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印会河治疗糖尿病经验 徐 远 (卫生部中日友好医院中医糖尿病科,北京市朝阳区和平街北口樱花东路,100029) 消渴病相当于西医学的糖尿病。《内经》中将“消渴”、“消瘅”的病因归于五脏“脏脆”,后世医家从七情、饮食、劳倦等方面认识本病的病因,也有一些学者把阴虚燥热归纳为消渴病的根本病机。历代医家对消渴病的认识及治疗虽有不同,但唐宋以后,临床上多以上、中、下三消来论治消渴病,这在一定程度上限制了消渴病理论认识及临床辨治方面的发展。印会河教授尊古而不拘泥,在该病的病机及治疗上提出新的见解,介绍如下。 1 提出热盛是本虚之因,脉络瘀阻贯穿消渴病全过程 印教授从数十年的临床观察中得出结论,糖尿病患者早期有阳热亢盛,气化太过的表现。比如:患者饮食入胃后,腐熟、消化的过程较迅速,故消谷易饥;水液蒸腾较过,故汗多;膀胱气化太过,故溲数;水液耗散,故口干口渴多饮,这种机能亢进的状态循环往复。根据目前临床调查,多数糖尿病患者发病的早期往往有:饮食不节生胃热;不节嗜欲、不慎喜怒生心火、肝热;大便秘结生肠热等导致阳热亢盛的病因,这些均符合消渴多因“阳气悍而燥热郁甚之所成”的观点。此期虽可耗气伤阴,有气阴不足的表现,但气阴不足决非矛盾的主要方面,所以治疗上应本着气由热损,津由热耗的思想,以清热为法,少佐养阴生津之品。只有热邪清除,气阴才得以恢复。 如果前面提到的阳热亢盛、气化太过这一阶段未能得到积极恰当的治疗,燥热不除,则多汗、多尿现象得不到纠正,会耗散阳气,耗伤阴血。众所周知,汗和尿都是阳气作用于阴液而得,壮火散气,耗气伤阴,日久则会导致气阴两伤,进而阴损及阳,阴阳两虚。正如刘完素在《三消论》云:“此乃五志过极,皆从火化,热盛伤阴,致令消渴。”正气虚损后患者多表现为:消瘦、气短、乏力、形神疲惫、口渴、咽干、五心烦热、身燥少寐,舌红少苔,脉细数等,此时在清除燥热的基础上,必须要顾护气阴,扶正培本。 印教授认为,燥热内灼可以致瘀,津亏血黏可以致瘀,气虚气滞可以致瘀,阴血虚衰可以致瘀,阳虚寒凝也可致瘀,因此,脉络瘀阻贯穿消渴病全过程。瘀血内阻,使脏腑器官功能失调,如瘀血留着心脉,心脉痹阻,则出现胸痹,心痛,心悸,怔忡等心系并发症;瘀血留着 脑窍,则可见中风偏瘫,眩晕口僻,甚至昏迷等脑系并发症;肾络瘀阻,肾气受损,开阖不利,则出现腰痛,水肿,尿浊等肾系并发症;瘀血留着目窍,目络瘀阻,精血不能上承,则有视物模糊,两目干涩,内障目盲等眼部并发症;痹阻四肢脉络,则出现肢体麻木疼痛或肢端坏 疽;留着肌肤,营卫不行,气血壅滞,热腐成脓,则出现皮肤疖肿,痈疽疔疮;皮肤脉络瘀阻,失于气血濡养,或复感风湿毒邪,则出现皮肤瘙痒,紫癜,皮癣等。印教授常在消除各种致瘀因素的基础上(或益气养血,或滋阴温阳,或清热除寒等),加用活血化瘀之品及虫类活血通络药物,使气行血畅。 2 治疗上主张早期泄热降火,中期扶正培本,全程疏通经络 印教授对于糖尿病早期,以阳热亢盛,气化太过为病机,以热象为表现,有口渴思冷饮,消谷善饥,多汗,多尿,便秘等症的患者,常酌情选用黄芩、黄连、黄柏、生石膏、知母、黛蛤散等清脏腑热,取其清热坚阴,生津护阴,具清热而不燥的特点。他指出:不要过于选用苦燥之品,否则会使病愈燥,热愈深,消愈重。另外,可选用牡丹皮、赤芍、紫草等药,取其清血分之热,凉血而不凝血之功。对于一部分伴有便秘的患者以大黄合增液汤泻下通腑、清热保津,或酌情以炒决明子、火麻仁、郁李仁、桃仁、天冬、生何首乌等药清热生津,润肠通便。便秘是血糖难控原因之一。肝胆与胃肠郁热,气阴亏虚,气机阻滞,都会引起便秘,便秘不但使阳热亢盛的 症状加重,而且会使血糖波动,同时,严重便秘的患者,往往思想负担很重,影响情绪与睡眠,使胰岛素拮抗激素分泌增多,造成血糖更加难以控制。