赵天才：《伤寒杂病论》的量化艺术举隅

                 《辞海》对“量化”一词的解释是：“一种把某个范围内的物理量用离散值来表示的过程。……量化过程有时也叫分层”。本文将此引入并延伸于对《伤寒杂病论》的分析研究中，故举例除直观的数、量词外，还涉及一些表示程度、范围、时间、频率等副词所表达的内容。由于受诸多因素的影响，不论是外感病还是内伤杂病，病变阶段有前后、病程有长短、病位有表里内外、病情有轻重缓急、治疗所用方药的剂量有大小、服药的容量与次数有多少，等等，这些方面都直接或间接地体现出某种量的变化，反映了疾病的动态变化过程。在《伤寒杂病论》中，张仲景尤注意运用“量化”语言，以便后学能深刻理解和准确把握疾病的辨证论治规律，体现了其较高的量化艺术水平，诚乃后世医家之典范。谨此加以探讨，对于进一步掌握《伤寒杂病论》的临床思维方法和精神实质，提高辨证论治水平与灵活运用经方的能力，将大有裨益。量化，在《伤寒杂病论》中主要体现在以下几点：

一、在主要症状方面

张仲景对疾病主要症状的描述，其量化的内容俯拾即是。下面仅以恶寒发热、汗出、口渴、手足厥等症为例加以说明。

恶寒发热： 恶寒发热并见时孰多孰少，单见时或轻或重，都直接关系着对受邪的轻重、病变阶段、部位、性质的认识。例如，“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”。（3）（此系《伤寒论讲义》①条文号，下同）“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，……一日二三度发”。（23）阴阳两虚之人感受外寒而见“微恶寒”（29）。太阳温病若误用辛温发汗则见“身灼热”（6）。太阳病不解，邪气入里化热，病转阳明则见“蒸蒸发热”。（248）少阴病阴证转阳，热移膀胱可见“一身手足尽热”。（239）瘅疟的热型为“但热不寒”（四－3）（此示《金匮要略讲义》②篇序与条文号，下同），温疟为“身无寒但热”（四－4），牝疟则见“多寒”（寒多热少之意，四－5）。妇人产后瘀血内阻兼阳明里实证可见“再倍发热，日晡时烦躁”。（二十一—7）

2、汗出： 汗液量的多少和汗出部位，可直接或间接地反映其邪气的性质或阳气虚的程度，以及体内津液的存亡等情况。如“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤”（25），是汗不如法而表证仍在；若“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参主之”（26），则是大汗致津伤热盛，气阴两虚，病转阳明之证。“太阳病，二日反躁，凡熨其背，而大汗出，大热入胃，胃中水竭”（110），是误用火法的变证。“阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤”（254），是言汗后津伤，化燥成实的阳明腑实重证，法当急下存阴。“大汗出”（353、389）、“大汗”（354），若与下利清谷、手足厥冷等症并见，乃阳衰阴盛，阴液失去阳气的固摄而外泄之故。女劳疸肾虚有热而见“微汗出”（十五—2）。妇人“新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉”（二十一—1）。局部汗出如阳明病“手足濈然汗出”（208）、“手足漐漐汗出”（220）；阳明病湿热发黄证见“但头汗出，身无汗，剂颈而还”（236）；阳明病热入血室证（216）与产妇郁冒兼大便难（二十一－2）均可见“但头汗出”；湿病误下，阳气更伤，虚阳上越，则“额上汗出”（二－17）；黄汗病阳虚湿盛可见“腰以上必汗出，下无汗”（十四－29）。

