(1)郭生白伤寒六经求真第二编第四章太阳病无汗病势

 第四章 太阳病无汗病势

太阳病无汗病势即脉浮紧、发热恶寒汗不出的证候，这类证候与有汗病势的区别在有汗与无汗。在体表的抗御过程中所产生的病理物质不得代谢于体外，过高的体温不得以排汗来调节，所以在治疗上与有汗病势有着不同的理法。有汗病势与无汗病势由于都是伤寒表病位的阳性过程，都为外趋的病势，因而有共同的汗法。有汗病势由于在抗御过程，汗腺时时开张排汗而用解肌法；无汗病势在抗御过程中，由于汗腺不开须用发汗法。有汗病势误用发汗法会造成汗出过多而亡阳伤津；无汗病势误用解肌法则助邪。二者虽病位病性相同，但因有汗与无汗病势之不同而形成两个特殊的证治系列。

38.“太阳病，头疼发热，身疼腰疼，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。”

本条“太阳病”三字即赅脉浮头疼发热恶寒，病势外趋。由于无汗，在抗御过程中所产生的病理代谢物质不得由汗腺排泄于外，所产生的过高体温亦不得从排汗调节，所以发热恶寒较有汗病势为甚。对过高的体温，不得不以粗大而急促的呼吸来经营散热，所以“无汗而喘”。身疼腰疼，亦因汗不得出而较有汗病势为甚。本条证由于病理趋势向外而因势利导用汗法。又由于汗腺收闭汗不得出，所以用麻黄佐桂枝以开张汗腺而发汗。汗出之后则病理物质得以代谢于体外，体温亦得以调节，发热身疼可解而喘亦因体温调节而平，病则解。此证脉象浮紧，因脉浮紧与无汗身疼是可以相互证明的。此证以麻黄汤发汗祛邪出表，麻黄汤为发汗之剂，凡无汗病势皆以麻黄汤为中心，有其他兼证的则用麻黄汤加减方治疗。

“麻黄汤方：

麻黄42克 桂枝28克 甘草14克 杏仁70枚（去皮尖，熬）

上四味，以水1800毫升，先煮麻黄减400毫升，去上沫，内诸药，煮取500毫升，去滓，温服160毫升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。”

按：麻黄苦温，发汗解表，利小便，消水肿，止喘。从仲景用药规律看，凡用麻黄发汗则配伍桂枝，因桂枝温通血脉而走表，体表组织血流充足实为排汗的物质条件。麻黄本身刺激交感神经使血压上升而促进末梢循环，正因为麻黄的这一药理作用，所以它具有发汗与利尿两种效能。若麻黄配以桂枝加强走表则发汗，若配以甘草则利尿。麻黄汤为发汗的代表方剂，麻黄甘草汤为利尿的方剂。用麻黄发汗或利尿在于配伍的药物，引导其向表则发汗，引导其向里则利尿。排汗与排尿在生理上有着密切的联系。比如，夏季炎热排汗多则尿少，冬季严寒排尿多则排汗少，而汗与尿的成份也大致相同。

麻黄汤以麻黄为主，配伍桂枝以加强其发汗作用，佐以杏仁加强其利肺平喘的作用，加甘草以通经脉利血气缓中止疼。麻黄汤乃发汗平喘的方剂。

39.“太阳病，脉浮紧，无汗，发热身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗；服药已，微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解，所以然者，阳气重故也；麻黄汤主之。”

