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眼底出血是临床常见致盲眼病之一，类似于中医“视瞻昏渺”、“云雾移睛”、“暴盲”等病。因“外不见症，从内而蔽”，故属内障范畴。本病病程较长，危害诸多，严重影响患者视力，并能引起视网膜脱离等重症。由于眼底出血与内外各科的出血症不论症候与治疗都有所不同，出血即使停止，但瘀血为患，更易损目，故治疗眼底出血必须细审证候，明确把握出血的不同阶段及用药特点，方能取得较好疗效。因此目前西医采用的对症处理，其疗效往往不及中医辨证论治的结果。王明芳教授在治疗眼底出血症方面确有独特经验，今简要介绍如下。
1 出血期宜止血兼活血
出血期多指发病半月内，出血开始或为出血活动期，眼底镜下见视乳头色红，边界模糊，视网膜见点状、片状鲜红色出血。或出血以视乳头为中心，呈放射状分布，出血进入玻璃体可见红色凝血块。视网膜静脉阻塞者，可见动脉变细，静脉扩张及动静脉交叉压迫征。视网膜静脉周围炎者，可见血管白鞘。糖尿病视网膜病变者，可见新生血管、微血管瘤等。中医辨证应着重于气与火。气有气虚与气滞，火有实火与虚火。正如张景岳在《景岳全书.杂证谟》中所云：“动血之由，惟火与气耳。故察火者，但察其有火无火；察气者，但察其气虚气实。”无论为气为火，治疗均以止血为要。基础方为生蒲黄汤，临床上辨证加减。生蒲黄汤为我院已故著名眼科专家陈达夫教授的经验方，全方由生蒲黄、旱莲草各25g，郁金、丹参各15g，丹皮、荆芥炭、生地各12g，川芎6g组成，具有止血不留瘀的特点。若实火伤络者，多突然发病，出血量多，舌红苔黄，脉弦数，治宜清热凉血止血兼活血，生蒲黄汤加石决明、珍珠母、代赭石、菊花、夏枯草、白茅根、侧柏叶等，以加重平肝清热止血之力。若虚火灼络者，多血色鲜红，量较少，伴见五心烦热，失眠多梦，口干，舌红少苔，脉细数，生蒲黄汤加知母、黄柏、北沙参等，以滋阴降火。若气虚不摄者，除眼底出血外，全身伴见神疲倦怠，气短乏力，舌淡苔薄白，脉沉，生蒲黄汤加泡参、黄芪、山药、茯苓等，以益气摄血。若气滞不通，血瘀眼络，日久出血者，伴见情志抑郁，两胁胀满，生蒲黄汤加香附、郁金、枳壳等，以行气解郁。在整个出血期，用药尤其要注意2点，一是方中少量掺入活血药，这是根据眼底出血的特点而决定的。因为出血之前病因多为“郁”，出血之后瘀血停留为患，故宜止血不留瘀；二是注意不要寒凉伤胃，因为不论虚火实火之治，多有寒凉之品，故加山楂、炒麦芽、炒谷芽等以顾护胃气。
2 瘀血期宜活血化瘀 在瘀血期，眼底出血基本停止，见血色暗红，或黄白色颗粒，或玻璃体呈褐色，眼底窥不进，此期多为病后半月至2月之间。治疗主要从气滞血瘀、气虚血瘀两方面入手。眼底出血之病因多有郁滞，并且在出血之后，常因视物不清或视物不见而更致心情抑郁，故此时治疗宜活血化瘀，兼以行气，方用桃红四物汤、血府逐瘀汤加减。前者是基础性活血化瘀处方，属活血化瘀轻剂，力量比较平稳，活血不伤正，用时常加郁金、香附等以增强行气活血之力。后者为活血化瘀重剂，是治疗眼底出血的最为行之有效的常用方，其方特点为既能活血化瘀，又能行气解郁，活血不耗血，祛瘀而生新。气虚血瘀者，多见于体虚多病之人，治以益气活血，常用方为补阳还五汤加减：黄芪、泡参、山药各30g，茯苓、丹参、赤芍各15g，川芎、红花、郁金、陈皮各10g。
3 死血期宜痰瘀同治
死血期多在发病后2～3月内，病积日久，见眼底血色黯黑，部分出血吸收，机化开始形成。原为玻璃体出血者，可见大量黄白色颗粒，此为血红蛋白降解产物和细胞碎片，并见膜状物形成，发病累及黄斑部者常出现黄斑囊样水肿。机化形成是死血期向干血期转化的表现，黄斑囊样水肿的出现是血病及水的具体反映，即出血作为第二病因对视网膜的损害，结合久病多瘀、痰瘀互结的理论，治疗上应着重考虑瘀、痰、水三字，即破血祛瘀、痰瘀同治及水血同治。眼内出血瘀积，日久不化而成死血。治死血停留之疾，一般的活血化瘀药物已难担此任，而宜破血通络行瘀，首选通窍活血汤。其方以麝香活血开窍通络，常用50～120mg，冲服，另可加地龙、三棱、莪术等药，以增强活血通络的作用。血病日久，可引起痰水为患，痰浊水湿停积又能导致瘀血内生。正如《血证论》所说：“血积既久，亦能化痰”；“水病而不离乎血，血病不离乎水。”在眼底具体表现为硬性渗出、机化形成、黄斑囊样水肿。若为痰瘀互结者，以硬性渗出、机化物为主；若为血与水互结者，以黄斑囊样水肿及软性渗出为主。前者用二陈汤合桃红四物汤加减，后者用五苓散合血府逐瘀汤加减。若病属玻璃体积血，数月不愈，目无所见者，常加破血逐瘀汤药如三棱、莪术、五灵脂、水蛭、虻虫等。
