(1)逐水剂十枣汤

逐水剂
    含义：逐水剂能使体内积水通过大便、小便排出。本类方剂具有攻逐水饮的作用，能使体内积水通过大小便排出，从而达到消除积水肿胀的目的。适用于水饮壅盛于里之实证。
　　用药规律：常用峻泻逐水药如芫花、甘遂、大戟、牵牛子等为主组成。
　　注意事项：本类方剂多有毒性，逐水之力峻猛，虚人慎用。
　　代表方剂：
　　十枣汤　　　　　　　　　　舟车丸　　　　　　　　　　禹攻散


十枣汤
〖方源〗《伤寒论》：“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人汗出，发作有时，头痛，心下痞鞕满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”
〖释名〗仲景以十枣命名，全赖大枣之甘缓，以救脾胃，方成节制之师也。（《医方论》）

[组成]芫花熬  甘遂  大戟各等分

[用法]三味等分，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合去滓， 内药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下后病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养(现代用法：上3味等分为末，或装入胶囊， 每服0.5—1g，每日1次，以大枣10枚煎汤送服，清晨空腹服。得快下利后，糜粥自养。)
〖方歌〗十枣逐水效甚夸，大戟甘遂与芫花，
　　　　悬饮内停胸胁痛，大腹肿满用无恙。

[功用]攻逐水饮。

[主治]

    1．悬饮。咳唾胸胁引痛，心下痞硬胀满，干呕短气，头痛目眩，或胸背掣痛不得息，舌苔滑，脉沉弦。

    2．水肿。一身悉肿，尤以身半以下为重，腹胀喘满，二便不利。

[方解]
1. 甘遂┐　　　　┌善行经隧水湿
　 大戟├泻水逐饮┤苦寒有毒，善泻脏腑之水邪
　 芫花┘　　　　└辛温有毒，善消胸胁伏饮痰癖
2. 　　┌缓“三药”峻烈之性┐
　 大枣┤解“三药”之毒　　├佐药
　　　 └补脾胃，制水邪　　┘
    本方证因水饮壅盛于里，停于胸胁，或水饮泛溢肢体所致。水停胸胁，气机阻滞，故胸胁作痛；
    水饮上迫于肺，肺气不利，故咳唾引胸胁疼痛，甚或胸背掣痛不得息。
    饮为阴邪，随气流动，停留心下，气结于中，故心下痞硬胀满、干呕短气；
    饮邪上扰清阳，故头痛目眩；饮邪结聚，胸胁疼痛，故脉沉弦。
    水饮泛溢肢体，内聚脘腹，三焦水道受阻，故一身悉肿、腹胀喘满、二便不利。
    本方证为水饮壅盛之实证，治宜攻逐水饮，使水邪速下。方中甘遂善行经隧水湿，是为君药。大戟善泄脏腑水湿，芫花善消胸胁伏饮痰癖，均为臣药。三药峻烈，各有专攻，合而用之，则经隧脏腑胸胁积水皆能攻逐，且逐水之力愈著。然三药峻猛有毒，易伤正气，故以大枣十枚为佐，煎汤送服，寓意有二：缓和诸药毒性；益气护胃，减少药后反应；培土制水，邪正兼顾。

[运用]

    1．辨证要点  本方为泻下逐水的代表方，又是治疗悬饮及阳水实证的常用方。临床应用以咳唾胸胁引痛，或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦为辨证要点。

    2．现代运用  本方常用于渗出性胸膜炎、结核性胸膜炎、肝硬化、慢性肾炎所致的胸水、腹水或全身水肿，以及晚期血吸虫病所致的腹水等属于水饮内停里实证者。

3．使用注意  本方作用峻猛，只可暂用，不宜久服。
   若精神胃纳俱好，而水饮未尽去者，可再投本方；若泻后精神疲乏，食欲减退，则宜暂停攻逐；
   若患者体虚邪实，又非攻不可者，可用本方与健脾补益剂交替使用，或先攻后补，或先补后攻。

使用注意：
1．首先须辨清证的虚实。剧泻，必须体格壮实之实证者；病人体虚、邪实、非攻不可的，要与补益剂交替使用。

2．服用法：
a. 清晨，空腹服。　
b.“三药”为末，或装入胶囊，用大枣十枚煎汤送服。
c. 剂量从小（0.5g）开始，逐渐增大（3g），1日1次，3～5天为一疗程，据病情可选用1～3个疗程，且每个疗程须间隔3～5天。
d.服药得快利后，宜食糜粥以保养脾胃
3．体虚、妊娠水肿慎用。
文獻
　　柯琴：“此时表邪已罢，非汗散之法所宜，里饮实盛，又非淡渗之品所能胜，非选逐水至峻之品以折之，则中气不支，束手待毙也。
　　然邪之所凑，其气必虚；以毒药攻邪，必伤及脾胃，使无冲和甘缓之品为主宰，则邪气尽而大命亦随之矣。然此药最毒，参术所不能君，甘草又与之相反，故选十枣之大而肥者以君之，一以顾其脾胃，一以缓其峻毒。
　　得快利后，糜粥自养，一以使谷气内充，一以使邪不复作。”