本条文中“此当发其汗”应接“麻黄汤主之”连读。“服药已”至“阳气重故也”等二十七字是仲景注语。按：太阳病脉浮紧无汗发热恶寒，虽八九日不解，表证仍在，这当以发汗法治疗，以麻黄汤主之。“服药已”指服麻黄汤后。“微除”是证状稍解。“其人发烦目瞑”是麻黄汤产生的反应。因麻黄桂枝引气血外趋发汗，气血势必上冲。由于其人八九日来病势始终上冲外趋，而麻黄汤能提高血压，使机体上部与体表血流增加，这会使人发烦目瞑。发烦即发热心烦，目瞑即眼目昏黑，或有更剧的反应则衄血，但衄血之后则病解。衄血是在病势上冲中，鼻黏膜破裂出血，是极为可能的。因为衄血也是一种抗御反应，它也成为一种排除病理物质的方式。在临床中常见太阳病数日不解而衄血之后病解的。“发烦目瞑”即所谓瞑眩现象，这种瞑眩反应是中医在高水平上药治的最佳效果，是通过药物作用动员机体抗病机能达到一种非意料的效应。这种瞑眩是在病解之前抗御过程中一度出现的难以名状的感觉或表现。书有“药不瞑眩，厥疾弗瘳”。

40.“伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。”

按：伤寒脉浮紧，无汗发热恶寒当以麻黄汤发汗。由于当发汗而不发汗，因而致衄血者，衄血表证仍在者，仍当以麻黄汤发汗。本条证之衄血是因当汗不汗，气血上充而致鼻黏膜破裂出血。衄后表证仍不解，所以当以麻黄汤发汗解表，表解则冲势亦平。此条与54条衄家不可发汗并不矛盾，当汗不汗而衄，衄后脉仍浮紧发热恶寒无汗，仍主以麻黄汤，此衄非衄家。

41.“太阳病，脉浮紧，发热，身疼无汗，自衄者愈。”

本条与上两条证状相同，都是脉紧无汗发热恶寒身疼之太阳无汗病势。39条是服麻黄汤衄血病愈者；40条是因不发汗而致衄，衄后表不解者；本条是未曾用药而自衄病愈者。盖伤寒脉浮紧无汗发热恶寒，热邪郁遏于表，气血上充之势甚盛，鼻黏膜充血而致破裂出血，或在服药之前或在服药之后俱可发生。病理物质从血中排除则病解，若病理物质不得排除则虽衄而上冲之势仍不解。太阳病脉浮紧无汗无论衄与不衄，凡脉浮紧发热恶寒无汗的皆须用麻黄汤发汗以解除表邪。39条、40条、41条三条是论太阳无汗病势与衄的证治。

42.“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。”

43.“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。”

以上两条仅凭脉之浮是不能作为用麻黄汤的唯一根据的，病在表也不能作为麻黄汤的唯一根据。因太阳有汗病势与无汗病势皆为表证，脉象皆浮。脉浮者病在表，有汗者用桂枝汤，无汗者用麻黄汤，各因势而用其法。仲景书中绝无仅凭脉而用药的例。此二条不可作麻黄汤的唯一根据。

44.“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也，设胸胁满疼者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤”

本条太阳病经过十日以上“脉浮细而嗜卧”，别无他证，是表已解；“嗜卧”一证不能说明病理阶段特征，因为太阳、少阳、阳明皆有嗜卧表现。如嗜卧脉浮发热恶寒为太阳病，若脉沉细身寒嗜卧为少阴病，脉浮大腹满嗜卧为阳明病，若脉浮细嗜卧胸胁满疼为少阳病，所以脉细嗜卧要与其他证状结合辨析才能判断病性病位的性质。太阳病经十日以上浮细嗜卧别无他证身和神清是病已解除。若浮细嗜卧胸胁满疼者是少阳病，与小柴胡汤。脉但浮而不细发热恶寒无汗的与麻黄汤。脉但浮三字不可作别无他证解，凡用麻黄汤必须有脉浮发热恶寒无汗之表证。若无此表证决无可与麻黄汤之理。

以上七条是麻黄汤证治。

45.“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之”

28条：“太阳病，项背强几几，而汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”

