帅焘；名医经验:气机升降出入

 

　帅焘主任为云南省中医中药研究所主任医师、云南省名中医、云南省首批省级中医药师带徒工作指导老师之一；早年从师于云南省名老中医胡少五，尽得真传。帅老从事临床中医、中西医结合医疗、科研工作40余年。医学经验丰富。今将帅老临床应用中医气机升降出入理论的经验介绍如下，以飨读者。 　　气机升降出入是中医认识人体生命活动的理论之一，也是人体脏腑功能和生命活动的基本形式之一，是人体进行新陈代谢、维持生命活动的根本。《素问·六微旨大论》：“非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”“升降出人，无器不有。”气机的不断运动维持着人体正常生命活动。若人体感受六淫之邪气，或内伤七情，皆会引起气机升降失调，进而使脏腑功能紊乱而病变丛生。清·周学海《读医随笔》有：“内伤之病，多于升降，以升降主里也；外感之病，多于出入，以出入主外也……升降之病极，则亦累及出入矣；出入之病极，也累及升降矣。”《素问·阴阳应象大论》：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生瞋胀。”均指明了气机升降出入失常是产生疾病的主要原因。帅老认为：从气机升降失常的角度认识和调理疾病，临证中将大大提高疗效。 　　 　　1　脏腑气机运动的特点 　　 　　帅老认为人体脏腑气机的正常运行是维持人体外环境及体内各脏腑之间阴阳平衡的重要因素，脏腑气机之升降可归纳为：肝、脾、肾主升；心、肺、胃、胆、大小肠、三焦、膀胱主降。肝气升则疏达气机，调节血量；肺气降则“通调水道，下输膀胱”；脾气升由“脾气散精，上归于肺”；心火下降则下济肾水，肾水上升则上济心火。出属肺；纳归肾。升降出入协调，维持相对的动态平衡，人体安康。 　　 　　2　脏腑气机的临床运用 　　 　　各种致病因素引起的脏腑气机紊乱，其病理表现虽复杂，但气机升降失调归纳起来可分为升降不及、升降太过及升降反作三种类型。老师认为：根据这些变化类型拟定正确治则，熟悉药物性味，选方加减，祛除病邪，可达到事半功倍之效。 　　 　　2．1　肺脏气机的调整　肺为娇脏，外合皮毛，喜清肃而恶寒热，最易受邪气侵袭，故有“形寒饮冷则伤肺”“温邪上受，首先犯肺”之说。肺主气，病邪闭阻肺络，肺气闭而不宣，则肃降失职，而出现咳嗽、喘逆等症状。《内经》病机有“诸气豮郁，皆属于肺”的记载。六淫邪气侵袭皮毛，闭束腠理，影响肺气宣发和肃降，病机为宣散失常(升不及)，此时重在宣发。帅老常选甩有宣降作用的对药加入方中来调整，如麻黄(或苏叶)与杏仁、桔梗与枳实(或厚朴)、荆芥(或薄荷)与苏子、僵蚕与射干等，皆为一宣一降搭配，以解表宣散为主，用量上宣散药剂量大于肃降药，麻黄剂量大于杏仁，荆芥剂量大于苏子……。外邪兼痰湿内盛常壅塞肺气，影响气机出入，除考虑宣降外，还应调整好散与收这对矛盾。常选细辛、五味子相配，邪盛(表寒或寒痰重)正未虚时细辛量应大于五味子；邪不盛而正未衰时，细辛、五味子可等量；邪气减而正已衰者五味子量可大于细辛。伴喘逆者加入沉香(5～10g)以纳气归肾(此药还有交通心肾，升脾阳，降肺胃等作用，为调气佳品)。这种双相调节，升强于降的配合，可增强升散作用，较之单一宣散更胜一筹。 　　内伤咳嗽以痰湿或痰热壅肺最为多见，重在祛痰降肺气。湿重者以二陈汤化湿，加杏仁、苏梗、厚朴、苍术、前胡、白前、款冬花、远志；湿轻热重者，加黄芩、桑白皮、葶苈子、天竺黄、瓜蒌，重在降，但方中应少佐桔梗调之，多能见效。 　　