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结石并肠梗阻案 患者 旷某某，女性，40岁，衡阳人。2010年10月 因腰腹疼痛伴尿频尿急3天。 患者诉3天前开始无明显诱因出现腰腹疼痛，伴有尿频、尿急，恶心呕吐，大便干结。在我院门诊及南华附二医院门诊经过B超及尿常规检查诊断为“肾结石并感染”， 患者系我的“铁杆中医粉丝”，但发病时我在长沙，无奈之下先求助于西医治疗，在我院急诊科，点滴消炎，解痉，止痛等相关处理后症状未见任何缓解。于是乎电话求诊。。。 经过电话仔细问诊得知基本情况如下：无明显寒热，腹痛明显，口干口苦，尿频尿急，无明显尿痛。大便数日未解，恶心呕吐，舌苔黄白腻，脉不详。 根据方证辨证思维模式及以往临床经验，对于泌尿系统结石表现为腹痛时经常采用柴胡剂来处理，大柴胡汤频频获效。鉴于以上的考虑，我电话中直接开了两剂大柴胡汤，要求分次口服。 柴胡20 大黄10 （后下） 生姜6片 6个小时候电话询之：服药一剂，腹痛及呕吐未见改善，大便仍未解。。。 嘱咐原方尽剂，续观！ 第二天电话询问：两剂之后，症状未见改善，腹痛，呕吐，大便仍未解。。。 回到衡阳后，患者前来科里住院治疗。 完善相关检查： 血常规：白细胞：13.35.19*109/L，红细胞：3.9*1012/L,血小板：220*109/L，尿常规：白细胞+；肝肾功能、血脂、心肌酶、电解质、胰酶示正常。 腹部平片示：盆腔左侧致密影，考虑为左侧输尿管下段结石可能性大，建议IVP检查； 心电图示正常； 腹部B超示胆囊壁小隆起性病变，考虑胆囊息肉。 综合患者临床表现及病史，考虑泌尿系结石并感染，肠梗阻待排。 患者症状基本同前，但是脉沉无力，有形寒畏冷感（衣被较多）。 细思考：如果真的是少阳阳明合病之大柴胡汤证，服用上方应该会有效，至少会缓解部分症状，但患者症状未见任何改善。用药剂量及中药质量，煎煮方法及服药方法均如实按我医嘱执行。为何无效呢？ 正在我百思不得其解之时，患者云：今天开始有些咳嗽。。。 就是这一句话引起了我高度的注意：患者罹患过敏性哮喘三年久治不愈，在我处服用小青龙汤后迅速缓解，后改温化痰饮类方基本未发作。今年8月罹患痔疮出血，肛肠科直言“必须手术否则后果很严重”，服用两剂大剂量的炙甘草汤后出血止，肛门肿物脱出基本消失，至今未发，患者甚是惊叹。考虑患者以前的患病表现及治疗用药，得知患者体质是虚寒的。 综合分析，首诊辨证完全错误，没有顾及到患者体质，单凭方证辨证处理犯了虚虚实实之错误。赶快改温下的方法，亡羊补牢，逆流挽舟。。。 大黄附子细辛汤合真武汤。。。 淡附片15 大枣6粒 2剂，取头煎，温服，分次口服。一天服完。 配合中药保留灌肠（附片30 温针灸：足三里，太冲，关元，气海。。。 西医：抗生素抗感染，654-2解痉，能量支持。。。 经过上述处理后，患者开始服用中药呕吐一次，饮弥粥护胃气，继续服药未在呕吐，几个小时后开始出现矢气，腹胀顿减，随后解出几颗硬粪之后，大便全是溏稀。。。 腹痛，呕吐顿减，尿频尿急显减，口苦口苦小时，但咽痒，咳嗽。。。。 改真武汤合姜辛味。。。 淡附片15 生姜10片 服上方两剂，腹痛，呕吐皆除，精神明显转佳，大便通畅，尿频尿急消失。。。 前方加减数天后，复查尿常规，血常规：正常；复查泌尿系统B超：未见明显结石回声，输尿管无扩张。 结石排出，病愈。 从上案例，首诊基本就是按方证辨证思路来处理的。。。 腹痛，呕吐，口干口苦，大便干结，数日未解，舌苔黄白腻。。。