从阴阳毒论治急性白血病的探讨

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     摘要 在研究《金匮要略》等相关文献的基础上，结合临床实践，认为阴阳毒并非寒极热极之证，而是血分热毒之病。从阴阳毒所致病证看，与现代医学的急性白血病的病机和临床特点相类似，急性白血病发作期温热毒邪入血伤髓，热毒煎熬血液、攻注骨髓、内陷心包，出现面赤斑斑、咯血、便血、骨关节剧痛、神昏谵语等症，与阳毒的特点相吻合；急性白血病缓解期余毒深伏，血脉瘀滞，阴精亏虚，出现面色苍白、身体疼痛、出血等症，与阴毒的特点有类似之处。提出从阴阳毒论治，采用透热解毒、养阴活血是治疗急性白血病的主要法则，升麻鳖甲汤则是治疗该病的有效方药，并举典型病例加以佐证。

    关键词 阴阳毒 急性白血病 中医治法 升麻鳖甲汤 医案

    阴阳毒始见于张仲景的《金匮要略》，从阴阳毒所致病证看，其与现代医学的某些感染性疾病、免疫性疾病、恶性疾病等相关。由于后世医家对阴阳毒的病机和用药原则产生了颇多分歧，从而局限了升麻鳖甲汤的临床应用。我们在深入研究相关文献，并结合临床实践的基础上，认为阴阳毒为“血分热毒”之病，与急性白血病的病机和临床特点相类似，治疗阴阳毒的方药升麻鳖甲汤能有效指导急性白血病的治疗。本文试对此略陈管见，供同道参考。

    1 阴阳毒为“血分热毒”之病

    《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治》中记载的阴阳毒病极为精简，曰：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，吐脓血，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之。阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。”宋代之前，多数医家认为阳毒即热极，阴毒即寒极，用雄黄、蜀椒是不合理的。故治疗上多弃仲景升麻鳖甲汤而自立新方。如王叔和、朱肱均持此说，用自拟的升麻汤、阳毒升麻汤、大黄散、栀子仁汤等苦寒之品治阳毒；用甘草散、附子散、白术散、肉桂散等辛热之类治阴毒。元末医家王履潜心钻研仲景阴阳毒，对其病因病机提出了新的见解，曰：“考之仲景书，虽有阴毒之名，然其所叙之征，不过面青、身痛如被杖、咽喉痛而已，并不言阴寒极盛证，况其所治之方，亦不过升麻甘草当归鳖甲而已，并不用大温大热之药。是知仲景所谓阴毒者，非阴寒之病，乃是感天地恶毒异气，入于阴经，故曰阴毒耳。”这一精辟论述否定了宋元时期阴阳毒乃寒极热极之说，颇受后世医家的赞同。如尤在泾讲得更为明确：“毒者邪气蕴蓄不解之谓，阳毒非必极热，阴毒非必极寒，邪在阳者为阳毒，邪在阴者为阴毒。”提出了邪气郁久顽固便成毒的观点。

    对于毒邪的性质，赵以德在《金匮玉函经二注》中说：“古方书谓阳毒者，阳气独盛，阴气暴衰，内外皆阳，故成阳毒；阴毒者，……故成阴毒。二者或伤寒初得便有是症，或服药后变而成，阳毒治以寒凉，阴毒治以温热，药剂如冰炭之异，仲景以一方治之，何也?且非一皆热毒伤于阴阳二经乎?”鲜明地指出阴阳毒同为热毒致病。但由于受体质差异、正气强弱、受邪轻重、病程长短、治疗得当与否等诸多因素的影响，而在不同的病理阶段出现“阳毒”、“阴毒”的不同证候。

    究其病位，赵以德又云：“仲景于阴阳二毒之证，总用一方，盖可见矣。病形虽由阴阳发证，论邪则一属热毒与血病也。”明确提出其病位在血分。从临床上看，许多温热病在急性期表现为热毒炽盛、燔灼血脉，正气抗邪向外之“阳毒”症。邪毒蕴结，阳热亢盛，势必灼伤阴津而致阴津耗伤，甚至下焦真阴耗竭，即所谓“热邪不燥胃津，必耗肾液”(《温热论》)。因此，在温热病后期或缓解期常有正气无力抗邪致毒邪深伏、血脉瘀滞、阴精耗伤之“阴毒”表现。

    2 急性白血病的病机和临床特点与阴阳毒相类似

    急性白血病是一类造血干细胞恶性克隆性疾病。由于白血病细胞呈克隆性扩张、分化障碍和凋亡受阻，致使过度增殖的白血病细胞向血液释放，并可向全身各组织浸润。具有起病急骤，来势猛烈，变化多端，表现重笃的特点。中医学认为，温热毒邪入血伤髓是其基本原因

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    由于温热毒邪致病力极强，具有火热酷烈、炎上燔灼之性，故极易灼伤血络，出现面赤斑斑、咯血、吐血、便血、崩漏等出血症状。热毒煎熬血液，则血液稠浊，血脉瘀滞，出现皮肤瘀斑、舌质紫黯等血瘀表现。正如《医林改错》说：“瘟毒在内烧炼其血，血受烧炼，其血必凝。”热毒随血流行，攻注骨髓，则出现骨、关节剧痛难忍。此外，在本病极期，如果毒邪内陷心包，上攻脑髓，则出现神昏、谵语等神志病变。如不及时救治，可出现“五日可治，七日不可治”的不良预后。正所谓“无邪不有毒，热从毒化，变从毒起，瘀从毒结”。

    急性白血病的这些病机和临床表现正与《金匮要略》“阳毒”特点相吻合。

    在急性白血病经诱导化疗或移植获得完全缓解后，由于许多患者体内仍然残存一定数量的白血病细胞，即微小残留病灶(MRD)，这些白血病细胞若在体内逐渐增殖至一定水平就会出现临床复发。中医学认为，温热毒邪属阳邪，如果在急性白血病治疗过程中未能彻底祛除，势必灼伤阴液、精血，出现余毒深伏、血脉瘀滞、阴精亏虚的虚实夹杂局面，表现为面色苍白、身体疼痛、出血等症状。若正气不支，热毒壅盛，就会出现急性期的表现。这些特点提示我们，白血病在缓解期与《金匮要略》“阴毒”的特点有类似之处。

    因此，我们可以认为，急性白血病在不同的病变阶段分别具有“阳毒”和“阴毒”的病机和临床特点。

    3 升麻鳖甲汤是治疗急性白血病的的有效方药

    基于上述探讨，急性白血病的病机和临床特点与阴阳毒相类，热毒伤及血脉是其主要病机，余毒深伏、耗伤阴津是其复发的关键。故透热

    解毒、养阴活血为其治疗的主要法则 ......