咳嗽日久，肺肾气阴多虚，失于摄纳(升降出入不及)，常见咳嗽兼喘，治疗之要在补、收、降三法，忌发散再伤其正，否则气逆难平。气虚者以人参、黄芪、山药、苏子(或杏仁)、川贝母、五味子(或乌梅)、罂粟壳、枳实、沉香、款冬花、甘草；阴虚以阿胶、麦冬、沙参、川贝母、五味子(或乌梅)、罂粟壳、枳实、沉香、百部、甘草为治。无沉香时常以磁石代之，但平喘效果较逊。 　　对年迈之人大便秘结不下者，常因气血不足，大肠失于滋润，再加肺胃之气不降(降不及)，投人参、黄芪、甘草益气，当归、白芍补血润肠，枳实或厚朴、沉香、大黄(3～5g)降气为主，桔梗(小量)开提肺气，取吴鞠通“欲降先升”之意，即可见效，勿需使用大量润肠药。 　　妇女产后小便不利甚至癃闭、肾炎肾病型中的高度浮肿常利而不效，也常兼有肺气不降，可于五苓散中加黄柏、知母(含通关丸之意及寒温并用之法)、沉香、桔梗。即在一般利尿药中佐入少量桔梗，上窍通则下窍泄，不增利药而尿自多。妇女产育过多、气血耗伤所致子宫脱垂者，老师认为主要是由于气虚气陷、无力升举脏腑，常选补中益气汤加减治疗，在大队补气升举药中佐入一味枳实(壳)，屡获佳效，有“病在下而取之于上”之意。 　　 　　2．2　脾胃气机的应用　脾胃居中焦，乃人体气体升降之枢纽，后天之本。脾气升，方能运化水谷精微以灌溉四旁；胃气降才能受纳、腐熟水谷，传送糟粕于体外。脾气上行则肝气随之上升，胃气下行则胆火、大小肠之气亦随之下降。脾升胃降正常、出入有序，才能维持升清降浊、营养全身与排泄糟粕的功能。帅老临床中对五脏或六腑多个脏腑同时受病及难治之证，也多取治于中，气机顺则诸症自除，所以导师认为调气机是治中焦的关键，脾之清阳不升甚至中气下陷可致眩晕、眼花、耳鸣、耳聋、四肢困倦无力、食少、腹泻、浮肿、内脏下垂、崩漏、带下……等病证，其中又可分虚实两端，实证主要缘于湿邪(含湿热)困脾，壅遏气机致脾气(阳)不升。遵东垣之旨治当祛(化利)湿邪，辅以调理肝脾及升阳之品，以藿香、厚朴、半夏、陈皮、茯苓作基础，加柴胡、黄芩(含小柴胡汤取少阳为枢之意，透邪外出，令肝不克土，脾之功能方能快速恢复)、白蔻仁(配藿香芳香化湿宣上焦气机)、砂仁、桂枝(调中下二焦气机)、葛根(升脾阳)；兼表湿加防风、羌活、独活(即可使湿从汗而解又有升阳作用)；损及脾肾阳气用干姜、沉香；湿热者去桂枝加滑石。全方肝脾(胃)并调，升清降浊，益火生土，三焦气机调畅，湿气自化。此时不可妄投人参，以免气机壅滞，变症蜂起。虚证因脾气或脾阳不足，运化无力不能升举甚至中气下陷，摄纳无力，本东垣之法治予益气健脾，辅以升举。方用四君子汤加黄芪、柴胡、葛根(既能升阳举陷又可解肌发表，使补而无滞邪之弊)，杭芍及青皮(含逍遥疏肝柔肝之意)，损及脾肾者加沉香。其临床加减为：因脾虚致眩加荷顶、蔓荆子；湿蒙清窍致耳聋耳鸣，上方加远志、石菖蒲、夏枯草；湿困四肢疲乏无力，加羌活、独活、防风，使经络之湿去而力出；脾虚肌肉无力者重用白术、山药、扁豆。因湿致泻可加猪苓、泽泻、车前子分利小便；因脾虚致泻重用白术、山药、芡实之类；腹胀痛发于湿困者加人大腹皮、木香、枳实之 ||| 　

