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患者女，42岁，患者春节假期期间，某晚上邀朋友打牌，从晚上七点打到凌晨一点，喝水没间断，可是没有上厕所，别人上厕所她不去，因为她只顾着赢牌，忘了。到一点钟，散席了，一散席，第一感觉，小腹很胀，小便急迫，马上就去厕所，但拉完了以后小肚子还是胀，当时她没在意。到了第二天，照胀不误，第三天更胀，有增无减，而且小便虽解犹觉未净，以致小便次数明显增多，白天还可以忍受，到了夜晚则小便次数过多而严重影响睡眠，若强忍不解则小便自遗。于是到医院去检查，西医检查的结论是膀胱炎，然后消炎，打针，吃药。但越搞越厉害，尤其是晚上，好烦躁，不能睡觉，一会就要拉一次小便，拉了肚子还胀，晚上几乎就不能睡觉了，那么别人就介绍她来找我看。诊见：少腹胀，小便频，精神疲乏，舌苔薄白滑，脉象细缓。 这是什么病，怎么办，你有思路吗？难道西医只会诊断膀胱炎？哪里难受就哪里发炎？大家先想想，你有无经历、听说过这样的情况呢？到底该怎么办上面这个是什么病，大家想一想。那么我首先就详细的询问，小便不黄，舌苔也不黄，脉也不数，这是我第一要搞清楚的，从这些来看它不是湿热的淋证，我们首先第一要考虑是不是淋证。中医不是说“五淋病，皆热结，膏石劳，气与血”吗？五个淋病：膏淋、石淋、劳淋、气淋、血淋。那么这个病人小便不黄，舌苔不黄，脉象不数，它不是热，那么利尿的、消炎的药肯定不行，开八正散行不行？肯定不行。八正木通与车前，扁蓄大黄滑石研，草梢翟麦兼栀子，煎加灯草痛淋蠲。 【功 用】清热泻火，利水通淋。 【主 治】湿热淋证。尿频尿急，溺时涩痛，淋漓不畅，尿色浑赤，甚则癃闭不通，小腹急满，口燥咽干，舌苔黄腻，脉滑数。 八正散行不行？肯定不行。她现在主要是三个问题，第一个问题是小便频数，第二个问题是少腹膀胱那个部位胀痛，第三个问题是忍尿以后就遗尿。那到底是小便解不出，还是遗尿呢？你看看，这三个问题绞在一起了。我们怎么认识这个问题？上面说八正散适合热淋、痛淋，这个病人的症状显然套不进去膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”这是我们中医的理论，中医认识小便的输布、排泄，关键在于两个字，就是气化。膀胱的气化功能如果失职，轻可以出现小便不利，重可以出现癃闭，复杂一点，可以出现遗尿，是不是？那么这个病人的症状表现无非都在这个范围之内，就是膀胱的气化失职，小便又频数，又遗尿，又少腹胀，那么联系起来是一个什么病呢？一想就想到了《伤寒论》的蓄水证，《伤寒论》的蓄水证是外感引起的，是外寒入里，我们习惯地称为太阳腑证，外邪入里，邪结膀胱，形成蓄水，脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利、少腹膀胱胀痛，用五苓散来治疗。那这个病是不是蓄水呢？她也是个蓄水证，病机就是一个，病因不同而已。张仲景讲的蓄水证是外寒进入膀胱，引起蓄水，影响膀胱的气化功能。 而这一位是因为尿胀引起了膀胱的气化失职，虽然病因不一样，但病机都是一个，都是影响膀胱的气化功能所出现的症状。所以我们读中医经典不要死板，蓄水证就一定只有外寒才能引起吗？这个病人偏偏就是尿胀出来的蓄水证。那么五苓散正好是治疗蓄水证的，但是大家看，她还有一个特殊情况，精神疲乏，脉象细缓，这是什么症状？这是气虚的症状。既有蓄水，又有气虚，怎么治？五苓散加上气虚的药，正好又是春泽汤，我刚才前面已经提到过了。所以，这个病人用的是一个标标准准的春泽汤，五苓散加党参。前面一个病例，五苓散加丹参这个病例、五苓散加人参（党参）现在大家复习一下《伤寒论》五苓散，哪位朋友引导下五苓散是古代治疗水逆病的专方。所谓水逆病，是一种以口渴而不能多饮水，进水即吐，并伴有浮肿、小便不利、水泻、多汗等的病症。后世，五苓散被用于治疗各种水液潴留体内的疾病，比如肝硬化腹水、特发性水肿、美尼尔氏综合症、夏秋季腹泻、抗生素腹泻等，此外，痛风、脂肪肝、单纯性肥胖、脑垂体瘤、尿崩症等内分泌疾病也有使用本方的机会。。。。。。。 这多功效，你不愿了解下？五苓散证的病机实质是三焦气化不利。五苓散证以小便不利、烦渴欲饮、饮后欲吐，或头痛微热、水逆、吐涎沫、心下痞、水泻、脐下动悸、头目眩晕、短气而咳、水肿、舌苔白滑、脉缓或浮为临床表现，从《伤寒论》条文分布来看，除71条外，五苓散尚主治“发汗已，脉浮，烦渴者”(72条)；“伤寒，汗出而渴者”(73条)；“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆”等。