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秦伯未的医案
一、湿热兼感案
李××，男，60岁。主诉：素质薄弱，痼疾高血压，经常失眠，精神容易紧张。近感冒发热五日，曾在某
医院用解热剂及青霉素治疗，热势盛衰不定(37.8℃～39℃),汗多不清。特别表现在热势上升无一定时间，一
天有数次发作，
热升时先有形寒，热降时大汗恶风。伴见头痛，咳痰不爽作恶，食呆口苦，口干不欲饮，便秘，小溲短赤。
诊查：脉象弦紧而数，舌苔厚腻中黄。
辨证：病由风邪引起，但肠胃湿热亦重。
治法：依据寒热往来、食呆口苦、便秘溲赤等症状，当从少阳、阳明治疗。
处方：柴胡4.5g,前胡6g,黄芩4.5g,半夏6g,青蒿4.5g,菊花4.5g,杏仁9g,桔梗3g,枳壳4.5g,赤苓9g。
二诊：一剂后热不上升，二剂退清。但仍汗出量多，因怕风蒙被而睡。考虑外邪虽解，肠胃证状未除，且
年老体弱，汗出不止，体力难以支持。改拟桂枝加附子汤法治之。
处方：桂枝3g，白芍9g，熟附片9g，生黄芪4.5g，半夏6g，茯苓9g，陈皮5g，炙甘草2g。
三诊：服药一剂，汗出即少，二剂后亦不恶风，继予芳化痰湿而愈。
按:此病极为复杂,主要是体虚而内外因错杂为病,不能不随机应变。初诊处方采用伤寒法，但结合败毒散,用柴
前、枳桔升降泄邪,不能单纯地看作小柴胡汤,这是处方用药变化之所在。
二、虚人外感案
张×，男，67岁。
主诉：经常感冒，往往一、二月接连不断，症状仅见鼻塞咳嗽咯痰，头面多汗，稍感疲劳。曾服玉屏风
散，半个月来亦无效果。
治法：接诊后，改用桂枝汤加黄芪。服后自觉精神体力增强，诸症渐解，感冒亦随之未发。
按:此病前后二方均用黄芪而收效不同,理由很简单。桂枝汤调和营卫,加黄芪固表，是加强正气以御邪。玉屏
风散治虚人受邪，邪恋不解，目的在于益气以祛邪。一般认为黄芪和防风相畏相使，黄芪得防风，不虑其固
邪，防风得黄芪，不虑其散表，实际是散中寓补，补中寓散，不等于扶正固表。正因为此，如果本无表邪，
常服防风疏散，反而会给予外邪侵袭的机会。
三、久泻经闭案
赵×，女，23岁。
主诉：1951年起大便溏泻，时发时止，服多种中西药物，未曾治愈。1961年冬开始，腹泻次数增多，夜
间较频，故请诊治。
诊查：诊时白天大便二三次，夜间一二次，便前肠鸣腹胀作痛，矢气频泄，窘迫难忍，便后腹内即舒。伴
见多汗，手心热，口干思饮，食少，腰酸，下肢沉困，腰部喜温，月经闭阻。脉象沉细，舌质淡，苔白滑
腻。
辨证：证系久泻肾虚，寒湿郁热结阻。
治法：采用乌梅丸辛苦甘酸杂合以治久利的方法。
处方:党参10g,肉桂5g,黄连3g,木香5g,川椒3g,当归9g,白芍9g,炙甘草5g,四神丸18g(包煎)。
二诊；再服四剂后，腹痛稍轻，余无改善。考虑舌苔白腻而滑，先除下焦沉寒积湿。前方去白芍、四神
丸，加苍术、乌药、肉豆蔻、炮姜。
三诊：再服药四剂后，腹痛大减，矢气少，夜间不泻。舌苔化薄。月经来潮，量少色紫。仍予前方，加小
茴香温通肾气，诸症向愈。随诊半年腹泄未发。
按：本案病起十多年，泻时多在天明或夜间，并有腰酸肢困、腹部喜温等症，说明下元虚寒，故属肾泄；但
结合腹内胀痛，便后即舒，以及掌热、口干、经闭等，又说明肠胃消化不良，传化失职，兼有肝虚郁热现
象，虚实寒热夹杂，寒湿郁热结阻。对此久泄久利证，秦氏常选用乌梅丸法施治，均可取得理想疗效。
四、真心痛案
章××，男，69岁。
主诉：心前区刺痛间断性发作已十多年，近来发作频繁，痛时放射至左肩臂，特别表现在两手臂内侧肘腕
之间有一线作痛，伴见胸闷心悸，睡眠不安。
诊查：脉象细数。
治法：初拟和心血，通心气。