临床上一些患者在便秘改善后血糖能够得到良好控制的现象也验证了这一点。另外,印教授认为绿豆能清热生津,减少气化,常嘱患者以绿豆120g煎汤代水,煎取诸药。总之,清脏腑热、清血分热、通腑泄热、保津护气,这些是临床常用的方法。 对糖尿病中期,气阴两虚,以消瘦、气短、乏力、形神疲惫、口渴、咽干、五心烦热、身燥少寐,舌红少苔,脉细数等为主者,印教授主张扶正培本,常以黄芪汤加味调治,主要药物有:黄芪、生地黄、玄参、麦冬、山药、天冬、天花粉、沙参、葛根、玉竹等。方中黄芪补气生津;生地黄、玄参、麦冬、山药、天冬、天花粉、沙参、葛根、玉竹皆为养阴之品。津乃气阴所化生,益气与养阴药相配则津液得以生成并敷布周身,濡养四肢百骸。另外,黄芪、山药皆为健中调脾之品,抓住“中焦”,上可以兼顾肺,下可以照顾肾,使肺、脾、肾阴充足,对消渴病的治疗大有益处。对于气阴两虚者,益气但避免选用温燥之药,养阴生津但不过用滋腻之品,这是临床用药应该注意的基本原则。至于糖尿病后期出现阳虚诸症者,属于病久阴损及阳,是常中之变,虽有补肾助阳等法,但非为 消渴病治疗之常法,此处不赘述。因为脉络瘀阻是贯穿糖尿病全过程的主要病因病机,因此,印教授在辨证论治拟定的主方中常酌情加用桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎、鸡血藤等活血化瘀药;对于糖尿病患者有“瘀象”如肢麻,足痛,唇舌色暗,或舌有瘀点、瘀斑等,或患者兼有脑血管疾病、冠心病、下肢动脉硬化或狭窄、糖尿病肾病、糖尿病末梢神经疾患、糖尿病视网膜病变等,再加虫、地龙、水蛭、僵蚕、全蝎、蜈蚣、穿山甲等活血药,力争使瘀血得化,经络疏通,气血和畅。虫蚁之类,无血者走气,有血者走血,从 而根松透邪,追拔沉混气血之邪。故吴鞠通有言“以食血之虫,飞者走络中气分,走者走络中血分,可谓无微不入,无坚不破”。脉络瘀阻之初,尚可用草木类药物加以调理,而病久则血伤入络,阳动之气无以旋动,败瘀凝痰,混处络脉,以致痼结难解,因而必须用虫类搜邪剔络。虫类药物为血肉之质,而又有动跃攻冲之性,体阴用阳,能深入隧络,攻剔痼结之瘀痰,旋转阳动之气,故在络病中常用。正如《临证指南医案·积聚》记载:“其通络方法,每取虫蚁迅速飞走之诸灵,俾飞者升、走者降,血无凝著,气可宣通,与攻积除坚,徒入脏腑者有间”。 综上所述,印教授将阳热亢盛,气化太过,气阴两伤及脉络瘀阻视为糖尿病的主要病机,治疗上的重要原则是:选清热泄火方,但不过用苦燥伤阴之品;选益气养阴方,但不过用温燥或滋腻之品;酌情加用活血化瘀、疏通经络之药。值得注意的是,糖尿病患者临床表现的轻重、症候的多寡各不相同,且各期表现往往不是截然分开的,因此,临证之时,既要有章法,又要灵活变通,方可取得良效。 -----世界中医药 2007年1月第2卷第1期 马艳东老师治疗糖尿病经验 马艳东系河北省衡水市中医院主任中医师，河北省中医药学会糖尿病分会副主任委员，河北省第2批中医带徒指导老师，河北省科技成果鉴定专家，河北省医疗事故鉴定专家，《河北中医》杂志常务编委。马老师治疗糖尿病不拘泥于经方、时方之说，主张对证处方，灵活化裁，笔者常随诊于旁，受益匪浅，现将马老师诊治糖尿病经验总结于下。 1病因病机 糖尿病属中医学消渴范畴。马老师认为先天禀赋不足、五脏虚弱是其内因，饮食不节，劳欲过度、情志失调、外感失治是其外因。其发病原因有时是单一因素，有时是数种因素的综合。 1.1肾虚 肾为先天之本，主藏精，寓元阴元阳。肾之真阴为一身阴液之根本，“五脏之阴气非此不能滋”，肾水不足，虚火内炽，上燎于肺，中燔脾胃则烦渴大饮，多食善饥；阴虚阳盛，肾之开阖失司，固摄无权，水谷精微直趋下泄则尿多味甜，或混如脂膏；若肾阳虚衰，气化无力，津液不布则多饮、多尿随之而起。 