其病机为三焦不利，气不化津，津停不布，或兼外邪未解。盖“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行”；而“通调水道，下输膀胱，三焦之职也。受藏津液，气化能出，膀胱之职也”。这段津液输布规律很重要，大家得背显然，人体水液代谢是由脾、胃、肺、肾、膀胱、三焦等脏腑共同协作完成的复杂过程。如三焦不利，气不化津，水湿(饮)内停，不能下输膀胱则小便不利，不能布津上承则渴欲饮水。因非真正津液不足，故虽烦渴欲饮，但饮水不多；而饮入之水，下无出路，内失输布，反致上逆，故水入即吐，水湿(饮)内盛，流动不居，动于下焦则脐下动悸，阻于中焦则心下痞，逆于胃中则吐涎沫，上凌肺气则短气而咳，上犯清阳则头眩，下注大肠则为泄泻，外溢肌肤则为水肿，舌苔白滑、脉缓为水湿(饮)内盛之象，如兼太阳表邪未解，还可伴头痛微热、脉浮等。这段病机分析，大家得了解由此可见，五苓散证的病机核心是三焦不能化气布津，病位在三焦，而不仅是膀胱，病性有水湿(饮)停蓄某处与水津不布全身两种。西医绝然不会这样分析，只记得膀胱炎而已五苓散功善化气布津、分消水气。 五苓散针对三焦气化不利，水湿(饮)内停，水津不布，或兼外邪未解之病机，根据“三焦膀胱与腠理毫毛相应”、水制在脾的病理生理特点，以淡渗利水为主，结合化气布津、解肌发汗、实脾制水而组方。方中泽泻直达肾与膀胱，利水渗湿之力较强，重用为君。茯苓、猪苓甘淡渗利，增强利水渗湿之力，为臣。白术合茯苓健脾布津，且寓实脾制水之意；桂枝内可通阳化气，以恢复三焦、膀胱气化功能，外能解肌发汗，“亦宜入治上焦药”。综观全方，表里同治，三焦兼调，针对气化不利、津停不布病机，发挥利水渗湿、化气布津功效。其特色配伍有二：一是泽泻、猪苓、茯苓配桂枝，化气利水，分消水气；二是白术、茯苓配桂枝，化气布津，实脾制水。五苓散方后注云：“多饮暖水，汗出愈。”一般认为，《伤寒论》示人服后当饮暖水，以助发汗，使表邪从汗而解。考《伤寒论》与《金匮要略》所载五苓散，其方后均注明“多饮暖水，汗出愈”，仲景深意实非助发汗可以尽释。因五苓散证主导病机不是表证，而是三焦气化不利，水湿(饮)内停。局部蓄水虽多，但输布全身之津液却相对不足。柯琴《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷上指出：“然表里之邪，谅不因水利而顿解，故必少加桂枝，多服暖水，使水津四布，上滋心肺，外达皮毛，溱溱汗出，表里之烦热两除也”，可谓一语中的。因此，多饮暖水一方面助发汗解表，另一方面藉本方通阳化气作用，以恢复三焦膀胱气化功能。何以知三焦、膀胱气化功能恢复？仲景以“汗出愈”为观察指征，即多饮暖水后见到汗出，表明内停之水湿已除，饮入之暖水已散布全身，外达皮毛。如此深意，当细心领悟。五苓散方后注云：“多饮暖水，汗出愈。”一般认为，《伤寒论》示人服后当饮暖水，以助发汗，使表邪从汗而解。考《伤寒论》与《金匮要略》所载五苓散，其方后均注明“多饮暖水，汗出愈”，仲景深意实非助发汗可以尽释。因五苓散证主导病机不是表证，而是三焦气化不利，水湿(饮)内停。局部蓄水虽多，但输布全身之津液却相对不足。柯琴《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷上指出：“然表里之邪，谅不因水利而顿解，故必少加桂枝，多服暖水，使水津四布，上滋心肺，外达皮毛，溱溱汗出，表里之烦热两除也”，可谓一语中的。因此，多饮暖水一方面助发汗解表，另一方面藉本方通阳化气作用，以恢复三焦膀胱气化功能。何以知三焦、膀胱气化功能恢复？仲景以“汗出愈”为观察指征，即多饮暖水后见到汗出，表明内停之水湿已除，饮入之暖水已散布全身，外达皮毛。如此深意，当细心领悟。水液代谢为“水精四布，五经并行”，应内外畅达、上下通调，现水液代谢严重失调，表里上下均有气机紊乱，故用五苓散调和之。
五苓散证中多为水液代谢之气机阻滞或紊乱。如《伤寒论》第156条，为气机郁滞于心下，很难说有明显的水液停聚；又如第71～73条，也并无明显的水液停聚症状，甚至汗出后还致总体水液缺乏；第74条多认为是水液代谢失调后水停胃中。仅《金匮要略·痰饮咳嗽病第十二》中一条明确指出为有水，且亦为水液代谢失常后所引起的局部水停。所以，五苓散证为水液代谢之气机阻滞或紊乱的一组临床表现，可伴或还未伴水液停聚；五苓散方为调节气机运行，非为利小便所设。 |
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