　帅焘主任为云南省中医中药研究所主任医师、云南省名中医、云南省首批省级中医药师带徒工作指导老师之一；早年从师于云南省名老中医胡少五，尽得真传。帅老从事临床中医、中西医结合医疗、科研工作40余年。医学经验丰富。今将帅老临床应用中医气机升降出入理论的经验介绍如下，以飨读者。 　　气机升降出入是中医认识人体生命活动的理论之一，也是人体脏腑功能和生命活动的基本形式之一，是人体进行新陈代谢、维持生命活动的根本。《素问·六微旨大论》：“非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”“升降出人，无器不有。”气机的不断运动维持着人体正常生命活动。若人体感受六淫之邪气，或内伤七情，皆会引起气机升降失调，进而使脏腑功能紊乱而病变丛生。清·周学海《读医随笔》有：“内伤之病，多于升降，以升降主里也；外感之病，多于出入，以出入主外也……升降之病极，则亦累及出入矣；出入之病极，也累及升降矣。”《素问·阴阳应象大论》：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生瞋胀。”均指明了气机升降出入失常是产生疾病的主要原因。帅老认为：从气机升降失常的角度认识和调理疾病，临证中将大大提高疗效。 　　 　　1　脏腑气机运动的特点 　　 　　帅老认为人体脏腑气机的正常运行是维持人体外环境及体内各脏腑之间阴阳平衡的重要因素，脏腑气机之升降可归纳为：肝、脾、肾主升；心、肺、胃、胆、大小肠、三焦、膀胱主降。肝气升则疏达气机，调节血量；肺气降则“通调水道，下输膀胱”；脾气升由“脾气散精，上归于肺”；心火下降则下济肾水，肾水上升则上济心火。出属肺；纳归肾。升降出入协调，维持相对的动态平衡，人体安康。 　　 　　2　脏腑气机的临床运用 　　 　　各种致病因素引起的脏腑气机紊乱，其病理表现虽复杂，但气机升降失调归纳起来可分为升降不及、升降太过及升降反作三种类型。老师认为：根据这些变化类型拟定正确治则，熟悉药物性味，选方加减，祛除病邪，可达到事半功倍之效。 　　 　　2．1　肺脏气机的调整　肺为娇脏，外合皮毛，喜清肃而恶寒热，最易受邪气侵袭，故有“形寒饮冷则伤肺”“温邪上受，首先犯肺”之说。肺主气，病邪闭阻肺络，肺气闭而不宣，则肃降失职，而出现咳嗽、喘逆等症状。《内经》病机有“诸气豮郁，皆属于肺”的记载。六淫邪气侵袭皮毛，闭束腠理，影响肺气宣发和肃降，病机为宣散失常(升不及)，此时重在宣发。帅老常选甩有宣降作用的对药加入方中来调整，如麻黄(或苏叶)与杏仁、桔梗与枳实(或厚朴)、荆芥(或薄荷)与苏子、僵蚕与射干等，皆为一宣一降搭配，以解表宣散为主，用量上宣散药剂量大于肃降药，麻黄剂量大于杏仁，荆芥剂量大于苏子……。外邪兼痰湿内盛常壅塞肺气，影响气机出入，除考虑宣降外，还应调整好散与收这对矛盾。常选细辛、五味子相配，邪盛(表寒或寒痰重)正未虚时细辛量应大于五味子；邪不盛而正未衰时，细辛、五味子可等量；邪气减而正已衰者五味子量可大于细辛。伴喘逆者加入沉香(5～10g)以纳气归肾(此药还有交通心肾，升脾阳，降肺胃等作用，为调气佳品)。这种双相调节，升强于降的配合，可增强升散作用，较之单一宣散更胜一筹。 　　内伤咳嗽以痰湿或痰热壅肺最为多见，重在祛痰降肺气。湿重者以二陈汤化湿，加杏仁、苏梗、厚朴、苍术、前胡、白前、款冬花、远志；湿轻热重者，加黄芩、桑白皮、葶苈子、天竺黄、瓜蒌，重在降，但方中应少佐桔梗调之，多能见效。 　　咳嗽日久，肺肾气阴多虚，失于摄纳(升降出入不及)，常见咳嗽兼喘，治疗之要在补、收、降三法，忌发散再伤其正，否则气逆难平。