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(1)逐水剂十枣汤

2014-11-25  johnney908
逐水剂
    含义逐水剂能使体内积水通过大便、小便排出。本类方剂具有攻逐水饮的作用,能使体内积水通过大小便排出,从而达到消除积水肿胀的目的。适用于水饮壅盛于里之实证。
  用药规律:常用峻泻逐水药如芫花、甘遂、大戟、牵牛子等为主组成。
  注意事项:本类方剂多有毒性,逐水之力峻猛,虚人慎用。
  代表方剂
  十枣汤          舟车丸          禹攻散



十枣汤
〖方源〗《伤寒论》:“太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之。其人逐水剂 <wbr>十枣汤逐水剂 <wbr>十枣汤汗出,发作有时,头痛,心下痞鞕满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。”
〖释名〗仲景以十枣命名,全赖大枣之甘缓,以救脾胃,方成节制之师也。(《医方论》)

[组成]芫花熬  甘遂  大戟各等分
[用法]三味等分,各别捣为散。以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合去滓, 内药末。强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之,平旦服。若下后病不除者,明日更服,加半钱,得快下利后,糜粥自养(现代用法:上3味等分为末,或装入胶囊, 每服0.5—1g,每日1次,以大枣10枚煎汤送服,清晨空腹服。得快下利后,糜粥自养。)
〖方歌〗十枣逐水效甚夸,大戟甘遂与芫花,
    悬饮内停胸胁痛,大腹肿满用无恙。


[功用]攻逐水饮。
[主治]
    1.悬饮。咳唾胸胁引痛,心下痞硬胀满,干呕短气,头痛目眩,或胸背掣痛不得息,舌苔滑,脉沉弦。
    2.水肿。一身悉肿,尤以身半以下为重,腹胀喘满,二便不利。
[方解]
1. 甘遂┐    ┌善行经隧水湿
  大戟├泻水逐饮┤苦寒有毒,善泻脏腑之水邪
  芫花┘    └辛温有毒,善消胸胁伏饮痰癖
2.   ┌缓“三药”峻烈之性┐
  大枣┤解“三药”之毒  ├佐药
    └补脾胃,制水邪  ┘

    本方证因水饮壅盛于里,停于胸胁,或水饮泛溢肢体所致。水停胸胁,气机阻滞,故胸胁作痛;
    水饮上迫于肺,肺气不利,故咳唾引胸胁疼痛,甚或胸背掣痛不得息。
    饮为阴邪,随气流动,停留心下,气结于中,故心下痞硬胀满、干呕短气;
    饮邪上扰清阳,故头痛目眩;饮邪结聚,胸胁疼痛,故脉沉弦。
    水饮泛溢肢体,内聚脘腹,三焦水道受阻,故一身悉肿、腹胀喘满、二便不利。
    本方证为水饮壅盛之实证,治宜攻逐水饮,使水邪速下。方中甘遂善行经隧水湿,是为君药。大戟善泄脏腑水湿,芫花善消胸胁伏饮痰癖,均为臣药。三药峻烈,各有专攻,合而用之,则经隧脏腑胸胁积水皆能攻逐,且逐水之力愈著。然三药峻猛有毒,易伤正气,故以大枣十枚为佐,煎汤送服,寓意有二:缓和诸药毒性;益气护胃,减少药后反应;培土制水,邪正兼顾。
[运用]
    1.辨证要点  本方为泻下逐水的代表方,又是治疗悬饮及阳水实证的常用方。临床应用以咳唾胸胁引痛,或水肿腹胀,二便不利,脉沉弦为辨证要点。
    2.现代运用  本方常用于渗出性胸膜炎、结核性胸膜炎、肝硬化、慢性肾炎所致的胸水、腹水或全身水肿,以及晚期血吸虫病所致的腹水等属于水饮内停里实证者。
3.使用注意  本方作用峻猛,只可暂用,不宜久服。
   若精神胃纳俱好,而水饮未尽去者,可再投本方;若泻后精神疲乏,食欲减退,则宜暂停攻逐;
   若患者体虚邪实,又非攻不可者,可用本方与健脾补益剂交替使用,或先攻后补,或先补后攻。

使用注意
1.首先须辨清证的虚实。剧泻,必须体格壮实之实证者;病人体虚、邪实、非攻不可的,要与补益剂交替使用。
2.服用法:
a. 清晨,空腹服。 
b.“三药”为末,或装入胶囊,用大枣十枚煎汤送服。
c. 剂量从小(0.5g)开始,逐渐增大(3g),1日1次,3~5天为一疗程,据病情可选用1~3个疗程,且每个疗程须间隔3~5天。
d.
服药得快利后,宜食糜粥以保养脾胃
3.体虚、妊娠水肿慎用。