处方:丹参10g,郁金6g,红花6g,橘络6g,旋覆花6g(包煎),菖蒲10g,远志6g,枣仁10g。 二诊：服上方药
半个月后，疼痛次数减少，程度亦轻。继以养心为主，佐以调气和血。
处方：人参粉1g(冲服)，生地10g，麦冬10g，桂枝5g，远志6g，枣仁10g， 丹参10g，西红花6g，郁
金6g，血竭6g，香附10g，檀香3g，乳香5g，三七粉1g（冲服）。
以上诸药随证加减，服至八个月后，心前区疼痛由原来每天十多次减为一二次，原为刺痛，现在是隐痛，
亦不放射至肩背；以前疲劳即发，须卧床数日，近两个月来工作较忙且上夜班，亦能支持；其它面色、睡眠
均佳。心电图复查心肌供血也有好转。当服药三个月时，因肘腕间掣痛不减，曾用大活络丹协助活络，每日
半丸，连服十余天后痛即消失，亦未复发。
五、皮水案
王××，男，28岁。
主诉：浮肿不消已一年，时轻时重，用过西药利尿剂，也用过中药健脾、温肾、发汗、利尿法等，效果不
明显。故应邀会诊。
诊查:当时诊见:全身浮肿，腹大腰粗,小溲短黄。脉象弦滑,舌质嫩红,苔薄白,没有脾肾阳虚的证候。进一步
观察,腹大按之不坚,叩之不实,胸膈不闷,能食,食后不作胀,大便1天1次,很少矢气。
辨证：说明水不在里而在肌表，断为皮水。
治法：用防己茯苓汤化裁治之。
处方：汉防己15g，生黄芪15g，带皮茯苓15g，桂枝6g，炙甘草3g， 生姜二片，红枣三枚。
服药两剂后，小便渐增，即以原方加减，约半个多月证状完全消失。
按：“风水”和“皮水”，这两种证候都是水在肌表，但风水有外感风寒症状，皮水则否，依据本例特点乃属皮
水无疑。故不拟采用麻黄加术汤和越婢加术汤发汗利水，而且防己茯苓汤行气利尿。秦氏认为，虽然皮水也
可用发汗法，但久病已经用过汗法，不宜再伤卫气。所拟防己茯苓汤，即用黄芪协助防己，桂枝协助茯苓，
甘草、姜、枣调和营卫，一同走表，通阳气以行水，使之仍从小便排出，故肿势速消。
六、风水案
朱××，男，24岁。
主诉：头面四肢浮肿，反复发作，已经二年。近一年来，用过健脾、滋肾中成药，浮肿未能控制。旋因肿
势又起，请秦老会诊。
诊查：诊见浮肿上半身偏重，尤其以头面及胸部明显，伴见胸闷烦热，咳嗽，不能平卧，口渴食少，两手
皮肤干燥如泡碱水，小便短黄，脉象沉弦而数，舌净质淡。
辨证：证系脾失运化，肺失清肃。
治法：治以越婢汤加减。
处方：炙麻黄3g，光杏仁9g，紫苏5g，生石膏24g，赤茯苓12g，通草3g。
服药一剂后，咳嗽较繁，咯吐粘痰。此为肺气宣通之佳兆。再服药两剂，咳稀，胸次舒畅。又服药两剂，
烦热除，小便增多；最后改五皮饮合小分清饮，用桑白皮、陈皮、茯苓皮、大腹皮、枳壳、米仁、杏仁等调
理而愈。
按：根据《内经》所说：“上肿曰风，足胫肿曰水”，综观本例特点，似属“风水”，虽然没有外感症状，脉
亦不浮而反沉。但依据患者每次起病特点，自觉先由中脘满闷开始，逐渐胸痞、气短、咳嗽，说明“诸湿肿
满，皆属于脾”，病根仍在中焦。水气上逆，肺气窒塞，郁而为热，清肃之令不行，津液不能输布。病在于
中，可用燥湿利尿，今逆于上，应结合宣肺顺气，故选用越婢汤法。秦氏临床处方用药，非常灵巧，此案用
麻黄开肺，不欲其发汗，故剂量较轻仅3g；佐以紫苏辛香入肺脾两经，既能宣通上焦，又祛中焦湿浊；再以
石膏、杏仁配合麻黄宣降肺气，清热除烦；赤苓、通草淡渗利尿。方小药精，收效迅捷。本例病程虽较长，
但肾虚症状不明显，尚未波及下焦，故滋肾药用之过早过多，亦有碍于气行水行。
七、水肿心悸案
王××，26岁。
主诉：五年前先见阵发性心悸胸闷，渐见下肢浮肿。请秦老会诊。
诊查：诊见腰以下至足背浮肿甚剧，腹部胀满，呕吐，心悸气促，不能平卧，小便极少，大便溏薄；特别