气虚者以人参、黄芪、山药、苏子(或杏仁)、川贝母、五味子(或乌梅)、罂粟壳、枳实、沉香、款冬花、甘草；阴虚以阿胶、麦冬、沙参、川贝母、五味子(或乌梅)、罂粟壳、枳实、沉香、百部、甘草为治。无沉香时常以磁石代之，但平喘效果较逊。 　　对年迈之人大便秘结不下者，常因气血不足，大肠失于滋润，再加肺胃之气不降(降不及)，投人参、黄芪、甘草益气，当归、白芍补血润肠，枳实或厚朴、沉香、大黄(3～5g)降气为主，桔梗(小量)开提肺气，取吴鞠通“欲降先升”之意，即可见效，勿需使用大量润肠药。 　　妇女产后小便不利甚至癃闭、肾炎肾病型中的高度浮肿常利而不效，也常兼有肺气不降，可于五苓散中加黄柏、知母(含通关丸之意及寒温并用之法)、沉香、桔梗。即在一般利尿药中佐入少量桔梗，上窍通则下窍泄，不增利药而尿自多。妇女产育过多、气血耗伤所致子宫脱垂者，老师认为主要是由于气虚气陷、无力升举脏腑，常选补中益气汤加减治疗，在大队补气升举药中佐入一味枳实(壳)，屡获佳效，有“病在下而取之于上”之意。 　　 　　2．2　脾胃气机的应用　脾胃居中焦，乃人体气体升降之枢纽，后天之本。脾气升，方能运化水谷精微以灌溉四旁；胃气降才能受纳、腐熟水谷，传送糟粕于体外。脾气上行则肝气随之上升，胃气下行则胆火、大小肠之气亦随之下降。脾升胃降正常、出入有序，才能维持升清降浊、营养全身与排泄糟粕的功能。帅老临床中对五脏或六腑多个脏腑同时受病及难治之证，也多取治于中，气机顺则诸症自除，所以导师认为调气机是治中焦的关键，脾之清阳不升甚至中气下陷可致眩晕、眼花、耳鸣、耳聋、四肢困倦无力、食少、腹泻、浮肿、内脏下垂、崩漏、带下……等病证，其中又可分虚实两端，实证主要缘于湿邪(含湿热)困脾，壅遏气机致脾气(阳)不升。遵东垣之旨治当祛(化利)湿邪，辅以调理肝脾及升阳之品，以藿香、厚朴、半夏、陈皮、茯苓作基础，加柴胡、黄芩(含小柴胡汤取少阳为枢之意，透邪外出，令肝不克土，脾之功能方能快速恢复)、白蔻仁(配藿香芳香化湿宣上焦气机)、砂仁、桂枝(调中下二焦气机)、葛根(升脾阳)；兼表湿加防风、羌活、独活(即可使湿从汗而解又有升阳作用)；损及脾肾阳气用干姜、沉香；湿热者去桂枝加滑石。全方肝脾(胃)并调，升清降浊，益火生土，三焦气机调畅，湿气自化。此时不可妄投人参，以免气机壅滞，变症蜂起。虚证因脾气或脾阳不足，运化无力不能升举甚至中气下陷，摄纳无力，本东垣之法治予益气健脾，辅以升举。方用四君子汤加黄芪、柴胡、葛根(既能升阳举陷又可解肌发表，使补而无滞邪之弊)，杭芍及青皮(含逍遥疏肝柔肝之意)，损及脾肾者加沉香。其临床加减为：因脾虚致眩加荷顶、蔓荆子；湿蒙清窍致耳聋耳鸣，上方加远志、石菖蒲、夏枯草；湿困四肢疲乏无力，加羌活、独活、防风，使经络之湿去而力出；脾虚肌肉无力者重用白术、山药、扁豆。因湿致泻可加猪苓、泽泻、车前子分利小便；因脾虚致泻重用白术、山药、芡实之类；腹胀痛发于湿困者加人大腹皮、木香、枳实之 |||类升降并调；脾虚致胀，重用白术少佐枳实调之。脾虚摄纳无力致崩漏不止，上方去青皮加二至丸、续断(30g固冲脉)、生三七(3～5g分3次冲服祛瘀止血)，并重用人参、黄芪摄血；脾虚下陷，子宫、肛门脱垂，上方去青皮、白芍加枳实(10～15g调节，增强肌肉韧带的张力)，重用人参、黄芪以补益提携中气；湿困脾胃，胃气不降致呕吐者，上除湿方去葛根、桂枝加竹茹、代赭石多能见效；顽固呕吐者改投半夏泻心或生姜泻心汤寒温升降并用。 　　