本刊精选|从水壅津亏证探讨五苓散的临床运用

金坛区 2019-09-22

展开全文

从水壅津亏证探讨五苓散的临床应用

成都中医药大学临床医学院九年制中医学2015级李斯炽班宋志华陈林杉

成都中医药大学临床医学院七年制中西医2014级李松桃

提要从水壅津亏证的病机特点出发，探讨五苓散的病机及临床应用。笔者认为五苓散证的本质在于气不化水、津液代谢输布障碍，五苓散通过化气行水作用调节体内津液代谢输布的功能。不仅可以用于“有表里证”的膀胱蓄水证。还可以广泛应用于气不化水之水壅津亏证。

关键词 水壅津亏五苓散气不化水临床应用

津液方面的病证，大致有三种情况：津液不足；津液过多(这其实是不规范的说法，实际上过多的已不是津液了)，即津液代谢失常，导致水湿痰饮潴留；还有一种情况，津液不足与津液过多同时存在，即表现为某些地方水湿痰饮潴留，而另一些地方津液不足，这里我们将这种证型称为水壅津亏。[1]

五苓散，由医圣张机所创立，创立至今被历代医家广泛应用于膀胱气化不利之太阳蓄水证[2]，但对其调节体内津液输布的功能却很少论及。笔者在学习过程中，认为五苓散在治疗水壅津亏证能够收获奇效。在此做出如下分析，与大家共同探讨。

1五苓散证

《伤寒论》原以本方治太阳表邪未解，内传太阳之腑，以致膀胱气化不利，遂成太阳经腑同病之蓄水证[3]。众多注释将五苓散作为利水渗湿的代表方，认为其病机本质在于膀胱气化不利，水湿内盛。现代临床常用于小便不利、尿潴留、水肿。眩晕等病症的治疗，但对五苓散调节津液的代谢与输布用于治疗水壅津亏证却很少有人提及。

2水壅津亏证

2.1主症

水壅津亏是指由于脏腑功能失调，气不化水，导致体内津液代谢和输布的异常，出现津液过多与津液不足同时存在的病证，即某些部位表现为水湿痰饮等浊液的积聚潴留，而另外一些部位表现出津液不足的症候特点。临床中常常表现为：口渴与小便不利并见，便秘与小便不利并见，上渴与下消并见等。此类患者往往兼有舌质淡、舌体胖大的症状，病程较长，临床常用治疗方案效果不佳。

2.2病因病机

津液不足之“津液”与津液过多之“津液”不是一个概念。津液不足之“津液”是“腠理发泄，汗出臻臻”与“淖泽注入骨，骨属屈伸，泄泽，补益脑髓，皮肤润译。”(《灵枢·决气》)之类润泽机体的津液，是生理产物；津液过多之“津液”实际上已经不能称之为津液，它是不被机体利用的水邪，是病理产物。

《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于牌。脾气散精。上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳，揆度以为常也。”水液的代谢，从口摄入，经过脾胃运化吸收，向上输注于肺，一部分通过肺的宣发，输布于体表周身。一部分通过肺的肃降下输膀胱，其清者由肾阳蒸腾气化，经三焦运行于五脏六腑，四肢百骸，其余代谢废液则化为尿液，排出体外。

可见津液在人体内的代谢有赖于五脏的协同作用，有赖于机体气化功能的正常。倘若机体气化功能失常，一方面不能将摄入的水液化生成津液，濡润机体，导致津液不足；另一方面，所摄入的水液未能及时化汗、成尿，排出体外，导致废液过多积蓄于体内。水壅愈盛则气化功能愈弱，气化愈弱则水壅愈盛，如此形成津液不足与津液过多同时存在的水壅津亏证的恶性循环。反映在临床表现上，气不化津，津液不足，则渴欲饮水，小便不利；气不布津，津液蓄积，则饮水不解渴，甚则水入即吐，津液不足饮水自救的同时，废液蓄积难以排泄，正是水壅津亏证机体水液代谢功能失常的病机特点。

3五苓散

3.1 气不化水是五苓散证的病机本质

《伤寒论》注家谓五苓散所治为太阳表里同病，膀胱气化失司，病位在足太阳膀胱经。纵观《伤寒论》和《金匱要略》关于五苓散证的条文，诊断五苓散证有两个关键点，一是脉浮、发热的表证；二是口渴、小便不利、水逆的里证，即被历代医家认可的“有表里证”[4]。笔者认为，五苓散虽用桂枝解肌发汗，化气行水，与白术、茯苓配伍，用于表里同病，水液失，看似切合病机，但是不够全面。将《伤寒论》、《金匮要略》所列条文予以综合分析可知，脾肾功能异常，气不化水，水液代谢障碍[5]，才是五苓散证的病机本质。

