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马贵同教授是上海市龙华医院主任医师、博士研究生导师，上海市名中医。从事临床、教学、科研工作4O余载，医术精湛，治学严谨。擅长以中医药治疗胃肠道疾病，积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟师侍诊，受益颇多，现将其治疗胃癌术后经验介绍如下。 1 辨证论治。衷中参西 胃癌是原发于胃部的消化道常见恶性肿瘤。好发于中年以上男性，4O一6O岁为高发，男女之比为3 4：1。中国的胃癌发病率和死亡率都较高。目前选择手术的占多数，术后放、化疗者也很多，大大提高了患者的生存机会。但是，术后瘤体是去除了，滋生肿瘤的内环境却没有发生根本改变，这样，就存在复发的可能。同时，还存在一个改善生存质量和延长生存年限问题。马教授通过对消化道疾病的多年临床研究发现，大多数消化道肿瘤术后病人存在气阴两虚、痰湿内阻、血瘀热郁的病机．并据此采用益气养阴法、健脾化痰法、活血化瘀法、清热解毒法治疗，取得了较好疗效。但是，患者在手术及其后的放、化疗过程中的反应和后遗症也是明显的，如常见放射性炎症、骨髓抑制等。马教授认为，仅根据患者症状、体征、舌脉表现进行判断，仍难免失于偏颇。故提倡衷中参西，结合现代医学辅助检查，如B超、cT、血常规、Hp检查、胃镜及病理活检等，并将之作为辨证依据之一，进而确定病势进退、邪正虚实的关系，拟定相应的治疗原则。 2 调理脾胃，扶助正气 恶性肿瘤的发生、发展主要是由于正气虚损、阴阳失衡、脏腑功能失调，以致痰凝毒聚相互胶结，蕴郁成肿块，癌瘤的生长又会进一步耗损正气，手术本身再一次损伤正气。马教授认为，胃癌的发生发展是个因虚致实、因实更虚的恶性发病过程。因此，在癌肿尚未切除时，其治疗当着重于实证，即以攻击癌肿为主；若癌肿已切除。恶性发病过程也随之改变，所以治疗当着重于虚证，即以扶助正气为主。手术以后，痰毒瘀热已去除大半，若仍以峻猛之药攻之，虽日除恶务尽．恐害多益少。一则癌瘤生长，正气本衰；二则手术所伤，正损尤甚。绝大多数肿瘤病人在经过病邪的消耗和手术的创伤以后，处于精血不足的状态，而要改变这一状态，必须从补脾胃化源开始。《杏轩医案》指出： “精藏于肾，非精生于肾．譬诸钱粮，虽储库中，然非库中自出，须补脾胃化源。”是谓饮食增则津液旺，自能充血生精，故补脾胃，滋化源为治疗首要。马教授在治疗中重视调理脾胃，以扶助正气。通过扶助正气、培植本元以达到“养正除积”之目的。 现代药理研究证实．许多益气健脾、温阳补肾类药物均可增强细胞免疫功能，促进血液细胞量的增加。马教授在临证中常用黄芪、党参、白术、茯苓、木香等药，这类药不但能促进术后组织创伤的康复，还可提高机体免疫能力，重振正气，也能促进干扰素的产生。马教授特别强调要善用黄芪。黄芪性甘、温，归肺、脾经，用于肺脾气虚、中气下陷之证，有补中益气、升阳、固表止汗、托毒生肌、利水消肿之功。《本草纲目》称之为“补药之长”。历代医家将之列为补脾胃的第一要药。但用量过大则有满中之弊。故马教授提出在运用过程中应当伍入木香、砂仁等香燥醒脾之品以除其满中之弊，使补而不滞。同时，注重其炮制方法，指出若兼表虚自汗者生用；脾虚便溏者蜜炙，使药证得宜。 再者，脾喜刚燥，胃喜柔润。术后病人也以气阴两虚者居多，故而马教授在补气健脾的同时兼养脾胃之阴。运用麦冬、北沙参、玉竹、石斛、太子参等品，温润合用，并行不悖。但强调养阴以清润为主，不要过分滋腻，不主张频用熟地黄、阿胶等品，以免碍胃，影响正常饮食。马教授还常常运用山楂、神曲、谷芽、麦芽、鸡内金等健脾胃、助运化，增进食欲以滋化源。