按：本条与28条脉证相同，唯一有汗出、一无汗之不同。有汗病势用桂枝汤，无汗病势用麻黄汤，项背强几几加葛根而已。葛根汤即麻黄汤加葛根，杏仁易芍药方。此证项背拘急加葛根与桂枝加葛根汤证机理相同。去杏仁因不喘咳，易芍药为解项背肌挛急，此证若有喘证杏仁可不去。大凡用药组方必切中病情，贵在权变。

“葛根汤方：

葛根56克 麻黄42克 桂枝28克 芍药28克

甘草28克 生姜42克 大枣12枚

上七味，以水2000毫升，先煮麻黄葛根，减400毫升，去上沫，内诸药，煮取600毫升，去滓，温服200毫升，复取微似汗，余如桂枝法将息及禁忌。诸汤皆仿此。”

46.“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦燥者，大青龙汤主之；若脉微弱，汗出恶风者不可服之，服之则筋惕肉瞤，此为逆也。”

按：《伤寒论》中大青龙汤两条，一为中风脉浮紧，一为伤寒脉浮缓。由此看来，伤寒与中风只不过名称而已。然而这种用伤寒之名加以中风之脉，或用中风之名加以伤寒之脉，实际上是伤寒中风互称之义，也就是说，无论伤寒或中风，亦无论是脉浮紧或脉浮缓，凡具此脉此证即用此方此药。理法自在辩证辩脉之中，可见拘泥于病名的是不善读仲景之书，在其他条目中多有伤寒中风并提的。

太阳病脉浮紧发热恶寒身疼无汗乃麻黄汤证。今不汗出而烦躁以大青龙汤治疗。不汗出即汗不出，汗不出的汗腺之收闭甚于无汗之麻黄汤证，同时烦躁一证是里有热之表现。麻黄汤倍麻黄加石膏生姜大枣即大青龙汤。麻黄汤与大青龙汤证的差别在烦躁与否及汗腺收闭之程度。麻黄汤证之无汗，乃无自汗之证；大青龙汤证之不汗出是汗不能出，或曾发汗而汗不出之谓。临床须权衡病情而斟酌方药之用量，不可拘泥墨守。

文中说：“若脉微弱，汗出恶风者不可服之。”脉微弱与汗出恶风是两种病情。脉微弱为阴阳俱虚，汗出恶风是有汗病势桂枝汤证，虽麻黄汤亦不可与服，况大青龙汤之峻剂。若误用大青龙汤必大汗如漏不止而伤津亡阳，随即筋脉失养而筋惕肉瞤。筋惕为筋脉抽掣，肉瞤为肌肉跳动。因阴阳两虚误发汗或汗出而更发汗是违反病理规律的治法，误用必致病情逆转，所以特书禁法，晓以利害。

成无己在注解《伤寒论》时说：“浮为风，风伤卫；紧为寒，寒伤营。大青龙汤证为中风见寒脉，为营卫两伤之证，故不汗出而烦躁。”自从成氏首倡此说以来，明代方中行则以风伤卫、寒伤营，风寒两伤营卫之三纲鼎立之说而编次《伤寒论》，致使《伤寒论》理法混乱，于理论与实践皆有害无益。成氏方氏不知仲景伤寒、中风之名乃假设之名称以区分有汗与无汗之病势而异其方法。然而仲景常于文中伤寒中风互称、连称，脉浮紧，浮缓亦相交称，皆寓深意。如不从病理的内在联系中看其理法方药，而只从文字的外部联系上凿分风寒紧缓，岂能理解《伤寒论》的良法美意。三纲鼎立之说，实为中看不中用的银样文章。

47.“伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”

此条是承上条而说。上条是发热恶寒身疼不汗出而烦躁，此条则应是发热恶寒身不疼但重乍有轻时，不汗出而烦躁。此条与上条的差别在身疼与身重，脉浮紧与浮缓。因身不疼所以脉浮而不紧，身重次于身疼，但与身疼同一病机。身重乍有轻时区别于少阳病“一身尽重难以转侧”。少阴病有“四肢沉重”之证。此条说“无少阴证”指无少阴脉沉微细欲寐恶寒四逆之证。总因大青龙汤为峻烈之发汗剂，不可稍有疏忽，所以一再叮嘱。必须重申，此证必须有发热恶寒不汗出而烦躁，否则84克麻黄与鸡子大之石膏便成无的放矢，而导致病情逆变。

