【真传一刻】第108期：沈剑刚-气机升降与代谢综合征讲者简介  沈剑刚，香港大学中医药学院教授，副院长（科研），研究生管理委员会主席、香港医院管理局中医药科研发展委员会成员，香港中医药管理委员会中药组成员。 1984年获得湖南中医学院学士学位，1990年中山医科大学中西医结合硕士学位， 1998年中国科学院生物物理研究所博士学位， 先后在第一军医大学、美国哈佛大学医学院、达茨茅斯大学医学院、新墨西哥大学健康科学中心、香港中文大学、香港大学从事中医、中西医结合的临床、教学和科研工作达30年，运用多学科技术和方法开展心脑血管病的基础与临床和中医药防治研究。 现为美国及中国12所大学的客座教授，多个国际学术团体成员，多个国际医学杂志编委，作为项目负责人承担中国、美国和香港42余项研究基金课题，总金额达到1200万，获得中国及国际多项研究成果奖，发表论文142余篇，其中SCI论文90篇，总影响因子270.358，平均影响因子3.072， 最高影响因子11.444 ,单篇大于10论文4篇，出版专著13部，其中国际医学专著7部，获国际专利2项。  颜大夫推荐 代谢综合征可以说是一个时代病，包括高血糖、高血压、高血脂、高尿酸血症等一系列症候群。从中医的角度看，这是一个气血精津液代谢障碍而产生的痰湿、瘀血等病理性变化。 本文沈剑刚老师不着其相，更从中看到痰瘀阻滞背后的原因为气机升降失常，故临证擅用温胆汤、补中益气汤、镇眩汤等方调理中焦气机复其升清降浊之常。 文中“历代中医对消渴的认识”考究尤为详细，荐以诸君一读。 录音原文翻译 各位中医界的朋友，大家晚上好。很感谢吴老师给我这次机会，跟大家分享我个人关于中医药治疗代谢综合征的一些粗浅体会，供大家参考。我们先从病例谈起。 一、医案举隅
二、气机升降与代谢综合征 先用这两个病例作为开场白，这两个病例的共同特点是都使用了温胆汤。为什么都能用温胆汤？我们就需要把温胆汤与代谢综合征，与高血压、高血糖、高血脂、高尿酸血症等如何联系起来的，下面和大家分享我个人学习的一些体会。 讲气机升降，自然要知道气的运动形式。气的运动形式包括升、降、沉、浮。气和血有密切的关系，比如气行则血行、气滞则血瘀、气能摄血。气又是津液代谢及输布的重要动力，所以说气和津液、痰湿密切相关。津液、水湿以及血运的关联性反应中间最重要的脏腑就是脾胃。脾胃是气机升降的枢纽，脾主升清，胃主降浊，这个含义并不是模糊的，可以直接体现在治疗学的使用策略上面来。气有多种的疾病形式，比如气逆、气郁、气滞、气虚、气陷等。而气的变化又可以直接影响到痰湿、瘀血的形成，所以这些都是相互关联的，这些相互关联性就恰恰跟代谢综合征息息相关。 代谢综合征是一种以肥胖，特别是中心性肥胖为特征的疾病。由于代谢减慢，增凝性的改变，合成很多的糖元，蓄积在体内，当调节能力下降到一定程度时就形成高血糖。同时由于饮食、情志，或者先天因素造成血管紧张素的增加，血管的收缩就会形成高血压，还有高尿酸血症这一系列的表现为特征的，这就是代谢综合征。 代谢综合征是和很多疾病相关联的疾病，是一整个症候群，可以包括高血糖、高血压、高血脂、高尿酸血症。由于糖脂代谢的紊乱，葡萄糖的摄取、利用发生改变，特别是出现胰岛素的抵抗，使胰腺分泌的胰岛素不能够发挥应有的生物学效应，来满足周围组织对糖的摄取和利用，使外周组织对胰岛素的敏感性反应性下降，可以引起高血糖，胰岛代谢紊乱，出现高胰岛素血症，所以出现胰岛素抵抗。这样一系列的西医讲的病变，其共同的病变机制是气机的升降失常而相应所产生的痰瘀的阻滞。 现代医学已经认识到，代谢综合征由于形成广泛性的微血管病变，可以出现多种并发症。比如皮肤的并发症，如痈疽、蜂窝组织炎；眼部的并发症，如飞蚊症；由于免疫力受影响，出现结核、继发感染；末梢周围神经病变，出现血栓性静脉炎，引起坏疽；糖脂代谢的紊乱可以引起内脏的损害，如糖尿病引起的心脏的改变、肾脏的改变等。