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美国纽约罗切斯特医学中心的学者在近期的 Neurology 杂志 Pearls ＆ Oy-sters 栏目上报道了一个有意义的病例。现与读者分享如下。 病例资料： 17 岁女性，有偏头痛和 Noonan 综合征病史，在因肺炎住院期间出现头痛加剧求诊于神经专科医师。患者称有阵发性、令人无力的中线头痛 3 年，典型发作短于 1 分钟；现发作频度和疼痛程度均增加。头痛始于枕部基底部，之后向前扩散至眉弓。头痛发作常与咳嗽、大笑、颈部伸展等相关。这种头痛与偏头痛引起的疼痛不同，偏头痛引发的头痛持续时间较长，常伴随畏光和呕吐症状。此外患者还称最近出现进食时出现哽噎。 体格检查示直线连足行走困难，余无明显异常。脑 MRI 检查显示可见枕骨大孔下突出 20 mm 扁桃体疝伴枕骨大孔狭窄，符合 Chiari 畸形 1 型（CM-I）标准（见附图）。因此诊断为继发于 CM-I 的咳嗽性头痛。应用吲哚美辛起始剂量 25 mg Bid 治疗，1 月后随访见患者头痛发作频率明显减少。 
附图：脑 MRI 矢状面 T1 相，显示 20 mm 扁桃体疝、枕骨大孔狭窄和延髓脊髓交界处受压。 讨论： 直接与咳嗽相关的头痛可为原发性也可为继发性。根据 ICHD-2 诊断标准，原发性咳嗽性头痛是因咳嗽、用力或 Valsalva 动作引起的阵发性头痛，持续时间 1 秒到 30 分钟，且并非由于其他疾病引起。原发性咳嗽性头痛最常表现为突发、双侧、头后部的爆裂样头痛，无伴恶心、呕吐、畏光或畏声。继发性咳嗽性头痛有相似的临床表现，但是由于其他疾病或结构性病损导致。在成人出现的主要是原发性咳嗽性头痛。 关于咳嗽性头痛，有报道的继发性因素包括 CM-I、硬膜下血肿、急性蝶窦炎、以及其它后颅窝结构性损害（原发性颅内恶性肿瘤、恶性肿瘤转移瘤、蛛网膜囊肿、齿突游离小骨）。台湾一项持续 8 年的研究发现，仅有 1.2% 持续性头痛成年患者最终诊断为咳嗽性头痛，当中仅有 10.8% 发现有颅内病变（9 名）；其中 2 名为 CM-I。 一项西班牙研究得出类似的咳嗽性头痛患病率（1%），通过 MRI 检查发现 58.8% 咳嗽性头痛患者有颅内病变，其中 80% 为 CM-I。目前缺乏儿科患者和 CM-I 患者的咳嗽性头痛患病率资料。总之，现有流行病学研究显示咳嗽性头痛的患病率很低。 对原发性和继发性咳嗽性头痛加以鉴别是很重要的，因为对继发性病因进行干预比疼痛管理更加重要。在 CM-I 相关头痛的 ICHD-2 标准中，包含了在手术后 3 月内头痛应当改善的内容，这为术前明确诊断提出了挑战。 单纯根据临床症状难以鉴别原发性和继发性咳嗽性头痛。上述台湾研究中，两者之间无性别、头痛起病年龄、头痛部位、头痛特点或相关表现上的差异；上述西班牙研究中，继发性咳嗽性头痛在起病前头痛症状发生时间长于原发性者（5 年 vs. 11 月）。无论是原发性还是继发性咳嗽性头痛，患者常见临床表现包括突发、严重、头后部头痛，持续短于 1 分钟；最常见者在 50-60 岁间起病。 近期研究表明原发性和继发性咳嗽性头痛均与颅内压的阵发性升高相关。在继发性咳嗽性头痛病例中，颅内结构异常可能导致咳嗽或 Valsalva 动作时 CSF 流体力学发生变化，引起相关症状和体征。原发性咳嗽性头痛的潜在病理生理学机制尚未明确。 Lane 和 Davies 报道称改良 Valsalva 动作能成功鉴别原发性和继发性咳嗽性头痛。16 名咳嗽性头痛患者被要求向无液血压计的连接导管内吹气，达到 60 mmHg 压力；有 11 名患者诱发出头痛，其中有 10 名 MRI 可见明确颅内病变（8 名为 CM-I）。如果能对此方法作进一步验证，那么不失为一种廉价易行的鉴别方法。 CM-I 本身即是一种罕见疾病。在一项对 5428 名接受颅脑或颈椎 MRI 检查儿科患者的回顾性研究中，仅发现 51 名患者有枕骨大孔下突出＞5 mm 的扁桃体疝（符合 CM-I 诊断），即在研究对象中患病率大约为 9.7/1000。在这 51 名患儿中，有 37% 为无症状，有 55% 有头痛症状（头痛是最常见的症状）。继发性咳嗽性头痛和其它头痛类型的区别未见报道。 CM-I 通常是稳定型畸形。一项回顾性研究对 147 名 CM-I 患儿平均随访 4.6 年后发现，无论是扁桃体疝平均突出程度还是有症状患儿数量均与初始状态相同；但有 7 名患儿在随访期内出现耳瘘。如对本文所述病例有特别兴趣，可继续研究 Noonan 综合征，因为 CM-I 可能是 Noonan 综合征的一种罕见并发症。 无论是原发性还是继发性，对咳嗽性头痛的最优治疗方案尚无认知。多数原发性咳嗽性头痛患者可在无治疗情况下，4 年后自行缓解。尽管自然史短暂，可是若有严重单次发作，对症治疗也是有益的。有颅内病变的患者应当接受手术治疗解决症状。 一线药物治疗的代表用药是吲哚美辛（消炎痛），每日总剂量为 50-150 mg。虽然可能通过降低颅内压起效，但该药的治疗机制未知。上述的大规模病例研究均显示，原发性咳嗽性头痛患者应用吲哚美辛有效的比例（78-100%）远远高于继发性咳嗽性头痛患者（0-38%）。托吡酯。二甲麦角新碱、普萘洛尔、以及静注胃复安也可缓解咳嗽性头痛症状。 手术治疗 CM-I 常包含后颅窝减压和枕骨大孔扩张。一项对 177 名 Chiari 畸形成年患者的研究显示，张力相关性头痛是第二常出现的症状（54.2%）；进行手术减压治疗 3 月后，原有头痛症状患者中有 98.9% 出现症状改善，但在 1 年后仅有 62.5% 仍维持疗效。手术治疗的急性并发症发生率为 0.6%，远期并发症发生率为 10.1%；假性脑膜膨出是最常见的并发症。一项对 130 名 CM-I 患儿进行手术治疗的研究显示，83% 患儿术后有症状缓解。 对以上有限的证据进行评估后可发现，外科手术治疗是对 CM-I 相关头痛最有效的治疗手段；但是由于存在手术风险，应当慎重考虑。 综上所述，因吲哚美辛比手术治疗不良反应更轻微，笔者建议应当将该药继续作为一线治疗。此外，由于难以区分原发性和继发性咳嗽性头痛，且原发性头痛可自行缓解，因此也不建议首选手术治疗。
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