〖附方〗控涎丹（又名妙应丸、子龙丸）
方源：《三因极——病证方论》
组成：控涎丹是从十枣汤去芫花、大枣，加白芥子而成，并改为丸剂应用。
　　　甘遂去心　大戟去皮　白芥子　各等分
用法：上药为末，糊丸桐子大，食后临卧，淡姜汤下五、七丸至十丸。如痰猛气实，加数丸不妨。（现代用法：为细末，水丸如绿豆大，每服1～3g，食后临卧，温开水送服。）
功用：祛痰逐饮。
主治：控涎丹一方原治痰涎伏在心膈上下，或忽然胸背、手足、颈项、腰胯隐痛不可忍，筋骨牵引钓痛，走易不定，或令头痛不可忍，或神志昏倦多睡，或饮食无味，痰唾稠粘，夜间喉中如锯声，多流涎唾等症。

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十枣汤

适用病证

水饮雍盛于里之实证。

在这里用逐水攻下为主，应该说水湿壅滞实证。这种逐水，一般用于阳水实证。以十枣汤作为典型的代表。逐水剂里就十枣汤一个。一类方。

主治

悬饮、腹水。

悬饮是《金匮要略》上四饮之一。腹水过去叫阳水实证。阳水实证就体质相对来说，比较壮实。

证候分析

十枣汤的证候分析，水湿雍盛，悬饮的病位是胸胁，饮停胸胁，主要反应出水饮停蓄在胸胁，阻滞肺气，宣降失常，阻滞气机，肺气不利，所以咳唾胸胁引痛，短气，都是水饮停蓄以后，阻滞气机，肺气不利的表现。水饮之邪属于浊阴之邪，清阳出上窍，浊阴出下窍。水饮停蓄那 浊阴之气，就要上逆，浊阴之气上逆，上干清阳，导致头痛目眩，清阳不升。头部气血逆乱，就可以头痛目眩。

水饮壅盛	饮停胸胁，肺气不利	头痛目眩	悬饮
	饮停心下	咳唾胸胁引痛，短气
	饮邪犯胃，胃气上逆	心下痞硬
	饮停脘腹，气机不利	干呕
	饮溢肌肤	腹胀	实水
	苔白滑，脉沉弦	水肿

悬饮包括胸胁，胸胁停饮，饮邪犯胃，胃气上逆，可以干呕，饮停心下，心下痞硬。这里心下是胃，所以这水饮停蓄胸胁，以及周围的影响，可以从胸胁开始，影响胃脘，心下，胸胁咳唾引痛，短气，引起胃气上逆的干呕，以及向上头痛目眩，饮邪上干清阳。这个水气上逆推理，可以来把握治这ㄧ相关症状。这是悬饮 常见的。悬饮，水饮停蓄胸胁为中心。影响到相应的部位。都和饮邪上逆有关。

阳水实证是指的腹水，水邪阻滞气机，可以腹胀，饮停脘腹，上表对的不一定合适，脘腹气机不利，可有腹胀的特点，腹水都会有腹胀的特点，水饮泛滥可以导致水肿，虽然是偏重于实证，腹水下部，所以它的肿胀往往从下开始，可以影响周身，以下半身为主。

从这些表现出来的证候来讲，十枣汤证，它以饮停胸胁，以及饮停脘腹为主。十枣汤现在用的较多的也是胸水、腹水。包括胸水证，渗出性胸膜炎、腹水，特别70年代南方，治疗血吸虫病腹水，这方用得很多。都是水湿壅盛，胸胁或脘腹所造成的。

方解

甘遂、大戟、芫花、大枣。

君	臣		佐
甘遂	大戟	芫花	大枣

它取这名字的意思，有两个含义。一个大枣是佐药。不能换成甘草。所以干脆就叫十枣汤。不要忘了十个肥大枣。还有大枣在这方里，通过现代临床观察，实验研究，这个药离不得。70年代治疗血吸虫病腹水，从多种比较都比较过了。你用白开水送服，甘遂、大戟、芫花个散剂，细末，用其他的送服，对胃肠黏膜刺激很明显。用大枣药药缓合得多。大枣十枚煎汤。还要大的，肥大枣煎汤送服。这个从现代观察来说，可以大大减轻它这种刺激，副作用。甘遂、大戟、芫花这三味药，一般来说，都是甘遂做君药，大戟、芫花做臣药，大枣是佐药。用量三味一般是等分。从分工上来讲，中医历来传统认为甘遂善于泄经隧的积水，经隧的积水这个含义，说它泻苦寒泻下逐水范围较宽。祛除水湿力较强。作用范围较宽。经隧既反应经脉分部部位之广，层次较深，那它力量就无处不到，力量较大。所以历来认 为甘遂在这些药里，比较泻下逐水作用范围宽、力量大。