这样一系列的病变最基本的源头，从中医来讲，还是跟气、血、津液的运行息息相关。发生这种病变的病人都有共同的特征，往往过食肥甘厚味，少动，摄取多消耗少，营养过剩，就形成了高脂的类型。 中医对消渴证的认识是非常早的，但是遗憾的是，现在的教材还是存在很大的局限性。教材讲到的就是三多一少，疾病是阴虚为本、燥热为标，病久阴损及阳，或者久病入络，影响到血络。它是以上、中、下三消来论治，治疗以清热生津，或者清泻胃火，或者滋养肾阴的策略。这种类型实际上是相当于Ⅰ型糖尿病，我们今天所讲的代谢综合征往往是Ⅱ型糖尿病，两者还是有非常大的区别的。 我过去承担过糖尿病的一个研究课题，对糖尿病治疗的一些材料做过分析，想研究降糖中药是哪一些药物，然后在中间找到一些相应的活性成分和治疗靶点。我也系统地分析了历代医书消渴证用药的情况，在这里简单跟大家分享一下。 比如唐朝孙思邈的《千金方》消渴门中的52个方的药物，前五位的中药是天花粉（23个方），麦门冬（16个方），地黄（11个方），黄连（10个方），玉竹（5个方），黄芪（4个方）。 清朝陈梦雷在《古今图书集成医部全录》中治疗消渴证有91个方，也是以天花粉（35个方）排第一，麦门冬（35个方），地黄（31个方），黄连（19个方），黄芪（19个方），葛根（13个方），山药（11个方）。 在近代有一位学者叫蒋国彦，曾经整理过历代医书一百多部中治疗消渴证中药的使用频率，他列出了80种，其中最常用的药物还是人参、葛根、玄参、地黄、栝楼、泽泻、麦冬、黄连。 另外北曾经也对古医书中50种药物的降糖效果做过研究，发现排在前面的是桑白皮、桑葚子、天花粉、五倍子、苦瓜、桑叶、当归。 我们当时也做了一个研究，根据当代的中成药，收集了有40多种中成药能够治疗肥胖、糖尿病及其并发症的，排第一位的是黄芪（28个方），丹参（22个方），生地（13个方），山药（10个方），益母草（9个方），熟地（9个方），山茱萸（9个方）,枸杞子（9个方），当归（9个方），麦冬（8个方），川芎（7个方）。 这里面有一个共同规律，就是这些药脱不了滋阴清热、益气养阴或者滋阴补肾的功效，很少有调理气机升降的说法。为什么会出现有这样局限的认识？有这样认识的原因，是基于历代以来一直认为糖尿病是阴虚为本、燥热为标。 当代有一些学者，比如仝小林教授，提出了一些跟痰瘀相关的概念，在《糖络杂病论》里也谈到了代谢综合征与古代的脾瘅是相关联的。在《黄帝内经》的《素问·奇病论》中，很早就有论述消渴证的病机是与脾瘅有关的，“帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也；此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。” 除了《黄帝内经》，历代对有关痰湿、瘀血以及气机阻滞相关联的病机其实是有所认知的，包括当代看到的一些糖尿病的临床特征及并发症都有所描述。唐代孙思邈的《千金方》里面谈到“消渴之人......日就羸瘦......所食之物皆化作小便”。关于小便是甜的这个概念，在唐朝甄立言的《古今录验》中讲得非常清楚，“渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆是消渴病也”，麸片甜者就是说小便是甜的，这个发现是早过英国医生一千年。除此以外，在《外台秘要》中引《古今录验》说，“渴而饮水多，小便数......甜者，皆是消渴病也”，在《证治准绳》中又讲，“渴而多饮为上消，消谷善饥为中消，渴而便数有膏为下消”，这就是现代所认识三消的特征。 关于糖尿病并发症，在古代医籍也有详细的记载。 比如在《儒门事亲·三消论》中讲到，“夫消渴者，多变聋盲、疮癣、痤疠之类”，这就是关于糖尿病引起的视网膜病变、皮肤病变等。还谈到了“或蒸热虚汗，肺痿劳嗽”，这就是肺痨。 