3.1.1表里证缘于气不化水

《伤寒论》71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”72条：“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。”均是发汗后表不解而兼里有蓄水的表里证。导致表里不解的本质在“大汗出”。《景岳全书》云：“取汗之法，当取于自然，不宜急暴，但服以汤剂......使得津津微汗......邪无不散矣。”[6]汗法的关键在于使机体微微小汗出，才能够祛除表邪。张机在桂枝汤服法中也指出：“遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除。”汗不得法，致使“大汗出”，不但“病必不除”，反而徒伤阳气，致使气化不利。一方面导致水液不能蒸腾作汗以解表；另一方面气化不利则水壅津亏，津亏口渴的同时兼见水壅小便不利的水液代谢失司之里症。

3.1.2水停非仅为膀胱蓄水

仲景并未明确指出五苓散证的水停就是膀胱蓄水。纵观仲景所言，《伤寒论》中有“渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆”的水停中脘，还有表邪不解，里气不和以致气机不利，清浊失利的霍乱病症[7]。《金医要略·痰饮咳嗽病脉证并治》也有“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩”的水停脐下，气化不利，清阳不升之证。上述诸条或因“中风发热”；或因表邪未尽，肺失宣降；或因素体阳虚，升降无权所致。本质上都是因为气不化水，而影响津液代谢输布障碍，水壅津亏所致，并非仅为膀胱蓄水。《医宗金鉴》在注释五苓散水逆证时曾提到：“三焦失其蒸化，而不能通调水道，下输膀胱，以致饮热相格于上，水无去路于下，故水入则吐。”[8]膀胱蓄水只是标象，气化不利才是水停本质。

3.2现代医学研究

现代药理学研究表明，五苓散具有双向调节作用，即对脱水状态的机体呈抗利尿作用，对水肿状态的机体产生利尿作用。五苓散的利尿机制作用于钠转运系统较少，主要作用于水输送系统，因此不影响尿中电解质浓度。五苓散对机体的水液调节能够根据机体的状态及时做出调整，使水液输布有道。[9]

可见，五苓散的作用非利小便一端，而是参与水液代谢的过程，故其适用于多种与水液代谢障碍有关的疾病。五味药协同作用于人体脏腑，系统的调节水液代谢各阶段，从而使水有所主，按其正道输布，确保体内水液分布均衡。故水壅津亏虽各有其特殊性，但其水停与津亏两相矛盾局面的背后却有着水液代谢失常的共性，施用五苓散，也符合祖国医学“异病同治“的原则。

4附案一则

顾某某，女，26岁。1994年5月13日以渴饮多尿就诊。自述：口渴尿多。每日饮水2500ml以上，经当地中西医治疗数月无效，转来某省级医院住院治疗，西医诊为“尿崩症”。询知心累气短，腰膝酸软疼痛；观其面容惨淡，形消骨立。舌淡苔薄润，切得六脉细数。诊断：消渴。辨证：阳虚湿郁，津不化气。治法：益气温阳，利水除湿。方药：五苓散加味：桂枝20g，白术20g，茯苓15g，猪苓15g，泽泻20g，人参15g，水煎服，每日1剂。服药3剂后，尿量减半，效不更方，二诊时嘱原方续服。服至9剂时，尿量已趋正常，口渴也基本消除。瞩改服金匱肾气丸以善后。

用五苓散治疗尿崩，其理论依据为五苓散功在化气行水，桂枝、白术是最重要的药物，桂枝助肾阳化气，白术健脾运，恢复脾肾输津化气功能；人参大补元气，益气摄津；二苓、泽泻再泄已聚之浊阴，浊阴一去，更有利于阳气伸张舒展，流行运化，不可因其具淡渗利之功而谓尿多不能应用。求之病本，阳虚气化不利，浊阴聚集，非去其有形之浊阴，莫能彰其无形之气化，这正是通因通用，以通为塞的优秀典范。[10]

按：此证上渴下消，但并无燥热之象，反有阳虚之征，故当从气不化水，津液代谢输布障碍，水壅津亏角度分析病机。脾运障碍不能转输律液，肾阳亏虚不能化气行津，正是由于脾肾阳气不足，气不化水，不能排浊用清，以致水壅津亏，津液不能转输则口渴饮多，水壅则直趋下走，发为上渴下消之证。陈潮祖老先生用五苓散治疗此则尿崩症，可谓是与其气不化水，水壅津亏的病机丝丝入扣，妙战!