大戟治疗五水，五水是指的脏腑、五脏，脏腑的积水。脏腑的积水看来范围就比精隧窄一些。

芫花是这三味当中偏温的。涤痰，化痰，开痰结，开痰结这个力量较强。说它能作用的部位，胸膈，偏于中上部。可以祛除胸膈的伏饮痰癖。伏饮说明层次比较深，痰癖病程比较长。所以芫花作用是驱胸膈的伏饮痰癖。

这三个实际上，伏饮痰癖本身也是水湿壅滞，所以从泻下逐水，是类似的。三味药相配呢，又用了大枣煎汤服用。可以制约它们一定程度制约这个毒 副作用。你比如说用大枣煎汤，量较大，煎汤，保护胃黏膜，临床十枣汤吃下去，胃开始会有烧灼感觉，若不用大枣送服的话，疼痛非常突出，就用了大枣，它都会 有一点点烧灼的感觉。芫花是温性，甘遂、大戟是寒性，寒温相配，不使苦寒太过，不至于苦寒太过，也是一个全方药性的调和。控制药性偏盛的一个方法。

再加上我们前面讲到三个各等分，那就是相近功效的，泻下逐水功效相近药物相配，异性毒力不完全一致，还有个相互制约，也是控制毒副作用的一种方法。

70年代，人们把这个都装胶囊，用枣汤送服。因为那时候国家组织治血吸虫病，中西专家都有，成批的治疗。原来50~60年代搞过它，70年代很多地区，包括四川，又发生血吸虫病，又集中的防治过一段时间。所以对这个方面，还是比较多的。

试过单用甘遂作散剂，装胶囊，枣汤送服。用量三倍，比如1.5克，病人受不了，单用一味，用三倍的量，这副作用就很突出。三味同用，各三分之一。所以当时摸索的标准用量是0.5克。当然有些病人体质基础这些不同，0.5克有时候攻下，还不一定能达到需要的程度，那隔几天还可以加量，有的地区 采取的方法呢，第一次各0.5克吃了，第二次，比如泻下，一天泻五到九次以内，都属于正常，药力发挥作用可以。不到五次，泻下不够，而且用这个泻下过程当 中，一直用X光观察液平面，观察液平面的下降程度，不可能一次都攻掉了。攻下以后，通过五到九次泻下，液平面下降至少三分之一以上，那才算，就是你又可以缓两天再来攻。等恢复正气了，如果不到三分之一，第二天，适当减量，再服。一般情况，如果攻下达到了这个程度，那就要停一停，不能天天攻。当时使用这个有 一套方法。中西结合的一套方法。而且跟病人要讲清楚，反应的特点，你不说，他吃了不舒服，不吃了。

装胶囊，枣汤送服，一般20分钟以后，开始从胃脘有烧灼特点，甚至有点疼痛，痛感向下，然后肠道一声一响，哗哗响，以后就产生泻下。服了以后一般反应20分钟当中，到20分钟时候最厉害一点。以后开始要泻下。一天要五次以下，也就是四次到五次，至少要这个，才能起作用。最多只要不超过九次，过去统计这样。九次你还在泻，那就说明适合他的用量大了，那就要采取其他措施了。不要泻之太过了。

十枣汤既有分工合作，来泻下逐水，又有相应的一些控制毒副作用的方法，具体服用方法，和服用的剂量是很重要的。

运用

基本服法

1. 甘遂、大戟、芫花作散剂，大枣煎汤送服。
2. 清晨空腹服，小量开始。每日一次。各等分，每次0.5~1克，服后下水量少，次日加量，最多至1.5克。
3. 服后得快利后停服，宜食糜粥养胃。
4. 老年体弱慎用，孕妇忌服。

甘遂、大戟、芫花作散剂，现再用胶囊好一些。小量开始，初期服，可以0.3，加起来1克。服后同时要观察液平面，来判断它攻下的多少。

辨证要点

咳唾胸胁引痛，或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦。

主要掌握胸水，腹水的主要特征，咳唾胸胁引痛，水肿腹胀，这种一般二便不利。脉沉弦说明证气还较强。

十枣汤是泻下逐水的代表方，而且从这方看，仲景时代，东汉对这类药物的使用，观察都已经很细致了。能够这样运用，说明当时治疗这类病，水平还是不低的。