还有《诸病源候论·消渴候》讲，“其病变多发痈疽”，这就是讲到了蜂窝组织炎，比如有头疽，特别像颈痈，在古代就有所认识了。 关于眼部并发症，《河间六书》中说，“消渴一证可变为雀目或内障”，明朝的戴思恭在《秘传证治要诀》中也讲到“三消久之......或目无所见”，这都是论述了眼部并发症。 再比如水肿，在《圣济总录》里面讲了此病“久不愈，能为水肿痈疽之病”。 关于口腔的并发症，在《兰室秘藏》里讲到“消渴病人，上下齿皆麻，舌根强硬肿痛”。 还有关于糖尿病引起的感染，在刘完素的《三消论》中就指出一些消渴证的急性感染和慢性感染的症状，“身热头痛，或积热黄瘦，或发热恶寒，蓄热寒战，或膈痰呕吐，烦热烦渴，或燥渴泻利，或目疾口疮，或咽喉肿痛，或风火昏眩，或蒸热虚汗，肺痿劳嗽”，不只包括感染，还有中风、肺结核等情况。 比如下肢的坏疽，在宋朝诸瑞章的《卫生宝鉴》里面讲到“消渴病人，足膝发恶疮，至死不救”。另外还有讲到阳痿的，生殖力下降。 三、代谢综合征的治疗 实际上历代跟消渴相关联的临床病症是非常丰富的，相关的治疗也是非常丰富的，但是很遗憾的是教科书在谈消渴时写得太简单，因此当代在治疗糖尿病上往往缺乏有效的治疗。 仝教授找我一起做过研究，研究葛根芩连汤。张仲景原方不是用来治疗消渴的，在研究中发现用葛根芩连汤的大剂量和中剂量治疗消渴有很好的降血糖效用。他把黄连的剂量用得非常大，至少15g，30g是常规剂量，如果出现严重的糖尿病酮症酸中毒，他可以用到120g以上，这种情况说明糖尿病跟内热是相关联的，跟伤阴相关联的。他也很喜欢用乌梅丸，乌梅跟黄连一苦一酸，酸苦制甜，临床上我根据他的思路也使用过这样的方法治疗，的确能起到很好的效果。 其实临床上我们过度地关注降糖本身，而没有考虑到一个很重要的方面，就是调节气机。气机调节以后，它相应的并发症都会得到改善，因为痰湿和瘀血都会得到清解。 温胆汤，这是一个很有代表性的方子，特点是寒温并用，适用于胆胃不和，痰热内扰。实际临床上远远超过它的适用范围，因为它能够调理中焦气机升降。半夏性温，可以和胃化痰、燥湿化痰、降逆和胃，它有降气的作用。半夏与枳实相配伍，能理气化痰，使气顺而痰滞消，使气机往下降。再配合茯苓健脾祛湿以降浊阴，还是往下降，所以讲降糖，是降浊阴。同时配合生姜的升，生姜有和胃止呕的作用，其实它可以升清气，另外能制半夏之毒。这个方是寒温并用，调节升降，再加上黄连清热和胃。 临床上我是把温胆汤与导痰汤、小陷胸汤合用。导痰汤是二陈汤加胆南星和枳实，其实是在温胆汤基础上加了胆南星，变成了温胆导痰汤。再加小陷胸汤，其实是加了黄连和栝楼。温胆汤上加这三味药，实际是掺和了温胆汤、导痰汤和小陷胸汤的方义，有非常好的升清降浊调中焦的功效，所以临床上使用非常广泛。 在临床上加减使用这个方子是非常广泛的，比如为了升太阴脾经之阳气，可以加苍术、白术，或者合上苓桂术甘汤；升阳明经之气可以用升麻、葛根，葛根还能入太阳膀胱经；入少阳的可以加柴胡、黄芩；入心经的有桂枝，用桔梗通心气；降浊阴可以用生龙牡、旋复花、川牛膝，或者是合上五苓散，用珍珠母也是有沉降之意。像这样以调理中焦脾胃为主，相应的升清阳、降浊阴，再走四肢，和血气，比如说加上桃红四物或四物汤，以调和血气，对于这类代谢综合征的治疗有非常好的疗效。 这是关于温胆汤的使用，它不仅使用于糖尿病，还可用来治疗高血压病，也是同样的道理。为什么血压会高？很多人只关注血管收缩，或者是肝阳上亢，实际上是因为清阳不能上升，浊阴不能下降，气机不能通畅，津液不能上乘。清阳不能上升可以见眩晕、呕吐、头痛等，浊阴不能下降就呕恶、小便不利等，这都是属于气机升降失和所产生的并发症，所以临床上就可以相应地调节气机升降。 很多人认为补中益气汤是补气的，其实它是一个调节中焦气机非常好的方。为什么会气机升降失常？长期的劳损引起的气虚，中气不足则推动无力。所以它是以补中益气升清阳，它补中益气的立论很重要的一点是升清阳。