若因过食辛辣，或烦劳郁怒及热病伤及阴津，胃阴不足，气化失调致食少，脘腹疼痛者，治当遵叶天士养胃阴悦胃法，治予润降，以沙参麦冬饮加竹茹、枳实(降胃气)、荷顶、淡豆豉(悦胃升清)，调气之药选择避开辛香升燥之品，以免再窃其阴。 　　 　　3　心肾阴阳水火升降的应用 　　 　　帅老认为：正常心之阳下降交于肾水，肾之阴又须上升以济心之阳，谓之“水火既济，心肾交通”。阴阳失调，阴虚则阳亢而上浮；阳虚则阴寒湿邪弥漫；阴阳两虚，虚火上浮，都会影响心肾相交导致气化失常，而出现失眠、耳聋耳鸣、咽痛、消渴、尿频或尿不畅、牙痛或牙齿松动、口腔溃疡、绝经期诸症、头痛、眩晕等。 　　阴虚致心肾不交者，以左归饮为基础方加减：失眠者合交泰丸，清上温下，妙在阴中有阳(肉桂温肾水，黄连清心火，黄连用量大于肉桂)；耳鸣、耳聋加细辛、磁石、石菖蒲、炙远志，滋养之中配以通散(细辛温经，磁石潜降，石菖蒲通窍，远志交通心肾)，令阴可上濡；咽痛加桔梗、细辛(以细辛温肾经，桔梗利咽喉，载药上浮)；消渴加人参、黄芪、黄连、官桂(官桂温肾水令其上承，黄连清上热而保津，人参、黄芪益气健中令生化不息，津液上承予濡润关窍；尿频尿不畅者加知母、黄柏、官桂(知柏清相火令阴不伤，官桂温肾水调膀胱气化)；牙痛、牙齿松动加知母、黄柏、砂仁、官桂(知柏清相火而坚阴，砂仁、官桂引虚火归源)；口腔溃疡加黄连、细辛(黄连清心火，细辛温少阴，使水能升)；经绝期诸症加二至丸、五味子(甘酸化阴)、龙骨、牡蛎(收敛外浮之阳)，官桂(温肾水令其上升)；头痛加吴萸、细辛、藁本(温经祛邪)。眩晕加仙茅、淫羊藿、肉桂(阴中有阳，升降复常)。若阴阳俱虚，虚火上越，致心肾不交，于上述加减中再加小量附子、肉桂(引火归原)。 　　帅老认为：脏腑疾病的形成和演变，均与气机升降出入运动的障碍或失调相关，故气机运动失常是脏腑病变的病理表现，也是脏腑疾病辨证的重要依据，药物的升降浮沉既是中药理论的重要组成部分，同样是指导医生临床处方用药的基本法则之一，运用药物升降浮沉之性，调治病理升降失常之偏，或升提、或沉降、或发散、或收敛、或升降并用、或浮沉共施，达到临床治愈的最终目的。 帅焘主任应用气机升降出入的临床经验       龙　渊            

朱进士细论小柴胡
 宋代伤寒大家朱肱在南阳行医时，太守盛次仲患病召他诊治，寻按脉证以后，他说这是“小柴胡汤证”，进服三剂可愈。因小柴胡汤在宋代已经是士人悉知的名方，他没有写具处方。但当天深夜，病家来人说，服药后病未见轻，倒增加了腹满的症状。他再次前往视诊，察验前次所服用的药，取来一看乃是“小柴胡散”。他当即指出：汤剂和散剂效用是不同的，汤剂能通过经络快速取效，现在用散，则药滞于膈上，故有胃满之症状。他便亲自操作煎药，二剂之后病人痊愈。
这则故事出典于宋代方勺所著《泊宅编》，又见于明代李梴编纂的《医学入门》。略有不同的是：《泊宅编》说“至晚乃觉满”，《医学入门》则说：“连进三服胸满”，但主要问题的关键是小柴胡散与小柴胡汤的不同。病家当时自作主张，改煎剂为散，但朱肱当时没交待清楚，也有责任。
还应该做交待的是，煎剂除取其“速效”之外，还有通过煎煮而去柴胡之刚燥的用意。后世陈修园深得其要，在所著《长沙方歌括》中强调小柴胡之用：“柴胡八两少阳凭，枣十二枚夏半斤，三两黄芩参姜草，去渣再煎有奇能。”一定要“去渣再煎”。
小柴胡汤是和解少阳、益气扶正的名方。用于伤寒邪在少阳，汗吐下三法俱不能用之时，故又称“三禁汤”。此方临证应用很广，可用于治疗各种情况下的寒热往来及原因不明的周期性发热，还可以通过加减收推陈致新之效以治疗胃肠结气、饮食积聚及由寒热邪气所致的胁痛、心下痞等病。近世有人用以治肝炎眩晕、糖尿病腹胀等。