1.2脾虚饮食不节，劳倦过度，情志失调等诸多因素均可直接或间接影响脾胃功能，致脾失健运，升清失职，精气津液不能输布周身而致津液不足，燥热内盛而三消之证产生。 1.3肝郁气滞 马老师认为消渴病与肝也有密切关系。肝主疏泄，以气为用，情志所伤或大怒伤肝而致气郁化火，消烁肺阴则口渴多饮，胃阴被伤，胃热炽盛则消谷善饥。肝肾同源，肝郁化火，损及肾阴，而致约束无权，则多尿而甜。 1.4瘀血 血瘀贯穿在糖尿病的整个过程中。瘀血既是病理产物，又是致病因素。糖尿病血瘀证主要是由气阴两虚所致。气为血帅，血为气母，气虚推动无力，血行不畅，缓慢涩滞，而成瘀血；阴虚火旺，煎熬津液，津亏液少则血液黏稠亦可成瘀。另有气滞而致血瘀，阳虚寒凝而致血瘀，或因痰浊阻络而致血瘀。 1.5痰浊 过食肥甘，损伤脾胃，致纳运失职，脾运不健则水湿不能化生津液，胃纳无力则积滞壅遏不化，反生湿浊，再困中焦，或表现为湿困中焦，或日久蕴积化热，而为湿热，内困脾胃。或因肾气不足，水失温化，凝聚为痰；脾阳失于肾之温煦，脾失健运，水谷精微不能化生津液而成痰；肺失滋养，治节失主，津液失于输布，亦可聚湿生痰；或因郁怒伤肝致肝气郁结，疏泄失常，津液输布失常则化生痰湿；肝郁乘脾，脾胃不健则痰湿自生。 2辨证施治 2.1脾气亏虚型 证见口渴不欲多饮，倦怠乏力，纳少，消瘦，便溏，舌淡苔白，脉细弱。治则：健脾益气。方予七味白术散或参苓白术散加减。药用：人参5 g(或太子参10～20 g)，黄芪10～20 g，白术10 g，山药20 g，葛根15 g，茯苓15 g，藿香10 g。加减：气虚甚者加大黄芪用量，可用至60 g；便溏甚加薏苡仁20 g；头身困重，倦怠乏力者加佩兰10 g、薏苡仁20 g、泽泻10 g；食纳不佳者加鸡内金10 g、生麦芽15 g。 2.2肝肾阴虚型 证见尿量频多，混浊如脂膏，腰膝酸软，视物昏花，耳鸣盗汗，多梦遗精，舌红少苔，脉细数。治则：滋补肝肾。方予麦味地黄汤加减。药用：熟地黄10 g，女贞子10 g，墨旱莲10 g，麦门冬10 g，五味子6～10 g，茯苓15 g，山茱萸10 g，牡丹皮10 g，枸杞子10 g，何首乌10 g，丹参15 g，枳壳10 g，白芍药10 g，知母10 g，黄柏10 g。加减：尿频、尿量特多者加生牡蛎20、五倍子6～10 g；腰酸者加杜仲10 g、桑椹子10 g。 2.3气阴两虚型 证见口渴喜饮，尿量频多，多食善饥，体倦乏力，神疲失眠，肢体酸软，手足心热，口干咽燥，大便正常或干结，舌红苔薄黄，脉弦数无力或细数。治则：益气养阴，生津润燥。方予白虎加人参汤合生脉饮加减。药用：生地黄10 g，天花粉20 g，知母10 g，麦门冬10 g，玄参15 g，西洋参3 g(或太子参10～15 g)，黄芪15 g，茯苓15 g，地骨皮20 g，山药20 g，百合10 g，黄精10 g，五味子10 g。加减：口渴甚者加生石膏30～60 g、乌梅10 g；便秘者加大黄3～10 g；夹湿者加苍术。马老师认为，在益气之中应顾及养阴，养阴之中注意益气，方不致顾此失彼。 2.4脾肾阳虚型 证见夜尿频多清长，伴头晕，腰酸膝软，阳萎遗精，腹胀肠鸣，便溏，形寒肢冷，水肿泄泻，舌淡体胖，脉沉细。治则：温阳祛寒，补益脾肾。方予肾气丸合附子理中丸加减。药用：淫羊藿10 g，黄精10 g，黄芪20 g，熟地黄10 g，山茱萸10 g，人参3～5 g，白术10 g，山药20 g，茯苓15 g，葛根15 g，菟丝子10 g，肉桂3 g，枸杞子10 g。加减：水肿明显者加车前子15 g、怀牛膝10 g；五更泻明显者加肉苁蓉10 g、补骨脂10 g；腰膝酸软者加杜仲10 g、川续断10 g。 2.5燥邪伤肺型 证见身热心烦，口干咽燥，大渴不止，欲饮冷水，气息促急，呼气灼热，小便频数，舌质鲜红，苔薄白燥，脉滑数。治则：清肃肺热，生津止渴。