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管死亡及心衰恶化入院差异均有统计学意义，而以心率80～91次/min组事件最高。在一项对慢性心衰需要永久起搏患者进行的研究发现，起搏频率75次/min组较55次/min组3个月后纽约心功能分级恶化，血清脑钠肽水平增高，超声心动图显示心脏收缩和舒张功能也均恶化，证实心率过快可以直接导致心功能恶化。 二、降低心率对心衰预后有重要意义 β受体阻滞剂是降低心率最直接的药物。CIBIS-Ⅱ、COPERNICUS和MERIT-HF等研究均证实β受体阻滞剂显著降低心衰患者的病死率和再住院率。目前，各国心衰指南均推荐β受体阻滞剂的使用应遵循剂量逐渐递增，并达最大耐受量或靶剂量（临床研究中所采用的剂量）的原则。但在临床实践中，达到β受体阻滞剂的最大耐受量或靶剂量的患者比例并不高，在欧洲进行的注册研究RECO-Ⅰ、RECO-Ⅱ、ESCHFPilot等发现，心衰患者中β受体阻滞剂的治疗率仅65％～70％，其中能达到50％靶剂量的患者约50％，达到靶剂量的仅约20％。 一项对23个β受体阻滞剂治疗心衰研究进行的荟萃分析（纳入19209例患者）发现，β受体阻滞剂改善预后与心率降低的幅度有关，心衰患者心率每降低5次/min，死亡风险降低18％，而与β受体阻滞剂的剂量无关。一项前瞻性研究（纳入654例患者，左室射血分数＜40％）也发现心率与心衰的预后有关，心率＜57次/min组和心率58～64次/min组生存率显著高于心率65～74次/min组和心率>74次/min组，以心率58～64次/min组最高（与心率<57次/min组差异无统计学意义），而β受体阻滞剂的剂量与心衰预后无关。 三、依伐布雷定抑制窦房结细胞 心衰管理前景可观心衰患者心率增快，该增加与心衰预后不良有关，β受体阻滞剂可以改善心衰预后、减慢心率，但临床上客观存在着部分心衰患者不能耐受β受体阻滞剂治疗或不能达到靶剂量的现象，心衰患者的心率管If电流通道，可以抑制4相内向电流，使4相动作电位自发除极曲线斜率降低，从而使舒张期去极化速率延迟，心率降低。在心衰人群，有研究证实伊伐布雷定降低心率可减少心肌氧耗、增加舒张期的冠脉供血、改善心肌收缩的力-频率关系。 SHIFT研究在窦性心率>70次/min、左室射血分数<35％的慢性心衰患者发现，在包括β受体阻滞剂在内的常规治疗基础上，给予伊伐布雷定治疗可进一步显著降低患者的心率（在第28天、1年和研究结束时较对照组分别降低了10.9次/min、9.1次/min和8.1次/min），心原性死亡和心衰的住院率下降了18％，并且治疗获益和心率降低幅度成正比。2013年欧洲急性和慢性心衰指南将伊伐布雷列为β受体阻滞剂使用后窦性心率仍高于70bpm患者（且有症状）的推荐（Ⅱa推荐，B级证据），彰显了心率管理的重要性。 四、心衰管理前景可观 心衰患者心率增快，该增加与心衰预后不良有关，β受体阻滞剂可以改善心衰预后、减慢心率，但临床上客观存在着部分心衰患者不能耐受β受体阻滞剂治疗或不能达到靶剂量的现象，心衰患者的心率管理成为心衰治疗的重要内容。新药依伐布雷定的出现，使心衰的心率管理得到了完善。将心率管理作为心衰治疗的新方向，客观上将更优化、并更容易实现心衰的个体化治疗。、 |
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