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4.幽门螺旋杆菌到底跟什么样的疾病相关？ 本话题视频：  哪些情况下必须根治幽门螺旋杆菌第一，消化性溃疡，胃溃疡，球溃疡；第二，胃黏膜相关淋巴样组织淋巴瘤，这是一个发生在胃的淋巴瘤，这个病是跟幽门螺旋杆菌相关的；第三，胃里有多发的糜烂，有萎缩，有肠化；第三，已经发生了胃癌，手术后仍有幽门螺旋杆菌。 第二个话题，幽门螺旋杆菌到底跟什么样的疾病相关？最重要的就是胃炎和消化性溃疡，在十二肠球溃疡里面95%以上的人幽门螺旋杆菌是阳性的。 主持人：我说的这个人是我们家人，他也有球溃疡，我老是说真麻烦，好长时间不犯，怎么又来了？那像你说的，他肯定也有幽门螺旋杆菌的危险，特别麻烦，吃一点什么突然间就不舒服，我说怎么这么难伺候？大家都吃了，只有你又不行了。 王晶桐：我记得在我上学的时候，那会儿还是上世纪的八十年代，球溃疡的病人，因为幽门螺旋杆菌的根治还没有像现在一样这么普及和深入人心，这个溃疡病因为不知道有幽门螺旋杆菌感染，也不会去检测，如果他有幽门螺旋杆菌同时有溃疡病，如果只治好了溃疡，溃疡的复发率是在50%以上。我当学生那会儿，给人家治溃疡病，今年秋季如果溃疡病犯了，他明天还会来找我，但是目前我们通过幽门螺旋杆菌的根治，至少十二指球溃疡的病人和消化道处理的病人，经过我们这样的治疗，它的复发率由50%会降到5%以下。所以，现在疾病的这个群和疾病的发病在我们科这个疾病谱，确实悄然因为幽门螺旋杆菌的根治发生了改变。 主持人：就说明幽门螺旋杆菌的发现对于人类是很大的造福。 王晶桐：发现幽门螺旋杆菌的这两位专家是在2004年获得了诺贝尔奖的，它的出现颠覆了我们对消化性溃疡治疗的整个的根本概念，我们原先消化性溃疡的治疗经常说“无酸无溃疡”，抑酸就好了，比如当时常用的甲氰米胍、雷尼替丁，到今天我们抑酸药发展到有特别强烈的抑酸药——质子泵抑制剂，但是在溃疡病的治疗中仍然是要强调杀灭幽门螺旋杆菌，因为如果单纯地抑酸治疗的话，不能有效地预防溃疡地复发。 什么样的情况下，发现幽门螺旋杆菌需要根治？ 主持人：这就说明幽门螺旋杆菌不光和以后的胃癌有关系，和溃疡也有关系。那么，什么样的情况下，发现幽门螺旋杆菌需要根治？ 王晶桐：现在幽门螺旋杆菌中有几个病是必须要根治的，就是说，在这几个情况下发现幽门螺旋杆菌感染，一定要根治，否则会违反医疗原则。第一，消化性溃疡，胃溃疡，球溃疡，这是必须根治的；第二，胃黏膜相关淋巴样组织淋巴瘤，这是一个发生在胃的淋巴瘤，这个病是跟幽门螺旋杆菌相关的；第三，胃里有多发的糜烂，有萎缩，有肠化，这种情况下是一定要根治的；第三，你已经发生了胃癌，你做完手术之后仍然有幽门螺旋杆菌，这样的病人是需要根治的。除此以外，消化系统以外的一些疾病，有的也是需要根治的，比如难治性贫血，尤其是在儿童里面的难治性贫血，还有在血液科有一个特发性血小板减少性紫癜，现在认为可能也跟幽门螺旋杆菌感染相关。 除了上述这些疾病状态之外，在我们的日常生活当中，如果你因为心血管疾病或者脑血管疾病要长期服用阿司匹林，之前要筛查幽门螺旋杆菌进行根治。 主持人：天哪，我身边有多少人都在长期服用阿司匹林，可能他们不知道还有这么一个。 王晶桐：对，您的这个节目一定会惠及很多人。另外还有一种情况，如果你同时合并了胃食管反流病，你要长期吃强烈的抑酸药，也需要根治幽门螺旋杆菌。 主持人：基本上没有几个人是不需要治的。 王晶桐：也有不需要治的，比如说这个人已经八十岁了，他没有什么症状，你去检查它，我们就不需要根治。所以，我们现在对于幽门螺旋杆菌的检测也有一个原则，你如果打算不根治它，你就不要去查它，你既然查了它，你知道是阳性，一般情况下我们会建议病人去根治。包括在最新出版的指南，只要是病人有意愿根治，我们现在都不拦病人，这是符合医疗要求的，是可以根治的。 主持人：既然已经谈到幽门螺旋杆菌的检查、诊断和根治，请问，我们怎么知道自己有幽门螺旋杆菌感染？