名医李赛美:治代谢综合征,泻热祛瘀法疗效最好!

图*广州中医药大学李赛美教授

近30年来，中国人的生活结构及生活方式发生了明显的变化，致使肥胖、血脂紊乱、高血压及糖尿病患病率显著增加，MS（代谢综合征）的发病率已达到流行病的规模，并逐渐成为一个临床和公共卫生共同面临的危机。

今天小师妹整理了李赛美教授从泻热祛瘀论治代谢综合征的理论探讨。

泻热祛瘀的立法依据

一

MS多郁而有化热之变导致郁的原因主要有两个方面，一是饮食，二是情志。

长期以来中国人的膳食结构以植物食品为主，基因不适应以动物食品为主的膳食习惯。

摄入高热量、高蛋白类的食物增多，以及饮食总量的增加，这种膳食结构的变化以及缺少运动是MS发病的始动因素。

一方面，食量增多或过食肥甘可损伤脾胃，中焦为之壅滞，脾胃碍于升降，枢机不得斡旋，最终导致运化失职，脾气郁滞；

另一方面，脾主四肢肌肉，少动懒动必然影响脾之健运，脾不能为胃行其津液，脾不散精，则转化为痰、湿、浊、脂堆积体内，阻滞气机，极易导致食、气、血、痰、湿等郁。

此外，社会、生活压力等精神因素也是导致MS的原因。

肝主疏泄，条畅气机而助运化，情志不舒，肝气郁结，不能助脾运化，肝之疏泄不及也可导致中焦郁滞，进而形成肝脾气滞、肝胃气滞，导致脾胃之升降、肝之疏泄失常，则为食郁。

故早期MS涉及主要脏腑在于脾、肝，郁滞壅塞是其主要原因。

郁而不畅，则多有化热、生热的倾向。

朱丹溪《养生论》云：“虚而气不能舒，郁而气不得舒，日久气停血滞，水邪泛滥，火势内灼。”说明食、气、血、痰、湿等郁而不畅可日久化热。

饮食不节生胃热，临床可见口干多饮、消谷善饥、大便秘结、溲数等；

情志不遂生肝热，可出现口干口苦、气上冲心、胸中疼热、饥而不欲食等。

二

MS常致痰瘀而贯穿始终，痰是津液代谢障碍的产物。

脾肾功能失调致三焦气化不利为生痰之本，以致水谷精微不能正常输布化生气血，而转化为致病的代谢产物———痰浊。

痰浊形成后，随气升降，无处不到，病证繁多，故有“痰生百病”、“痰为百病之母”、“百病皆由痰作祟”的说法。

MS是由于先天禀赋体质因素、饮食不节、过食肥甘、久坐少动、劳逸失调、忧郁恼怒等，导致脾失健运，不能运化水谷精微，水湿痰浊内生，故而有“肥人多痰湿”之说。

在MS早期，多有痰浊阻遏如不能及早预见并治疗，久之则痰湿愈重。

此时常耗气过多，久致气虚，气虚既可聚饮生痰，又可聚血成瘀，使痰与瘀相兼为病。

瘀血阻滞，又影响了脏腑功能和水谷精微的正常代谢，进一步加重痰湿。

痰浊、瘀血既可互结，也可互相转化，互为因果。

从MS病程演化来看，在早期因痰湿、气郁而气滞，气机不畅，气血运行不畅，血行艰涩，不畅而阻，积而为瘀；

至中期燥热炽盛，伤津灼血，血脉涩滞，且血受热灼易于壅塞，使血脉运行不利而形成瘀血；

MS迁延日久，气阴两虚，气虚无力推动血行，阴虚脉道不充，则更易导致瘀血阻滞；

气虚甚而致阳虚，寒凝经脉，血失温煦，凝而成瘀。

而痰浊阻络亦可致血行不畅，形成瘀血，或痰湿内聚，经脉受阻，气化不利，血行不畅，瘀血由生；

气血运行不畅，瘀血阻滞，水谷与水湿的运化受阻，聚而为痰为湿浊。

因此，痰为瘀之因，血瘀又可致痰湿、痰浊内生，痰瘀互结是MS发展的重要机制，是贯穿于整个疾病的主轴线。

三

MS终成虚损而变证百出《素问·经脉别论篇》言“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。”

若痰、湿、浊、脂等郁而不畅，化热化火，则由中焦胃热，继而出现肝热、心热、血热之变。

热又可耗气伤阴，由热化燥，加重血瘀、气阴两伤，进而伤阴及阳，导致阴阳两虚。

至MS中后期，可出现脾气亏虚，痰瘀内阻，或痹阻于心，或扰动肝胆，或流串经络，或浊毒壅阻，三焦气化失司，涉及主要脏腑有脾、肝、肾，后期虚损多与肾虚相关，导致中风、厥证、真心痛、关格等“变证”、“坏证”。

四

纵观病程瘀热互结气阴两虚是核心病机由以上MS病程病机变化分析，其由郁而起，壅滞化热化燥是其病机关键，郁可致血瘀，燥热亦可至瘀；而瘀阻气机，久郁亦可化热，反而加重燥热。