表现在口唇发绀，两手红紫，颊部泛红如妆。舌尖红,苔白滑腻,脉象细数带弦。
辨证：系属阳虚水泛，气血瘀阻。
治法：采用真武汤加味。
处方：熟附片6g，生姜6g，炒白术9g，白芍9g，茯苓15g，春砂仁2g， 木香2g。
药后平稳。连服药四剂，尿量增多，下肢浮肿基本消失，仅足背未退尽，腹胀、呕吐均好转，但两颊泛红
不退，阵阵烦急，时有咳嗽，痰中带血，脉仍细数不静带弦。久病烦急，浮阳未敛,肝火上冲犯肺，故见咳
血。仍坚持前方去木香,加黛蛤散5g,两剂血止咳平,病情渐趋稳定。
按：本例从发病经过来考虑，其根源是心阳衰弱，不能温运中焦水湿，但从伴见颊部泛红如妆诸象，充分暴
露出水气充斥、虚阳上浮，不仅胃气垂败，且有心肾阳衰随时虚脱的危险。故治疗采用真武汤加味,扶阳温化
为主,佐以敛阴健脾,四剂后即收到显效。虚阳浮越病人,如果肝火旺,当防血证,本例并发肝火犯肺之咳血,原方
去香燥加清肝镇咳之品,果然迅速扭转病机。
八、脾胃阴虚水肿案
邱××，女，54岁。
主诉：因浴后受凉,下肢出现浮肿;又因家务劳累,逐渐加重,病已九个多月。乃请秦老会诊。
诊查：全身浮肿，按之有坑，手麻，心慌，口干引饮，腹中如饥，食量比平时增加，小便量多色清，大便
偏干。脉象弦大而数，舌光红有裂纹，面色萎黄不泽。
辨证、治法：以脾胃津液不足为本，故治以益胃生津法。
处方:石斛12g,沙参12g,花粉12g,白芍12g,山药24g,黄芪皮10g,冬术10g,生米仁15g,赤小豆30g。
服药三剂后，浮肿渐退；六剂后，舌红亦淡，布生薄苔。
按：本案浮肿九月有余，虚实夹杂，秦氏从繁杂的症状中抓住主症，确立主要病机。他首先从脾虚不能化
湿考虑；《内经》所谓“诸湿肿满，皆属于脾。”但是除了面色萎黄、手麻、心悸为脾虚生化不足的现象外，
口渴能饮、腹饥食增、小便清长均不符合湿阻病机，相反在脉舌方面表现为脾胃津液极虚。为此，依据华岫
云所说：“脾阳不足，胃有寒湿，一脏一腑皆宜于温燥升运者，自当格遵东垣之法；若脾阳不亏，胃有燥火，
则当遵叶氏养胃之法。”故本案断为比较特殊的脾胃阴虚为主之水肿病例。用益胃生津为主治之，也收到满意
疗效。
医话
一、治虚劳，两补六忌。
治虚劳，一宜补肾水，用保阴、六味、左归之类。此皆甘寒滋水之品，补阴以配阳，正所谓“壮水之主，
以制阳光”。滋其阴则火自降，如残灯火焰，添油则焰光自小。凡忿怒伤肝动血，保阴、六味为正治之品。二
宜培脾土。仲景治虚劳，惟用甘药建立中气，以生血化精为治虚劳之良法。《内经》云：“阴阳形气俱不足
者，调以甘药。”盖脾胃之强弱动关五脏，况且土强则金旺。金旺则水充。故治虚劳，无论何脏致损，皆当以
调脾胃为主。一忌用引火归元。命门之龙火，谓之真阳。若肾中阴盛，龙火不能安其位，浮越之上，形成上
焦假热，正宜八味之类引之归元。而虚劳乃肾水真阴虚极，水不摄火，火性上炎，见面赤，唇红，口鼻出
血，齿痛齿浮。此等上焦虚热之热虽亦为龙火上炎，但与上述的浮阳上泛大异。如误用桂附以引火归元，是
抱薪救火，咳嗽、燥渴、咽痛喉烂等症立至。二忌理中温补。有人不辨虚寒之真假，一见胀满、食滞、肠
鸣、泄泻便认定为虚寒，投以白术之香燥，济以干姜之辛热。不知虚劳症亦有见上述症候，患在伤阴，再补
其阳，则阳益亢而阴益竭。更有一见胀满泄泻等证，即用补中益气汤以升清降浊。升柴用后，反促阴火上
逆，以致咳嗽增、吐血至等危象沓来。三忌参芪助火。如肺脉按之虚而不数，肺中不热，参芪可受
二、治头痛，注意胃滞。
头痛虽有属气血虚者，然痛少补法。因虚而无邪，必不作痛。即气虚头痛，必是虚而冒寒，然后作痛；血
虚头痛，必是血虚有火，然后攻冲而痛。凡治病必先治其痛。如气虚冒风寒，用荆防芎苏饮内服外熏，痛