它是李东垣的方子，组成是黄芪为君药，加人参、甘草、白术、陈皮、当归、升麻、柴胡、姜、枣。大家对这个方子的理解还是太局限，我觉得《医方集解》里讲的非常好。 “此足太阴、阳明药也。肺者气之本，黄芪补肺固表为君；脾者肺之本，人参、甘草补脾益气和中，泻火为臣；白术燥湿强脾，当归和血养阴为佐；升麻以升阳明清气，（取其右升而复其本位），柴胡以升少阳清气，（左旋而上行），阳升则万物生，清升则阴浊降。加陈皮者，以通利其气，生姜性温，大枣甘温，用以和营卫，开腠理，致津液。诸虚不足，先建其中，中者何，脾胃是也。” 这个处方有一个很重要的特点，补而不滞，用黄芪、人参、白术健脾，甘草和中，柴胡、升麻以升清阳。我在临床上喜欢用补中益气升的同时加上降浊阴的药，如合上五苓散以利水湿。补中益气汤合五苓散降浊阴，可以加牛膝引血下行，加珍珠母一方面宁心安神，一方面有沉降之意，另外还可以用龙骨、牡蛎。补中益气汤经过这样的调整后，升和降就同时存在。还可以用点川芎，川芎是血中之气药，它可以上行头目，下行血海，是一个非常好的升降调节的药物，可调气又可调血。同时可以用延胡索，大剂量的延胡索有止痛活血的功效，是行气的药物。考虑调中焦气机阻滞，还可以合上小陷胸汤，这样使用就比较广泛。当你调节气机升降以后，你会发现你会得到一些非常有趣的新发现，它不仅能够把气机升降调节起来，水饮痰湿也能得化，相应的血糖、血脂、血压就能得平。 李东垣依据补中益气汤进行化裁，变化为很多不同的方，在临床上也可以参考使用。比如去掉当归、白术，加上苍术、木香，叫作调中益气汤，增强燥湿、醒脾、行气之力，用来治疗“脾胃不调，胸满肢倦，食少短气，口不知味”，这种情况常常会出现在代谢综合征； 加白芍、五味子，也叫作调中益气汤，用来治疗“气虚多汗”的病人，用了甘温除热的思路。如果加苍术、半夏、黄芩，叫作参术益胃汤，用来治疗“内伤劳倦，燥热短气，口渴无味，大便溏黄”，起到和中燥湿的作用；去掉白术，加草蔻、神曲、半夏、黄柏，叫作升阳顺气汤，用来治疗“饮食劳倦所伤，满闷短气，不思食，不知味，时恶寒”，这种病人都是中焦气机阻滞，现在很多腹型肥胖就是这一类型，所以可以试试升阳顺气汤，调节中焦气机阻滞。还可以加黄芩、神曲，变成益胃升阳汤，“脱血益气，古圣之法也。故先补胃气，以助生发之气”，可以用来治疗妇女月经过多以后出现食欲不振、大便泄泻；还可以加黄柏、生地，叫作补中益气加黄柏生地汤，用来治“阴火乘阳位，发热昼甚，自汗短气，口渴无味”。 像这样的加减有很多，我想要跟大家分享的是在治疗代谢综合征的过程中不要忘记调气，气机升降对于治疗这类型的疾病有非常好的功效。最根本点就是在于气行则血行，气行则津液输布正常，这样就可以调节相关的功能，我们不能局限于西医的指标。 在这里再介绍陈宝田教授的一个方子——镇眩汤，也是有调节气机升降的作用，在临床上我用来治疗代谢综合征。日本汉方医把四物汤和苓桂术甘汤相合叫作连珠饮，“起则头眩......身为振振摇者”，用苓桂术甘汤，四物汤调和气血，再加上龙骨、牡蛎，就是镇眩汤，就可以治疗各种类型的眩晕，不只是代谢性疾病，比如恶心性眩晕、神经性眩晕、眼睛引起的眩晕都可以使用。我在临床上使用镇眩汤也觉得效果非常好，大家不妨一试。 刚刚讲的几个病例，很重要的就是温胆汤、涤痰汤、小陷胸汤这三个方子合用组成的治疗策略。另外还有一个要点，如果想要水湿往下走合五苓散，如果想把气机再升降调节还可以再合上升降散，还可以合四逆散、四物汤。我在临床上的基本思想还是强调合方使用，把几个小方配合起来使用，各自所作用的病机的范围是有所不同。 今天就分享这么多，大家认为不对的地方，希望大家提出来。治疗代谢综合征，中医药还有广泛的使用空间，希望大家大胆探索，使中医药更上一个台阶。今天就讲到这里，谢谢大家。 |
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