3、口渴： 口渴的程度，饮水量的多少，可反映脏腑的功能与水液代谢谢状况、邪气的性质、津液的多寡等。如阳明热盛津气两伤证可见“大烦渴不解”（26）、“大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升”（168）、“口燥渴”（169）、“渴欲饮水，口干舌燥”（222）；太阳病误用火攻，阳热上灼而“口干咽烂”（111）；阳明气分热盛，邪热循经上扰而见“口燥咽干”（320）、“口干燥”（321）；阳明血分热盛，热蒸营阴，则见“口燥，但欲漱水不欲咽”（202）；瘀血内阻，津不上濡亦见“口燥，但欲漱水不欲咽”（十六－10）、瘀热内伏则见“口干燥而渴”(十六－11)；蓄水证可见“消渴”（症状，71）、“渴而口燥烦”（156）；下寒上燥的小便不利病则见“其人苦渴”（十三－10）；消渴病肾气虚的下消证则为饮一溲一，即“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗”（十三－3）；水饮结聚于肠，津不上承亦见“口舌干燥”（十二－29）。以上口干、口燥、口渴、大渴等症临床意义有别，如秦之桢曰：“口燥与口渴不同，口渴者，口中尚有津液，但时时欲饮水，口燥咽干者，口中燥裂，津液全无。”（《伤寒大白·卷二》）

4、手足厥：先就邪热深伏，阳气内郁不能外达四肢的热厥证来说，335条指出“厥者必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微”，前两句阐明了热与厥的因果关系，后两句揭示了四肢厥冷程度的微甚与里热轻重的正比关系。339条“伤寒热少微厥，指头寒”，是言其厥的范围局限、程度轻微，此为热厥之轻证。少阳阳微结则由于热郁于里，气机不达于外而见“手足冷”（148）。再就寒厥证而言，有阳气虚衰，阴寒内盛，阳气不达四末所致者（四逆汤类方证）；有寒邪犯胃，胃阳被遏者（十七－22）；亦有血虚感寒，寒邪凝滞，气血不畅，四肢失于温养所致者（351）。仲景对手足厥的范围和程度轻重的描述有手足寒（324、305、十七－24）、足逆冷（十四－17）、手足厥（179、十七－22）、手足厥寒（351）、手足厥逆（十二－36）、手足逆冷（309、295、219、十四－30）、手足厥冷（340、388、343、362、十—17、十七－26、35、）、四逆（296、298、330）等。元·王履解释说：“……然四肢与手足却有所分，其以四字加于逆字之上者，是通指手足臂胫以上言也；其以手足二字加于厥逆、厥冷等之上，及无手足二字者，是独指手足言也。……夫四肢通冷，其病为重，手足独冷，其病为轻”。（《医经溯洄集·伤寒四逆厥辨》）明·王肯堂曰：“言四者，四肢之省文也。四肢者，自指至肘，足至膝是也，其邪为深。凡言手足者，自指至脘、足至踝而已，其邪为浅。仲景下字不苟，得之则轻重浅深一览了然矣。”

二、在证候类型方面

同一疾病由于受多种因素的影响，可表现出轻重缓急等不同的证候类型。例如，太阳病蓄血证，其轻证见“其人如狂，……少腹急结”（106）；重证病势急者为“其人发狂，……少腹当硬满”（124）、病势轻缓者则见“少腹满”（126），而无如狂或发狂之症。又如热实结胸证，邪偏于上的大陷胸丸方证见“项亦强，如柔痉状”（131）；大结胸证则为“膈内拒痛”（134）、“心下痛，按之石硬”（135）、“不大便五六日，舌上燥而渴，日脯所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者”（137）；小结胸证病势轻浅，不及大结胸证之邪结深重，病位广泛，故其“正在心下，按之则痛”。（138）对阳明腑实证，仲景除从热型、汗出、腹满痛等方面区分大、小、调胃三承气汤证外，还论述了阳明三急下证（252、253、254）、阳明腑实重证及正虚邪实的危候。后者如136条所云：“伤寒，若吐、若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日脯所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之”。再如对腹满病的辨别：脾胃阳虚，水湿内停的腹满证为“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满”（十—10）；脾胃阳衰，中焦寒甚的腹满证为“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近”（十—14）。