3 针对局部，不忘驱邪 癌肿是全身性疾病的局部表现，通常是全身属虚、局部属实的本虚标实之病证。所以在治疗过程中，不但要重视整个机体的抗病能力，而且也不能忽视局部病灶的消除。病灶的消除或控制可以改善全身状况，而全身状况的好转及抗病能力的增强又可抑制肿瘤细胞的增殖、浸润与转移。故而马教授指出中医学的整体观对胃癌术后的治疗同样具有重要的指导意义。即使肿瘤已经切除，局部通常仍然有残胃炎、吻合口炎等发生。从胃镜下表现来看，残胃组织及吻合口黏膜充血、水肿，甚则瘀斑、糜烂，按中医辨证是热毒蕴结、瘀血凝滞的表现，是局部存在着瘀血、痰结、热毒等种种病邪。因此，治疗时就不能仅强调“补中” ，而必须针对局部，不忘驱邪。在治法上祛邪多用活血化瘀、行气解郁、清热解毒、除湿化痰等。 现代研究证实，癌症病人的血液中往往存在着癌细胞或微小癌栓，在随血液流动时，不易附壁着床生长。当血液黏稠度增高，血流缓慢，微循环功能障碍时，瘀血停滞，这样癌细胞就易着床生长。清代王清任在《医林改错》中就提出，腹腔内的肿瘤与血瘀有关，为现代肿瘤治疗中提倡用活血化瘀法提供了理论依据。马教授基于以上认识，临床上对于有瘀者酌加丹参、莪术、赤芍、红花、桃仁等。但强调攻邪祛毒不可过于猛烈，过则正气耗伤。服用活血化瘀药物而有出血倾向者，可与茜草、三七等同用，以达到活血止血的目的。同时配合化疗药物治疗，具有抗凝抑瘤、改善微循环以及抗转移的作用。 消化道疾病患者，脾胃功能较差，脾失健运，痰浊内生，痰浊与瘀血为伍，朱丹溪谓“痰夹瘀血，遂成巢囊” ， 在癌症的形成与发展过程中更是起到了推波助澜的作用。马教授临床上对有痰结者常用半夏、胆南星、茯苓、猪苓等化痰导浊之药，不仅能清除病理垃圾，深捣癌瘤巢穴，有的还可直接杀伤和抑制癌细胞，提高人体免疫功能。 许多胃癌术后患者由于器官结构的改变多出现嘈杂、吞酸、灼热、烧心等症状，结合胃镜下红、肿、瘀的表现，一般认为这些表现均属热象，治当清热解毒。常选用白花蛇舌草、半枝莲、蒲公英、夏枯草等。药理研究证明，上述清热解毒药能促使细胞分化，抑制癌细胞的增殖，临床广为使用。而马教授主张用药不可过分寒凉，以免伤胃，治疗不易收效。强调临证仍应以辨证论治为法，即便是烧心，也有部分是寒性的，若有虚寒之苔脉表现，则用温热药为主治疗，但投参、芪、姜、桂无妨，不可囿于“清”之一法。 总之，马教授在治疗胃癌术后患者的过程中提倡整体观及辨证论治。总原则是扶正驱邪，并根据辨证考量正虚邪实之孰轻孰重而有所侧重，强调顾护正气为主。就患者个体辨证，多为全身属虚，局部属实。就病程进展辨证，多为术前属实，术后属虚。如术后、化疗后往往正虚为甚、湿(或湿热)甚，此时应当扶正为重以恢复胃气，祛湿化痰(或清化)，绝不应只用药治疗癌瘤。待胃气来复，湿浊去除后，再予扶正祛癌瘤同时并进。另外，辨证用药时既要符合辨证要求，又尽可能根据药理研究，选用具有抗癌作用的药物，如猪苓、莪术、白花蛇舌草、半枝莲、藤梨根、八月札、薏苡仁等。 4 病案举例 冯某，女。76岁，2006年5月29 El初诊。患者半年前行胃窦部管状腺癌手术，术后未行放、化疗，自诉白细胞偏低。既往有高血压病、糖尿病、脑梗死史。头晕、汗出、乏力明显，纳欠佳，不胀，大便每天2次、尚成形、偶溏，舌质紫暗有瘀斑、苔薄白，脉弦细。查血WBC 3．0×10’／L。证属脾胃虚弱，痰阻血瘀。治拟健脾益气，化痰活血。处方：黄芪、莪术、枳壳各15 g，党参、白术、猪苓、防风、碧桃干、焦山楂、炙鸡内金各12 g，半夏、陈皮、红花、木香各10g，丹参、八月札、藤梨根、山药各30 g，砂仁(后下)6 g。7剂，每天1剂，水煎，分2次服。二诊：纳稍增，头晕减，仍汗出，胃不胀，大便可，舌质紫、苔薄白，脉弦细。守方黄芪加大剂量为30g，另加薏苡仁15g。再服14剂。三诊：症情大减，间有不适．纳可，大便正常，舌边暗紫、苔薄，脉弦细。查血WBC 3．5 X 109／L。前方去碧桃干、防风、红花，加茜草30g，菝葜15g。续服14剂，以继前功。药后病情稳定，进一步随访中。 按：胃癌多正虚邪实，术后当以正虚为主。本例患者所诉主症皆为脾胃气虚之表现，查其舌脉，则有瘀血内结。瘀久而热毒渐生，阻碍气机的流通。故方中以黄芪、党参、白术、茯苓、山药健脾益气；八月札、藤梨根、丹参、红花、莪术清热活血；枳壳、砂仁、木香、陈皮理气畅中；鸡内金、山楂消积导滞。扶正佐以攻邪，相辅相成．做到补而不滞、滋而不腻、清而不寒、行而不散，取得显著疗效。 |
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