用小柴胡汤，除“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”之外，“休作有时”四字也是辨证的眼目，不仅往来寒热的休作有时可用小柴胡，其他情况如瘾疹、头痛、关节痛、痛风乃至腹痛等病证，只要有“休作有时”的情况，都可用小柴胡汤治之。例如，在小柴胡汤基础上加减而成的“过敏煎”治疗荨麻疹很有效，只不过是以银柴胡易柴胡，加上活血的紫草等即是。
小柴胡汤适应证很广，古代有一副有名的对联写道：“避暑最宜深竹院，伤寒当用小柴胡”，日本医家吉益东洞氏因善用此方而有“东洞柴胡”之绰号。但越是应用范围广的方剂，就越不可滥用，蒲辅周先生有“和而勿泛”之训，颇为中的。
朱肱用小柴胡汤为医林留下思接千载的佳话，而朱肱其人其学，也以其颖异不凡而盛负重名。探讨《伤寒论》六经也好，研究命门学说也罢，都绕不过朱肱。
朱肱字翼中，号大隐翁，人称大隐先生，又号无求子，浙江吴兴人。宋哲宗元祜三年(1088年)进士，官授奉议郎医学博士。在历代儒医中，科举成功进士及第者不过凡几。朱肱是宋代以前研究《伤寒论》诸家中第一个成为一家之言的大家，在他以前如王叔和、孙思邈、林亿等人，或撰次或校证或注释，惟有朱肱，既阐发己意，又补仲景之未备。他从元佑己巳年(1089年)开始，以20年的功夫完成《伤寒百问》三卷。之后在杭州西湖与武夷人张蒇相识，将其书改名为《南阳活人书》，厘为二十卷。除具实用性外，在理论上，以六条经络阐述仲景伤寒六经之本，这也是伤寒学中探索六经本质的首举。朱肱对《内外二景图》的注文《内境论》，堪为明代命门学说的先声，他指出“肾虽有二，其一曰命门，与脐相对”，明代孙一奎就是在朱肱两肾之一为命门的基础上，创立了动气命门理论的。
朱肱的著作在宋代即扬厉于世，达到“至知有活人书，而不知有长沙之书也”，清代医学家徐灵胎在《医学源流论》中评曰：“宋人之书，能发明《伤寒论》，使人有所执持而易晓，大有功于仲景者，《活人书》为第一。”其友人张蒇将华佗赞扬仲景“活人”之语，用以名朱肱之书，正是名至实归。

《素问?痿论》临证举隅 成都中医学院　　李　克　淦 《素问?痿论》对痿证的证候特征、病因、病理、治疗原则等，均作了纲领性的论述。今就临床所见等，结合对本论的学习，谈谈对痿证的认识。 一、肺热叶焦，发为痿躄 　本论云：“肺热叶焦，则发毛虚弱急薄，著则生痿躄也。”此段经文说的本证两个阶段。第一阶段是由于肺热叶焦，不能输精于皮毛而使皮毛虚弱干枯。第二阶段即张景岳所说：“若热气留著不去，而及于筋脉骨肉则病生痿躄。”此因肺为五脏之华盖，水之上源，朝百脉而行气于脏腑久羁，肺叶枯燥，高源化绝，则五脏水涸，除不能润泽皮肤外，更能使其余四脏相合之筋、脉、骨、肉枯萎，因足部离肺最远，故痿证多先发于足。余于1969年夏，曾治一林姓男孩，10岁，因感冒失治，久患肺热咳嗽，开始仅出现全身皮毛枯槁，以后才逐渐形成足痿不能行。其母背来求诊时，已足痿一周，咳吐黄绿色粘痰，声嘶哑，脉浮细数，舌红苔干黄。余投麻杏石甘汤合玄麦甘桔汤，用麻黄6克，杏仁9克，石膏15克，玄参9克，麦冬9克，桔梗6克，甘草3克。宣降清润肺气，从而使其余四脏之所合得养,四剂后即能行走。 二、心气热，生脉痿 　本论云：“心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿，枢折挈胫纵而不任地也。”