文獻
  柯琴:“此时表邪已罢,非汗散之法所宜,里饮实盛,又非淡渗之品所能胜,非选逐水至峻之品以折之,则中气不支,束手待毙也。
  然邪之所凑,其气必虚;以毒药攻邪,必伤及脾胃,使无冲和甘缓之品为主宰,则邪气尽而大命亦随之矣。然此药最毒,参术所不能君,甘草又与之相反,故选十枣之大而肥者以君之,一以顾其脾胃,一以缓其峻毒。
  得快利后,糜粥自养,一以使谷气内充,一以使邪不复作。”



〖附方〗控涎丹(又名妙应丸、子龙丸)
方源:《三因极——病证方论》
组成:控涎丹是从十枣汤去芫花、大枣,加白芥子而成,并改为丸剂应用。
   甘遂去心 大戟去皮 白芥子 各等分
用法:上药为末,糊丸桐子大,食后临卧,淡姜汤下五、七丸至十丸。如痰猛气实,加数丸不妨。(现代用法:为细末,水丸如绿豆大,每服1~3g,食后临卧,温开水送服。)
功用:祛痰逐饮。
主治:控涎丹一方原治痰涎伏在心膈上下,或忽然胸背、手足、颈项、腰胯隐痛不可忍,筋骨牵引钓痛,走易不定,或令头痛不可忍,或神志昏倦多睡,或饮食无味,痰唾稠粘,夜间喉中如锯声,多流涎唾等症。


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十枣汤

逐水剂 <wbr>十枣汤
逐水剂 <wbr>十枣汤

适用病证

水饮雍盛于里之实证。

在这里用逐水攻下为主,应该说水湿壅滞实证。这种逐水,一般用于阳水实证。以十枣汤作为典型的代表。逐水剂里就十枣汤一个。一类方。

主治

悬饮、腹水

悬饮是《金匮要略》上四饮之一。腹水过去叫阳水实证。阳水实证就体质相对来说,比较壮实。

证候分析

十枣汤的证候分析,水湿雍盛,悬饮的病位是胸胁,饮停胸胁,主要反应出水饮停蓄在胸胁,阻滞肺气,宣降失常,阻滞气机,肺气不利,所以咳唾胸胁引痛,短气,都是水饮停蓄以后,阻滞气机,肺气不利的表现。水饮之邪属于浊阴之邪,清阳出上窍,浊阴出下窍。水饮停蓄那 浊阴之气,就要上逆,浊阴之气上逆,上干清阳,导致头痛目眩,清阳不升。头部气血逆乱,就可以头痛目眩。

水饮壅盛 饮停胸胁,肺气不利 头痛目眩 悬饮
饮停心下 咳唾胸胁引痛,短气
饮邪犯胃,胃气上逆 心下痞硬
饮停脘腹,气机不利 干呕
饮溢肌肤 腹胀 实水
苔白滑,脉沉弦 水肿

悬饮包括胸胁,胸胁停饮,饮邪犯胃,胃气上逆,可以干呕,饮停心下,心下痞硬。这里心下是胃,所以这水饮停蓄胸胁,以及周围的影响,可以从胸胁开始,影响胃脘,心下,胸胁咳唾引痛,短气,引起胃气上逆的干呕,以及向上头痛目眩,饮邪上干清阳。这个水气上逆推理,可以来把握治这ㄧ相关症状。这是悬饮 常见的。悬饮,水饮停蓄胸胁为中心。影响到相应的部位。都和饮邪上逆有关。

阳水实证是指的腹水,水邪阻滞气机,可以腹胀,饮停脘腹,上表对的不一定合适,脘腹气机不利,可有腹胀的特点,腹水都会有腹胀的特点,水饮泛滥可以导致水肿,虽然是偏重于实证,腹水下部,所以它的肿胀往往从下开始,可以影响周身,以下半身为主。

从这些表现出来的证候来讲,十枣汤证,它以饮停胸胁,以及饮停脘腹为主。十枣汤现在用的较多的也是胸水、腹水。包括胸水证,渗出性胸膜炎、腹水,特别70年代南方,治疗血吸虫病腹水,这方用得很多。都是水湿壅盛,胸胁或脘腹所造成的。

方解

甘遂、大戟、芫花、大枣。

甘遂 大戟 芫花 大枣

它取这名字的意思,有两个含义。一个大枣是佐药。不能换成甘草。所以干脆就叫十枣汤。不要忘了十个肥大枣。还有大枣在这方里,通过现代临床观察,实验研究,这个药离不得。70年代治疗血吸虫病腹水,从多种比较都比较过了。你用白开水送服,甘遂、大戟、芫花个散剂,细末,用其他的送服,对胃肠黏膜刺激很明显。用大枣药药缓合得多。大枣十枚煎汤。还要大的,肥大枣煎汤送服。这个从现代观察来说,可以大大减轻它这种刺激,副作用。甘遂、大戟、芫花这三味药,一般来说,都是甘遂做君药,大戟、芫花做臣药,大枣是佐药。用量三味一般是等分。从分工上来讲,中医历来传统认为甘遂善于泄经隧的积水,经隧的积水这个含义,说它泻苦寒泻下逐水范围较宽。祛除水湿力较强。作用范围较宽。经隧既反应经脉分部部位之广,层次较深,那它力量就无处不到,力量较大。所以历来认 为甘遂在这些药里,比较泻下逐水作用范围宽、力量大。