方予清燥救肺汤合沙参麦冬汤加减。药用：生石膏30 g，桑叶10 g，知母10 g，沙参10 g，玄参15～20 g，麦门冬10 g，葛根15 g，天花粉20 g，生地黄10 g，黄连3～9 g，百合15 g。加减：渴甚加芦根20 g；热甚加桑白皮20 g、黄芩10 g。 2.6肺胃热盛型 证见烦渴多饮，消谷善饥，尿频量多，尿浊色黄，大便干燥，舌质红，苔黄燥，脉洪大。治则：清热生津。方予白虎汤合玉女煎加减。常用药：生石膏30 g，知母10 g，麦门冬10 g，天门冬10 g，天花粉15 g，黄连3～9 g，黄芩10 g，栀子10 g，牛膝10 g。加减：大便秘结者合增液承气汤；饥饿不明显去黄连；口渴多饮加乌梅10 g、地骨皮20 g。 2.7肝郁脾虚型 证见口干饮不多，抑郁或急躁易怒，胸胁不畅，善太息，失眠多梦，食少纳呆，脘腹胀满，倦怠乏力，小便频数，大便溏泻，舌淡，舌体胖大，有齿痕，苔白厚腻，脉弦滑或滑细。治则：疏肝理气，益气健脾。方予柴胡疏肝散合逍遥散加减。药用：柴胡10 g，香附10 g，当归10 g，白芍药10 g，白术10 g，苍术10 g，牡丹皮10 g，荔枝核10 g，茯苓15 g，山药20 g，葛根15 g。加减：气虚者加人参3 g(或西洋参6 g、党参10 g)、黄芪10 g；纳差者加鸡内金10 g、砂仁6 g；心烦易怒者加牡丹皮10 g、栀子10 g；失眠者加酸枣仁20 g、夜交藤20 g。 2.8湿浊困脾型 证见头晕头重，胃脘痞满，纳呆腹胀，恶心欲吐，体胖身重，周身困乏，倦怠乏力，口干不欲饮，或喜热饮而饮水不多，便溏，舌质淡，苔白腻，脉濡缓。治则：芳香化浊，醒脾祛湿。方予藿朴夏苓汤加减。药用：太子参10 g(或党参10 g)，苍术10 g，白术10 g，茯苓15 g，猪苓10 g，泽泻10 g，厚朴10 g，藿香10 g，山药20 g，陈皮10 g，葛根15 g，石菖蒲10 g，甘草6 g。加减：热重于湿者，予茵陈蒿汤、三仁汤或连朴饮；湿热并重予黄芩滑石汤或甘露消毒丹加减,常用药：茵陈10 g，栀子10 g，黄连3～9 g，黄芩10 g，滑石15 g，薏苡仁20 g，白豆蔻10 g，苍术10 g，连翘10 g等。 2.9痰瘀互结型 证见面色晦黯，气短胸闷，太息，有痰不易咯出，脘痞纳少，肢体沉重，麻木酸胀，局部刺痛，舌质晦黯或紫黯，边有瘀斑或瘀点，苔水滑，脉沉涩。治则：涤痰通络，活血化瘀。方予二陈汤合血府逐瘀汤加减。药用：黄连10 g，半夏10 g，枳壳10 g，陈皮10 g，茯苓15 g，桃仁6 g，红花6 g，苍术10 g，石菖蒲10 g，白僵蚕10 g，丹参15 g，葛根15 g，玄参10 g，何首乌10 g，生山楂20～30 g。加减：痰热重者合黄连温胆汤、小陷胸汤；瘀血重者加赤芍药10 g、牡丹皮10 g、水蛭10 g、地龙10 g、郁金10 g；气虚者加人参3～6 g、黄芪10～30 g。 3小结 马老师认为古人将消渴分为上、中、下三消辨证的方法不完全切合临床实际。糖尿病的临床表现并非纯寒或纯热，纯虚或纯实，常常虚实夹杂，寒热并见。因此，不能刻板地按上、中、下三消划分，必须结合临床症状灵活辨证进行治疗。或清多于补，或补多于清，或清补并重，才能切中糖尿病的病机。马老师临床工作中特别注重中西医结合治疗糖尿病，他主张中药在早期糖尿病患者可单用，在中度糖尿病患者多与各类口服降糖药或胰岛素联合应用，在重度糖尿病患者可作为胰岛素的辅助用药以及治疗各种并发症的主要手段。既不能过分强调中医药的优势，又不能忽视西药迅速的降糖作用。另外，马老师也十分重视对患者进行心理疏导，要求患者合理调摄饮食、适当锻炼、节制情志，顺乎自然以养生。 |
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