有的时候体检会查，平时有必须根治的病症之一，现在想去查，我需要从胃里走还是无创的一个试验(碳13尿素呼气试验)？ 王晶桐：幽门螺旋杆菌的感染检测有特别多的方式，病人知道比较多的就是无创的，特别简单的，叫碳13呼气试验，就是呼气，前前后后地呼两次气。这个碳13呼气试验对于检测幽门螺旋杆菌，简单、便捷、无创，而且相对准确率很高。 主持人：一般的三甲医院都可以做？ 王晶桐：在北京、上海这样大城市的三甲医院都会有。除了这个方式，还有一个方式是可以从粪便里检测抗原。除此以外，可以通过内镜下，胃镜下取到组织，可以去做病理，病理下可以做特殊的染色，H染色或者WS染色可以看。另外，还有一个最简单比较快的方式，做胃镜的时候就可以取到一个活组织做快速尿素酶试验，十几分钟就可以告诉你有没有幽门螺旋杆菌的感染。 除了这些检测方式以外，还有很多其他的方式，比如说如果你反复根治失败，我们需要做培养，把细菌养出来之后去做药敏试验。还有科研上的方式，比如说做幽门螺旋杆菌核酸的检测，做PCR。另外，我们可能会听到病人常常提到去血里去检测幽门螺旋杆菌的抗体，这个抗体不能作为根治的治疗标准，为什么呢？抗体阳性不代表胃里有活的细菌，比如说现在你和我感染了幽门螺旋杆菌，我们俩的抗体是阳性的，我根治了，我已经治好了，我这个抗体不会马上消失。所以，抗体只能提示既往或现在有感染，但是胃里是不是有活的细菌？还需要有其他的方式验证。 主持人：其实很简单，呼吸试验这种就可以检测到。 王晶桐：对。 主持人：临床上幽门螺旋杆菌的检测，感染率现在大概有多少？正常人群的大概比例。 王晶桐：我们这个城市中大约40%-50%。 主持人：一半人都有啊，那还是很重的，回去我就去测吧，我觉得我也很危险。 王晶桐：那倒不至于，因为很多人确实是真的没有症状，而且刚才我也说过了有几种疾病下确实是需要根治的，但是有的人可能是未必。确实是如果真的以后要吃阿司匹林，尤其是老年人，以后要吃阿司匹林的情况下需要检查幽门螺旋杆菌，幽门螺旋杆菌本身是一个溃疡的好发因素，阿司匹林也是溃疡的一个好发因素，二者加起来之后会有一个协同。那么，你在又有幽门螺旋杆菌感染、又吃阿司匹林的情况下，你发生溃疡的机率会比其他人群增高6倍以上。那么，你又吃着阿司匹林，又发生着消化性溃疡，阿司匹林本身是抗凝的，会发生消化道出血，而且这种出血的特点是一个无痛性，前面没有任何征兆，当他一发生的时候就黑便了或者呕血了。现在最新的关于长期服用阿司匹林的患者和幽门螺旋杆菌合并感染的情况下，指南上指导我们：如果有条件，在你长期服用阿司匹林之前应该去做幽门螺旋杆菌的筛查。 幽门螺旋杆菌的根治率在85%以上 主持人：如果筛查确实阳性，而且确实是需要杀菌治疗的话，医生会给他开好几种药，几联针那种。现在我们幽门螺旋杆菌的药物大概是什么？而且很多人一听，都是消炎药，中国人对消炎药、抗生素已经很畏惧和误会，给大家澄清一下。 王晶桐：所以说，该治疗的是一定要治疗，不需要治疗的不要乱治。幽门螺旋杆菌有国际的标准三联方案和四联方案，三联方案是什么呢？一个质子泵抑制剂（抑制胃酸非常强的药）+两种抗生素的联合，这是国际标准的三联方案。那么，抗生素有那几种可以选用呢？阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑和替硝唑等，还有喹诺酮类的药（包括我们经常用的利复星），还有我们不用很长时间的四环素，另外还有痢特灵（原先用来治拉肚子的），这么多种类的抗生素中可以选用两种。 主持人：这个是由谁来选？ 王晶桐：由医生来选择，这里面在搭配上面，两个抗生素的选择上医生还是要个体化来选择，要考虑到你既往的使用情况，考虑到你既往的根治情况，考虑到你的肝肾功能情况，医生要来给你选择，这是国际标准的三联方案。 还有一个是国际标准的四联方案，四联方案就是在国际标准的三联方案基础上加一个铋剂。 主持人：我们治胃的药中经常说到铋剂。 王晶桐：对，有一些用铋剂的话，大便会发黑的，临床上常见的铋剂有丽珠得乐等。 