大戟治疗五水,五水是指的脏腑、五脏,脏腑的积水。脏腑的积水看来范围就比精隧窄一些。

芫花是这三味当中偏温的。涤痰,化痰,开痰结,开痰结这个力量较强。说它能作用的部位,胸膈,偏于中上部。可以祛除胸膈的伏饮痰癖。伏饮说明层次比较深,痰癖病程比较长。所以芫花作用是驱胸膈的伏饮痰癖。

这三个实际上,伏饮痰癖本身也是水湿壅滞,所以从泻下逐水,是类似的。三味药相配呢,又用了大枣煎汤服用。可以制约它们一定程度制约这个毒 副作用。你比如说用大枣煎汤,量较大,煎汤,保护胃黏膜,临床十枣汤吃下去,胃开始会有烧灼感觉,若不用大枣送服的话,疼痛非常突出,就用了大枣,它都会 有一点点烧灼的感觉。芫花是温性,甘遂、大戟是寒性,寒温相配,不使苦寒太过,不至于苦寒太过,也是一个全方药性的调和。控制药性偏盛的一个方法。

再加上我们前面讲到三个各等分,那就是相近功效的,泻下逐水功效相近药物相配,异性毒力不完全一致,还有个相互制约,也是控制毒副作用的一种方法。

70年代,人们把这个都装胶囊,用枣汤送服。因为那时候国家组织治血吸虫病,中西专家都有,成批的治疗。原来50~60年代搞过它,70年代很多地区,包括四川,又发生血吸虫病,又集中的防治过一段时间。所以对这个方面,还是比较多的。

试过单用甘遂作散剂,装胶囊,枣汤送服。用量三倍,比如1.5克,病人受不了,单用一味,用三倍的量,这副作用就很突出。三味同用,各三分之一。所以当时摸索的标准用量是0.5克。当然有些病人体质基础这些不同,0.5克有时候攻下,还不一定能达到需要的程度,那隔几天还可以加量,有的地区 采取的方法呢,第一次各0.5克吃了,第二次,比如泻下,一天泻五到九次以内,都属于正常,药力发挥作用可以。不到五次,泻下不够,而且用这个泻下过程当 中,一直用X光观察液平面,观察液平面的下降程度,不可能一次都攻掉了。攻下以后,通过五到九次泻下,液平面下降至少三分之一以上,那才算,就是你又可以缓两天再来攻。等恢复正气了,如果不到三分之一,第二天,适当减量,再服。一般情况,如果攻下达到了这个程度,那就要停一停,不能天天攻。当时使用这个有 一套方法。中西结合的一套方法。而且跟病人要讲清楚,反应的特点,你不说,他吃了不舒服,不吃了。

装胶囊,枣汤送服,一般20分钟以后,开始从胃脘有烧灼特点,甚至有点疼痛,痛感向下,然后肠道一声一响,哗哗响,以后就产生泻下。服了以后一般反应20分钟当中,到20分钟时候最厉害一点。以后开始要泻下。一天要五次以下,也就是四次到五次,至少要这个,才能起作用。最多只要不超过九次,过去统计这样。九次你还在泻,那就说明适合他的用量大了,那就要采取其他措施了。不要泻之太过了。

十枣汤既有分工合作,来泻下逐水,又有相应的一些控制毒副作用的方法,具体服用方法,和服用的剂量是很重要的。

运用

基本服法

  1. 甘遂、大戟、芫花作散剂,大枣煎汤送服。
  2. 清晨空腹服,小量开始。每日一次。各等分,每次0.5~1克,服后下水量少,次日加量,最多至1.5克。
  3. 服后得快利后停服,宜食糜粥养胃。
  4. 老年体弱慎用,孕妇忌服。

甘遂、大戟、芫花作散剂,现再用胶囊好一些。小量开始,初期服,可以0.3,加起来1克。服后同时要观察液平面,来判断它攻下的多少。

辨证要点

咳唾胸胁引痛,或水肿腹胀,二便不利,脉沉弦。

主要掌握胸水,腹水的主要特征,咳唾胸胁引痛,水肿腹胀,这种一般二便不利。脉沉弦说明证气还较强。

十枣汤是泻下逐水的代表方,而且从这方看,仲景时代,东汉对这类药物的使用,观察都已经很细致了。能够这样运用,说明当时治疗这类病,水平还是不低的。


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