对本论所云心热之因，王冰引“举痛论”谓：“悲则心系急，肺布叶举而上焦不通，荣卫不散，热气在中，故胞络绝而内鼓动。”1970年余曾治一女工王某，30余岁，因其母病故，悲哀太甚，继发两足不能任地。证见小便黄热，心烦少寐，舌质干、舌尖红，脉细数。稍吃热药食或动怒，则感上身血管疼痛，面色红。曾经西医诊断为“动脉周围炎”，当时即按本论经文分析论治。认为此系悲哀太甚，使胞络阻绝，胞络代心用事，胞络既绝，则心火不得下交，心火妄动而上炎，血亦随之上逆，上则下脉虚，虚则生脉痿，下肢筋　骨失于血之濡养，故关节如折断不能运动，筋缓不收而足不能任地。心与小肠相为表里，心已移热于小肠，故小便黄热。心火上炎，营阴受灼，故心烦少寐、面色红、舌质干、舌尖红、脉细数。吃热性药食则助其火性上炎，怒则血菀于上，故上身血管疼痛。当即以心火上炎，灼伤营阴论治，用请心养营导赤引血下行之法。处方以清营汤、导赤散、四妙勇安汤等加减，并重用牛膝引血下行。药用生地9克，玄参9克，丹参12克，丹皮9克，麦冬9克，竹叶9克，银花9克，连翘心3克，黄连6克，山栀仁9克，木通6克，牛膝15克，甘草3克。数剂后，热象大减，按法调理月余，即能步行前来就诊。 三、肝气热，发为筋痿 　　本论云：“肝气热则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。”对筋痿产生之又一病因云：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿，及为白淫。”本证型因意淫或房事太甚，耗伤阴精，使宗筋失养而不能束骨利关节，故发为筋痿。其病虽发在肝主之筋，而其主因则在肾精之耗，肝气之热与肾精之耗亦有关，故此种筋痿多与骨痿并存，且多肝肾阴虚症状。1970年余曾随先父李斯　炽治一女性病人，25岁。先发白带过多，手足麻木，渐至腰脊不举，下肢瘫痪，并伴有口苦、小便少等症。曾经西医诊断为“多发性周围神经炎”。诊其尺脉虚数。先父告余曰：“此必得之相火亢旺，入房太甚，故宗筋弛纵，发为筋痿，及为白淫。肝肾同源，肾火旺则肝气热，肝气热则胆泄口苦，肝热伤筋，筋膜干则筋急而挛，故足痿不能任地也。且肾气热则骨枯髓减，故腰脊不举，是亦并有骨痿之证。此种筋骨并痿之证，除滋养肝肾外，还应本治痿取阳明之义，加入益胃之法。”乃以生地、麦冬、天冬、石斛、淮山药、百合、菟丝子、枸杞、玉竹、白芍、牛膝、黄柏、甘草等药加减调治，续服数十剂，终于恢复正常。 四、脾热、伤湿、发为肉痿 本论去：“脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿。”又云：“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处伤湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。”此言伤湿也可导致肉痿。又内湿伤脾，亦可形成肉痿，以脾主肌肉故也。脾热脾湿均可导致肉痿，若脾为湿热合邪所困，当做亦可导致肉痿。《素问?生气通天论》云：“湿热不壤，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿”，故湿热之邪还可导致筋痿。1975年11月，曾治一湿温病人陈某，即因湿热合邪而见筋肉并痿之证，曾以三仁汤加减获愈。