主持人：过去的胃速乐吃完也是发黑的。 王晶桐：对，它也是铋剂。所以，四联方案就是在三联方案的基础上加一个铋剂，成为四联方案。目前来讲，幽门螺旋杆菌从1983年发现之后到现在，一直在根治，根治就相当于细菌跟我们人类在做斗争，和药品之间斗争，它也有耐药的问题。所以，在大的城市，国际标准的三联方案最开始应用的时候根治率达到90%以上，现在在我们北京这样一个抗生素应用很普遍的城市中根治率降到70%多。所以像现在我们这样的大城市，一般启用的是国际标准四联方案。 主持人：加一个铋剂会提高疗效。 王晶桐：对，疗程的时间一般是7-14天，一般情况下抗生素使用比较频繁的城市是10-14天，7天有一些短，根治率会低一些。 主持人：14天一个周期坚持完了，有多少人就能够在这一个周期根治呢？ 王晶桐：如果你使用的是国际标准的四联方案，根治率是在85%以上的。所以，幽门螺旋杆菌的根治不是难事。 主持人：有一个难题，过两天它又来了，仍然是再连一遍四联方案吗？或者说第一个周期没有根治，还要马上进入第二个周期的治疗吗？ 王晶桐：我们在进行完幽门螺旋杆菌的根治之后，就要去评价是否达到根治的标准。什么叫根治的标准呢？就是服完药之后要停药四周以上，去做碳13呼气试验，检测你的幽门螺旋杆菌还存不存在。不能马上检测，因为这会儿细菌没有被根治掉，细菌量很少，你去做吹气试验可能会出现假阴性，但是你给它一定时间之后，细菌可能就会再次繁殖。 主持人：四周以后来看。 王晶桐：对，四周以后如果是阴性的话，可能就会视为根治。刚才你提到了两个话题，一个是复燃，一个是再感染，复燃是什么意思呢？虽然我检测，四周之后碳13呼气试验是阴性的，可是它可能真的没有根治干净，你给它一段时间之后，这个细菌就繁殖了，我们叫做复燃，虽然时间的延长，这个复燃的机率逐渐地增加。我最近看了一篇文献，说复燃的发生率大约是15%-20%左右。再感染的机率很低，如果你真的根治干净了，成人的再感染机率是很低的。 主持人：更多地出现还是因为复燃。 王晶桐：对，还是没有根治干净。如果假如说真的是没有根治干净的话，是不能马上再次治疗的，不能说这一个方案吃完了停药一个月，再做碳13呼气试验试验仍然是阳性，不能马上再次治疗。为什么呢？幽门螺旋杆菌在和药物接触的过程中本身会产生耐药，正常的情况下它是一个杆形的，后面带了几根鞭毛，在跟细菌做斗争的过程中，学会了耐药的时候，它会变成了球形，像一个小逗号一样，我们管这种情况叫做球形变，已经发生了球形变的幽门螺旋杆菌，如果你在这种状态下再去给病人服药，不但杀不死幽门螺旋杆菌，只能让幽门螺旋杆菌更加耐药，同时这个药给机体也只会带来副作用。所以，根治失败的患者，一般情况下会让病人跟上一次治疗方案至少间隔三个月，如果你有条件，真是没有什么症状，也不是消化性溃疡的患者，不是那么急，你可以坚持半年，再次去选择方案。 那么，再次选择方案的话，就要考虑是不是要做药敏试验，根据药敏结果去选择更敏感的药物。另外一方面，避开那些耐药率比较高的抗生素比如说像克拉霉素、甲硝唑类的药物，避开这些药物，去使用那些诱导耐药发生率比较低的药物，比如说像阿莫西林，阿莫西林诱导耐药率比较低，痢特灵目前耐药率也比较低。 主持人：但是这肯定是让医生拿主意。 王晶桐：对，这会儿就把问题交给医生。 主持人：吃两周的话，除非之前肝肾功能已经有明显的损伤，一般情况下很安全。 王晶桐：非常安全，副作用发生率很低，常见的副作用大部分都是我们能够耐受的。包括您吃了铋剂大便会发黑，吃了克拉霉素会口苦，有的人吃了甲硝唑可能会恶心，都是这样的副作用。当然，有的药物副作用发生率会高一些，比如四环素的肝脏损害、痢特灵的外周神经的损害。 主持人：一旦发现了，诊断了以后，而且有清除的必须性的话，而且是很容易达到的，没有什么难的。 王晶桐：对，是可以达到我们治疗目标的。 |
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