愈，以四君子汤补气。血虚有火，用知柏四物汤，痛止，服当归补血汤。然头痛必须详审胃家无滞者，方可
用上二法。若胸次欠适，即为痰饮凝滞，须平胃化滞。因胸前凝滞，显示胃阳不能上布，易于感邪而头痛。
无论是内伤头痛或外感头痛，均可用平胃、保和散治疗。有表邪需发汗散邪，人人皆知。然而欲散外邪，先
散胃滞，使胃阳敷布，方能作汗外解，此人所不知。当表出之。
三、关于回阳法的几点体会
回阳法用于阴寒偏胜，阳微欲绝的严重证候，在临床上首先理解阳气与寒邪的关系。寒邪最易伤阳，是一
种；阳气不足的寒邪易盛，是一种；阳虚本身也能呈现寒象，又是一种。这些都能导致阴寒偏胜，阳微欲
绝，但是病因病机不同，使用回阳法的时候就有很大区别。一般因寒邪乘袭突然伤阳的，偏重在逐寒；因阳
气不足受寒后阳更受困的，多回阳和逐寒并重；由于本身阳虚生寒渐使阳微欲绝的，以维护阳气为主。所以
伤寒有三阴直中证，又是三阴虚寒证，都用回阳法，分别发病的原因和机制，处方用药有根本上的差异。
其次，一般所说回阳大多指肾阳，常附子、干姜等为主药。实际上五脏皆有阳，在阴寒偏胜的情况下同样
能使阳气衰微，需要用回阳方法。其中以心、肝两脏特别是心脏在临床比较多见,亦最宜注意。由于五脏的性
质和功能各异,回阳的药物不尽相同。比如心主脉，脉主血，多通过血分用桂枝或肉桂一类。当然心和肾有密
切关系，有时也用姜、附一类，但必须分清主次。
再次，回阳法的使用以急救为目的，所谓“回阳救逆”。然而寒邪属于外在的致病因素，当它乘袭后引起阳
气衰微欲绝，是与内因分不开的，只有在一定的内因条件下，这外因才起主要作用而造成严重现象。换一句
说，寒邪伤阳到须用回阳法的严重阶段，往往内外因互相引起，应从两方面考虑。前人有很多方剂都在扶元
的基础上逐寒回阳，如回阳救急汤用六君子加干姜、附子、肉桂等。这是治疗上十分重要的一环，说明回阳
救逆用于急证。如果发现阳气有衰微的趋势，必须及时地控制其发展。
据上所述，假如在心脏阳虚使用回阳法，就必须抓住心脏的生理特点，考虑如何加强本身的阳气，如何逐
寒，如何恢复其功能。我认为心脏的回阳方剂，应该以“复脉汤”和“当归四逆”作为代表。复脉汤用人参补气
强心，生地、麦冬、麻仁、阿胶养心血，桂枝以通心阳，姜枣调营卫，炙甘草主持胃气资助脉的本源，集中
力量从根本上养血扶阳，加强心脏功能。当归四逆汤用当归为君，佐以白芍养血收敛心气，桂枝、细辛温经
通阳而散寒邪，甘草、大枣、通草以缓急，具有补血通脉、回阳逐寒的作用。如患者素有内寒，伴见呕吐等
证，可加吴茱萸、生姜散寒，亦能行阳气。必须补充，当归四逆汤系厥阴病方剂，现在用治心脏受寒似乎不
相吻合，其实它主治手足厥冷，脉细欲绝，目的在于走心复脉，成无己所谓：“通脉者必先入心补血。”至于
人参养荣汤和养心汤等亦常用于心脏衰弱，如与复脉汤相比，可以看到人参养荣汤虽然有肉桂温养心阳，侧
重在双补肺脾气血，不及复脉汤专一。养心汤比较专一，主要是养血安神，对加强心气来通脉亦差一层。临
床证明，复脉汤治心气不足，血循障碍，当归四逆汤治心阳大虚，兼受寒邪，对于心悸慌乱，胸闷气短太
息，疲劳汗出，四末清冷，脉象微细结代等证，斟酌缓急使用，效果良好。它的特点是,把力量集中在心脏,取
桂枝、细辛扶阳回阳而不用附子、干姜。
这里从回阳法举例说明心脏虚寒的治疗，当然还有不少方剂可以选择，而且应当结合具体情况加减。问题
是如何针对心脏的生理特点和药物的特长，在初期用扶阳，在严重阶段用回阳逐寒，这两个方剂的组成方法
值得深入探讨的。
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