其首方为竹叶9克，白蔻仁3克，冬爪仁12克，厚朴9克，法半夏9克，滑石12克，木通6克，柴胡6克，枯黄芩9克，瓜蒌20克，郁金9克，枳实9克。 五、肾气热，发为骨痿 本论云：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”此证常与痹证混淆。先父于初业医时，曾治一骨痿病人何某，初患腰脊动则疼痛，难以屈伸。诸医皆以风寒痹论治，俞服则俞剧，已日趋佝偻，身踡难伸，整日疼痛不休。先父初诊时，亦认此证初起属寒痹，即“痹论”所谓：“寒气胜者为痛痹。”认为其所服诸方无效者，因寒痹不解，已内著于骨。其佝偻难伸，正似“痹论”肾痹之“尻以代踵，脊以代头”，寒邪内舍，故收引疼痛。自认此痹已不纯在经络，也不单在于骨，而已深入于肾矣。乃取《类证治裁》安肾丸方意，以温肾壮阳为主，加减调治，时过月余，症状仍有增无减。乃询于太老师董稚菴，董老云：“治痿者独取阳阴”先父始悟及“痿论”中明言“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”一段，其佝偻身倦，非腰脊不举而何？其疼痛非邪之收引，而是筋骨失养之拘挛，此证是痿而非痹，是热而非寒，热以寒治，滥用温燥，消灼精髓，使骨更减，安得不日益加重。然尚对肾热骨枯之骨痿为何不取少阴而独取阳明，仍惑然不解，董老告曰：“痿论中早已明言，阳阴者五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。”父退而结合“痿论”原文一再反复推敲后认为：（1）从阳明与各脏腑的关系而言，各脏腑的关系而言，各脏腑所需气血之源均化生于足阳明胃，如阳明得养，则五脏六腑均能受益，肝肾亦在其中，故筋骨关节自能荣润。（2）从阳明与宗筋的关系而言，足阳明胃经过宗筋，它有直接润养宗筋的作用，而宗筋又有约束骨节而使关节滑利的作用。故阳明得养，宗骨亦得润，关节亦自滑利。（3）从阳明与冲脉的关系而言，足阳明胃经与冲脉会合天宗筋，而冲脉为经脉之海，它能把气血渗灌到肌肉关节。如阳明生化有源则血海亦充，故可通过冲脉，直接把气血渗灌到肌肉关节，以保持关节的正常运动。（4）从阳明与全身经络关系而言，阳明为五脏六俯之海，冲脉为十二经脉之海，这两条与全身阴阳紧密相关的经脉，通地下过经络的连属关系，可以使全身阴阳诸经的经气总会于宗筋，再会于气街。足阳明胃经在全身经络中起领导作用，如阳明得养，不但宗筋得润，其他经脉亦得养，带脉也能起到约束诸经的作用，则自能束骨经而无痿废之虞。任脉过前阴，而络于督脉，皆属于带脉而统领于阳明。如阳明失养，督脉也会失去润养而使腰脊佝偻难伸。何某所表现之病状，也正是这个道理。先父对治痿取阳明之义已有所悟，又进一步认为肾气热，骨枯髓减，与热甚伤津同理，津亏液涸，不得用苦燥清热，当以甘润生津，如主以益胃之剂，润养阳明，则全身脏腑经络得养，宗筋得润，筋骨关节自得通利矣。因以大剂益胃汤为主方，加入葛根、淮山药，不数剂腰脊疼痛大减，乃守服原方月余。患者疼痛虽除，但腰脊仍佝偻难伸。先父认为此等筋骨痿废之证。益胃固属滋其本源，但总感源远而效迟。肝主筋，肾主骨，如仿益胃汤意加入养育肝肾柔润筋骨之品，标本兼治，当冀其取效稍速。乃于原方中加入女贞子、旱莲草、玄参、白芍以养肝肾之阴，而加强荣润筋骨之力，加黄柏以坚阴撤热，桑枝以柔润通利。不数剂即感腰部位有活动之势，愈服即愈感灵便，终致腰脊直伸，俯仰自如，行走如常。