4 干血期宜扶正散结
在干血期时，大部分出血已吸收或完全吸收，遗留少许死血块或仅为机化灶，或玻璃体内有大量膜状物。此期多在3个月以上，治当扶正散结，着重注意视网膜功能的恢复和机化物的清除。在出血全过程中，眼内组织经受了出血、瘀血、死血、干血等这些第二病因的损害，玻璃体浓缩、液化，视网膜、脉络膜功能受损，故在后期治疗上应特别重视扶正。扶正从补益气血、滋补肝肾两方面入手。出血后血液耗损，气血双亏者，宜气血双补，常用八珍汤加减。血伤及精，精血同亏者，表现有头晕耳鸣，腰膝酸软，舌红少苔，脉沉细等或无全身伴随症状，均为肝肾不足，治宜补肝肾，益精血，常用驻景丸加减方加减。驻景丸加减方寓滋补与活血于一方，治疗眼底出血症后期疗效较好。
软坚散结主要从化痰散结、祛瘀散结、消食散结三方面考虑。祛瘀散结用于死血仍有残存者，常用药如三棱、莪术、水蛭等；化痰散结用于瘀血消散、机化明显者，常用药如浙贝、海藻、昆布、半夏等；消食散结用于眼底机化形成伴胃纳欠佳者，常用药如炒山楂、鸡内金、炒麦芽等。3种软坚散结药在干血期常需合用，而软坚散结疗法又常与扶正明目方合用。常用方药为：茺蔚子、楮实子、菟丝子、枸杞子、昆布、海藻、鸡内金、炒山楂各15g，浙贝、郁金各10g，炮甲珠5g，丹参30g。
5 典型病例
曾某，女，52岁，干部。1996－03－22初诊。
自述5天前突然左眼视力下降，在本市某医科大学附属医院就诊，诊为“左眼视网膜中央静脉阻塞”，前来我院求治。
检查：右眼视力1.2，左眼0.2，左眼前节（－），晶状体、玻璃体透明，视乳头充血，连界清楚，整个视网膜见鲜红色出血灶，以视乳头为中心，呈放射状分布，视网膜血管大部分被出血遮盖，黄斑部出血较少，仅为圆点状出血，中心凹光反射不见，伴见舌红苔黄，脉弦数。眼底荧光血管造影提示造影后期通过未被出血遮盖的血管可见荧光充盈迟缓，造影后期弥漫性强荧光。诊断：左眼络阻塞（左眼视网膜中央静脉阻塞），证属实火伤络，治以清热平肝，凉血止血。方用生蒲黄汤加减。
药用：生蒲黄、旱莲草、石决明、蕺菜各25g，川牛膝、郁金、仙鹤草各15g，荆芥炭、生地、丹皮各12g。每日1剂，煎服。
1996－04－02二诊：视力如前，眼底出血色趋暗红，未见新鲜出血。因出血基本停止，故此时治疗应以活血化瘀为主，方用血府逐瘀汤加减。
药用：桃仁、当归、川芎、赤芍、枳壳、柴胡各10g，生蒲黄、郁金各15g，丹参30g。每日1剂，煎服。
1996－04－19三诊：左眼视力0.5，眼底出血少部分吸收，舌红苔薄而干，脉细，于二诊方去生蒲黄，加地龙15g，三棱、莪术、僵蚕、浙贝各10g，全蝎6g。每日1剂，煎服。连服20剂后检查：左眼视力0．8，眼底出血已大部分吸收，仅颞上方视网膜有数小块陈旧性出血灶，黄斑中心光反射可见，全身伴见纳差，舌红少苔，脉沉细。治用扶正明目，补益肝肾，兼以软坚散结。方用驻景丸加减方加减。
药用：楮实子、菟丝子、车前子、木瓜、炒山楂、鸡内金各15g，丹参30g，僵蚕、郁金、浙贝各10g，每日1剂。
上方服10剂后，患者纳差消失，右眼视力1.2，左眼视力1.0，左眼眼底出血全部吸收。随访半年，左眼视力一直为0.9～1.0。
作者简介：王明芳，女，1939年1月生；教授，主任医师，博士生导师；中医眼科学专业；研究方向：中医药防治出血性眼底病的临床研究。
作者单位：王明芳 梁凤鸣 雷晓琴(成都中医药大学 附属医院，四川 成都 610072)
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