两者相互搏结，密不可分。

此外，MS中期，壅滞之邪化热、化燥，多有灼烁真阴的倾向，证属真实真虚，既有燥实又有阴虚，两者共同促进MS的发展。

另外从临床表现、病证相关性来看，消渴与MS有密切关系。

历代医家对燥热与消渴有着深刻的论述。如《素问·阴阳别论篇》有“二阳结，谓之消”，《素问·奇病论篇》曰：“此肥美之所发也，此人数食而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其上溢，转为消渴。”

《金匮要略》中：“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚；气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。”

论述了消渴病胃热肠燥所致的多食、多饮、大便坚硬、小便频数的证候特点，后世《医学心悟·三消》亦言：“三消之证，皆燥热结聚也”，提示燥热在消渴发病过程中重要的病理基础。

结合现代研究，气阴两虚证与MS的病理基础IR(胰岛素抵抗)密切相关，近年来研究表明，气阴两虚型存在非常显著的IR现象，空腹高胰岛素血证、胰岛素敏感指数(ISI)降低是其主要特点；

气阴两虚证患者存在着明显的IR的过度表达，兼挟血瘀证可加重患者的病情，使ISI更加降低，IR程度更加严重。

另有研究表明患者阴虚热盛型、气阴两虚型与阴阳两虚型均存在IR和胰升糖素分泌异常，但气阴两虚兼燥热偏盛型其IR、胰岛素分泌缺陷和胰升糖素分泌异常均较气阴两虚非燥热偏盛型更为明显。

因此在MS的病程发展中应紧紧抓住瘀热互结、气阴两虚的病机特点，从泻热祛瘀，兼以益气养阴切入辨治。

辨证治疗要点

一

从MS的病程来看，其早期以痰湿、痰浊、食滞等病理产物内郁为患，病邪阻结是其主要病机之一。

有形之邪存于体内，则要妨碍邪之出路，若能排出体外则会助诸邪之出路，因此须以祛邪为要，应用泻热通下之法，可以使病邪祛除，机体恢复正常升降出入之功能。

具体而言，痰湿、痰浊有形之邪阻滞气机，积滞交结胃肠，当以泻热通便、荡涤肠胃，以治热结腑实已成；

再则痰浊阻络亦可致血行不畅，形成瘀血，或痰湿内聚，经脉受阻，气化不利，血行不畅，瘀血由生。

气血运行不畅，瘀血阻滞，水谷与水湿的运化受阻，聚而为痰为湿浊。

两者交搏，而成痰瘀互结，以泻热祛瘀之法祛邪外出，可有效早期截断各种变证。

对于痰湿、痰浊较甚者，其泻下之法，应以轻下、缓下、频下为主，并注意顾护脾胃，避免使用峻下之法。

盖痰湿、痰浊皆有“湿”的属性，由于湿性黏腻重浊，非能速化，此时若急于求成，浪用攻下，反伤胃气而病邪不除。

使用轻下之法，使黏滞之邪从大便而去；对于食滞较甚者，则应以消导通下为主要治法，轻法频下以清扫胃肠残余之邪。

二

在把握早中期从临床表现来看，MS涉及中医病证众多，在其早期，为郁、热阶段，此时由郁化热、血瘀之势初成，当以泻热祛瘀为主，兼以开郁消导；

至其中期，多见虚实相兼，一方面有瘀热互结加重，热而燥化的倾向。

另一方面有燥热耗气，灼伤真阴之势。

主要以脾虚、气虚、阴虚等脏腑气血功能不足的本虚，瘀热、痰浊之标实为主，治当以标本兼顾，既要泻热祛瘀，也要兼顾益气养阴；

在其后期，诸虚加重，久病穷必及肾，且脉损络瘀更为明显，而变证丛生，治疗上应以补虚为重，同时活血化瘀通络。

现代医学对MS概念的提出，与中医“治未病”思想有宏观上的相同之处，其防治意义在于早期诊断，防止各种并发症，故MS的诊治贵在把握住热瘀互结的阶段。

三

抓住病机调虚实泻热祛瘀法为治标之法，主要适用于标实为主的患者。

MS多为虚实夹杂，在其早期以实为主，临证多见胃热、肠热，并潜在瘀血之证，当以泻热祛瘀为主，并稍佐养阴之品；

在中期可见血瘀加重，瘀阻脉络，且气阴已伤，治宜益气养阴、兼顾活血为主，佐以泻热通下。

总之，在治疗MS过程中，应从主要病机切入，从临床具体辨证虚实之孰轻孰重，灵活使用泻热祛瘀为主之法，但对于MS后期出现脾气虚弱，或阳虚内寒等证，就应慎用该法。

李赛美教授临床经验丰富，门诊量非常高，总是看病至深夜，她常常说看到病人药到病除的成就感与幸福感，是她的养生良药。

要想像李赛美教授一样灵活的运用中医，突破疾病诊疗瓶颈期，需要不断的学习与积累。