三、在治法和方药方面

各种病证的临床表现不同，故治法的确立、方药的配伍、剂量的大小、药力的强弱、剂型的选择等皆不相同或有所差异。例如，治伤寒太阳病同用汗法，但中风证当解肌祛风，调和营卫，方用发汗力弱的桂枝汤（16条指出“桂枝本为解肌”）；伤寒表实证应辛温发汗，宣肺平喘，方用发汗力强的麻黄汤（46条云：“太阳病，脉浮紧，……此当发其汗，……麻黄汤主之”）；表寒兼里热，表里俱实证治当辛温解表，兼清里热，以发汗力较麻黄汤更为峻猛的“大青龙汤发之”（39）；病久邪郁，正气欲抗邪外出，而不得汗解的表郁轻证，如“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，……一日二三度发，……宜桂枝麻黄各半汤”（23）小发其汗（此方实为桂枝汤与麻黄汤两方各取1/3用量的合方），若病情较此方证轻缓者，则以“桂枝二麻黄一汤”（25）微发其汗（本方实取桂枝汤用量的5/12和麻黄汤用量的2/9组成），若表郁兼里热轻证，则以“桂枝二越婢一汤”（27）微发其汗、兼清里热（此方是取1/4桂枝汤与1/8越婢汤用量而成）；太阳病发汗不彻形成“二阳并病，……若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗“（48）；“若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也”（二－18）。它如治疗阳明腑实证的调胃、小、大承气汤缓下、轻下（和下）、峻下（或急下）等，亦属此类内容，此不再赘述。

四、在煎服法与护理方面

在辨证论治的过程中，任何一个环节或多或少地都会影响到疗效的高低，煎药、服药方法与护理措施亦不例外。清·徐灵胎《医学源流论》说：“煎药之法，最宜讲究，药之效不效，全在乎此。”而早在东汉末年，张仲景对此就非常重视，他在诸多方剂中都有相关内容的详细说明。其对每首方剂的运用，综合考虑了病证、病势、病程、体质、邪正关系、药力强弱等多种因素，就方中药物的配伍与炮制方法，每天服药的次数，服药后的护理或调理措施，散剂的用量与服法，丸剂的大小与服用数量，汤剂煎煮时用水量的多少、煎煮次数、所取药液量的多少等，都作了具体的规定和要求，具有很强的可操作性和实践价值。例如，在桂枝汤（12）方后语中，将其煎煮方法、每次的服用量、服药后何时啜热稀粥及其用量、服药并温覆后汗出程度、据服药后汗出的有无及多少酌定是否继续服药与间隔时间、剂量等，活灵活现的展示在读者面前。麻子仁丸（247）方后语是“上六味，蜜和丸如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。”大黄附子汤（十—15）的煎服法是“以水五升，煮取二升，分温三服；若强人者取二升半，分温三服。服后如人行四、五里，进一服。”其“强人煮取二升半”，是指对体质相对较强的此证患者，煮取的药液比常用量多半升，说明煎煮的时间缩短，则大黄的泻下作用显著，以增强该方的温下之力。十枣汤（十二—22）“强人服一钱匕，羸人服半钱，平旦温服之；不下者，明日更加半钱，得快下后，糜粥自养。”乌头药性峻烈有毒，故仲景用乌头时非常谨慎并提出警告，如其在大乌头煎（十—17）方后指出：“以水三升，煮取一升，去滓，内蜜二升，煎令水气尽，取二升，强人服七合，弱人服五合。不差，明日更服，不可一日再服。”要求服用乌头桂枝汤（十—19）时应由小量渐加，即“初服二合，不知，即服三合；又不知，复加至五合。”治疗妇人产后瘀血内结腹痛的下瘀血汤（二十一—6）由大黄、桃仁、蟅虫组成，破血逐瘀之力峻猛，故将“上三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合顿服之”，以收祛瘀而不伤正之功。

在病后调理措施上，如太阳病发汗后表证已解而胃津不足“欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈”（71），此时胃气尚弱，切忌暴饮多饮，以免“发汗后，饮水多必喘”（75）；服五苓散后“多饮暖水”（71）以助药力；大青龙汤“煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉粉之”（38）；防己黄芪汤“服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰以下，温令微汗，差。”（二－22）

另外，在病程、病情、预后转归、以及三阴三阳六经病证命名等方面，亦有不少量化的内容，此处从略。

综上所述，在《伤寒杂病论》中，张仲景于诸多方面广泛的运用了量化语言，以期使辨证论治更加准确化、精细化和规范化，字里行间体现了其丰富的临床经验与良苦用心。我们必须对此加以细心琢磨、认真学习领会，而不能匆匆读过，以进一步提高辨证论治水平和临床思辨能力。