基本符合大柴胡汤主症，然从药后反应来看，效果不佳。结合患者体质，及脉象发现乃阳虚为本，痰饮内阻，筋膜挛急为标。治疗温阳缓急并进，改投大黄附子细辛大黄汤和真武汤，配合温针灸，中药灌肠，收效甚佳。。。 患者为何会出现口干口苦呢？口干乃阳虚津液不布之故，口苦乃呕吐频频之后，胆汁上逆所致。因此，不能单纯看某个症状，或者某几个症候群就轻率的以处以某个“方证”，其实这是比较初浅的辨证，或者说仅仅是比“对症处理”稍深入一点的辨证，简单的问题或许方证对应是可以解决，但是临床遇到比较复杂的病症，或者特殊体质的情况下，简单的方证辨证只会使我们陷入另一个“对症处理”的泥潭而不能自拔。。。 相反，仲景的六经辨证模式综合了患者既往体质状况，当前的正邪关系，虚实缓急等多反面的因素，还能通过综合分析看到疾病的转归和预后，比单纯的方证辨证要高深的多，处理复杂的临床问题往往比较得心应手。。。 愚者千虑偶有一得，一己之见，请各位斧正。。。 此文章话题重要、文字书写的也非常妙，吾已收藏并引用需仔细琢磨！在此也谈谈个人一点不成熟的看法： 当代经方大师胡希恕老师明确提出了“方证是辨证的尖端”然而方证又是如何得之如何辨出来的呢？其辨方证的过程或者依附的理论体系又是什么呢？从《胡希恕伤寒论讲座》中来分析似乎指的就是全身症状的组合归类，比如口干口苦，尿频尿急，无明显尿痛。大便数日未解，恶心呕吐就是辨为少阳阳明，脉沉无力，有形寒畏冷感（衣被较多）就绝对不是少阳阳明了也就是说此患者至少是三经合病了故首诊无效并非辨方证的思路是错误的，可是我从《中国百年百名中医临床家－胡希恕》中的医案去分析总感觉很多医案就按辨六经方证的思路去看却很多是看不懂的，似乎辨方证的里面还参杂了其他的理论，再究其胡希恕老师的生平事迹以及其所掌握的学问来看，他的辨方证的功底并不是我们那么容易就能达到的。所以对其所提出来的“方证就是辨证的尖端”尚不敢做任何的评论。我们在来看看另外一位经方大师黄煌老师，他是非常的注重体质学说，其著作以及医案可以说是处处都可以看的到的，然而辨方证的思路却不是那么的明显。难道胡希恕老师就不注重体质黄煌老师就不注重辨方证吗？这些值得我们去好好研究。我记得在校期间曾在“学术报告厅”里听熊继伯老师说过“辨证就是辨病位和病性”因此至今我临床看病辨证还是采用抓病机只是自己的功底还不够。。。。。。这是个直接关乎临床疗效的话题也是个众说纷纭的话题值得我们继续深步的讨论！ 以下是我的体会：山石神韵 我也是在众多疑惑中找到胡希恕才觉得逐渐看懂点伤寒论经方的人，尹周安也是较早熟悉此观点的，并且常常收到意想不到的效果，可见胡希恕的思想和方法对现代人学习中医还是有很大帮助的。但是在实际应用中确实不好辨六经，读胡希恕医案有时确实也不好分清六经，再加上冯世伦先生现在刻意把伤寒方子按六经划分，引出不少争议。有点避重就轻了。胡希恕重点在辩方证，如何全面掌握他的辨法才是主要的，有些需要挖掘发扬，特别是阳证和虚证有时确实不好区分，胡老好像也讲的不是很清楚。尹周安的博客我看到了，而且一口气几乎看了一个通夜，为他善用经方（不光是伤寒论中的）而自豪和折服，从他这里知道他的方子里受熊继柏的温胆汤启发颇多。现在我觉得大家都很注重辩证，但是辩证各有千秋，根据所学，所悟，所经历，各有偏好而又很难全面。无论年龄，现在出现不少新人，悟性很高，这样中医有希望，但是如何普及提高却是个不小的问题。 |
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来自： johnney908 > 《读医札记》