“大青龙汤方：

麻黄84克 桂枝28克 甘草28克 杏仁40克

生姜42克 大枣12枚 石膏如鸡子大（碎，绵裹）

上七味，以水1800毫升，先煮麻黄减400毫升，去上沫，内诸药，煮取600毫升，去滓，温服200毫升，取微似汗。汗出多以温粉扑之。一服汗出者，停后服。汗多亡阳遂虚，恶风烦躁不得眠也。”

按：大青龙汤是麻黄汤倍用麻黄加石膏生姜大枣。本方麻黄每服量为28克，用量之大为仲景书中第一。更佐以助津走表之姜枣，其发汗之力可谓峻烈，但仍取微似汗，可见发汗之法意不在汗，而在祛邪。所谓汗出多者，并非汗漏不止。汗出不止是亡阳之汗，汗出多是汗出之量超过微似汗。以温粉扑身而防毛孔漏风，若汗不止则非温粉可胜任。一服汗出而停药，过发汗亡阳则恶寒，伤阴则烦躁不得眠。

48.“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或利，或噎，或小便不利少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”

此条伤寒表不解指脉浮发热恶寒无汗之表证。“心下有水气”是并发证。因干呕而咳所以知道心下有水气。凡有水气宿疾之人感伤寒常并发水气病。水气与停饮不同，停饮为消化器官停潴之液体，水气是组织中渗出之水液。唯水气在组织中，所以咳而少痰，干呕无物，时而咽中雍噎，小便不利，气短而喘等。四个或有之证皆在小青龙汤主治范围之内。

“小青龙汤方：

麻黄42克 芍药、桂枝、甘草、干姜、细辛各42克

五味子、半夏100毫升

上八味，以水2000毫升，先煮麻黄减400毫升，去上沫，内诸药，煮取600毫升，去滓，温服200毫升。若渴去半夏，加栝蒌要42克；若微利去麻黄，加荛花如一鸡子，熬令赤色；若噎者去麻黄，加附子1枚炮；若小便不利少腹满者去麻黄，加茯苓56克；若喘去麻黄加杏仁100毫升去皮尖。且荛花不治利，麻黄主喘。今此语分之，疑非仲景意。”

按：小青龙汤治伤寒表不解心下有水气。麻黄桂枝芍药甘草发汗解表，干姜细辛五味半夏以散水气逐饮邪，汗出表解水气随汗而宣散，水气散喘咳呕噎下利及小便不利等自解。方中加减法浅露而不切病理。以微利去麻黄，噎去麻黄，小便不利与喘皆去麻黄。凡此四去麻黄试问：无麻黄如何解得无汗发热恶寒之表证？下利、喘噎、小便不利少腹满皆或有或无之证。有，是因水气，无也是有水气。小青龙汤方中自有干姜细辛五味半夏散水气、逐饮之药，何须再事加减。如微利是水气下流，自有干姜所主；喘为水寒射肺，姜辛五味所主；水气随汗而宣疏又何须茯苓渗利。况且，水气之渴在于不得温化，亦不是清热生津之栝蒌根所可胜任。如此等等皆浅薄之人所为，绝非仲景文字。然而历代医家多有顺文解释的，而且多方为之寻找理据，但终不能掩其谬妄，且“荛花不治利”以下字乃读者对加减法表示怀疑的注语。

49.“伤寒，心下有水气，咳而微喘发热不渴；服汤已，渴者，此寒去欲解也；小青龙汤主之。”

本条承上条而说。上条伤寒表不解是曾发汗而表证不解。表证所以不解，因水气障碍抗病之故。此条伤寒心下有水气，是有发热恶寒无汗之表证并发心下水气之证，是未经发汗的。水气的证状表现与上条可互相发明。无论曾发汗或未经发汗，凡有发热恶寒无汗之表证并发心下水气者，皆以小青龙汤治疗。服汤已渴者等十二字是仲景注语。指服小青龙汤后而渴，因心下有水气，则发热不渴；水气已去则当渴。寒去欲解是水气已去而病欲解，寒指水气。仲景常以寒与水饮互称。如理中丸条说“胃上有寒”；四逆汤条说“膈上有寒饮”；瓜蒂散条说“胸有寒”。

以上五条是太阳病无汗病势之有并发证的证治，这些具体的证候虽然各具有特殊的证状表现，但它们皆以发热恶寒脉浮无汗为同一性质，所以皆以麻黄汤发汗为原则，对其特殊证加减它药治疗。

50.“汗家重发汗，必恍惚心乱，小便已，阴疼。”

“汗家”指多汗的病人，“重发汗”指再次发汗。病人多汗，津液已虚，若再度发汗，必竭其阴又亡其阳。“恍惚心乱”为过发汗而致循环衰弱，脑组织贫血而出现的神志不清心中慌乱。小便因伤阴而尿少，排尿后尿道疼。所以病人多汗的或曾发汗的，不可再用发汗法。发汗法指麻黄汤，及葛根汤、大青龙汤等。凡太阳有汗病势不可用发汗法，只宜桂枝汤解肌法。凡太阳无汗病势曾用麻黄汤发汗而表证未解，亦不可更用麻黄汤发汗，只宜桂枝汤解肌。

51.“疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。”

“疮家”指痈疡、刀枪、跌扑失血已多的病人。失血多则体液虚，虽有身疼无汗的表证，亦不可用麻黄汤发汗，因“夺血者无汗，夺汗者无血。”失血多更误发汗，复劫其阴，肌组织——特别是项背肌拘挛而成痉。

52.“亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。”

“亡血家”指破伤、吐血、崩漏、产后等诸种血液亡失的病人。此条与上条疮家之不可发汗意义略同。若发汗亡阳体温不足，身寒而肌肉收缩振颤，这种振颤为阳虚所致。

53.“咽喉干燥者，不可发汗。”

按津液缺乏则咽喉干燥，伤津者亦在禁汗之例。

54.“衄家，不可发汗，汗出必额上脉急紧，直视不能眴，不得眠。”

“衄家”指素有衄血者，衄家之不可发汗亦同于亡血家。因病人鼻中出血多，前额组织中常贫血。若更发汗以竭其血，则额上肌组织因缺血而发生筋脉拘急紧张，动眼肌拘挛则两目不能转动而直视，脑组织贫血而不得眠。

55.“淋家，不可发汗，发汗必便血。”

“淋家”指有淋病的伤寒患者。淋病人多阴虚而缺乏津液。若强发其汗即因夺其津液而造成血尿。

以上六条是禁汗法，虽在形式上各自不同，但却有着一个夺血的共同本质。《内经》说：“夺血者无汗，夺汗者无血。”血与汗同源。如已夺其血，更劫其汗，即是再夺其血，不但不能愈病，反而造成新的伤害，其不可是很明白的。

太阳病有汗病势的桂枝汤证治系列与无汗病势的麻黄汤证治系列，都有阳性表病的共同本质，在证状表现上都是脉浮发热恶寒头项强疼，所以它们都为太阳病理过程。但由于其病理趋势有汗与无汗，决定了它们在治疗上的特殊性质：有汗病势以解肌法，以桂枝汤为主方，对各具体证候之并发证以桂枝汤加减方治疗；无汗病势用发汗法，以麻黄汤为主方，对各具体证候之并发证以麻黄汤加减方治疗。如此形成一个桂枝汤证治系列，一个麻黄汤证治系列，合为伤寒太阳病理阶段。