组 成：麻黄10g，桂枝10g，半夏15g，干姜15g，细辛6g，五味子6g，芍药10g，甘草10g。
用 法：水煎，分三次，温服。
主 治：肺失宣降，寒饮内停。
①恶寒发热，无汗，咳嗽气喘，痰多清稀，苔润滑，不渴饮脉浮紧。
②痰饮喘咳，不能平卧，无表证者。
③肢体重痛，肌肤悉肿者。
证 析
喘咳痰稀，是本方主证；肺失宣降，水饮内停，是此证病机；其余脉证，是辨证依据。
《素问·咳论》谓：“皮毛者，肺之合也。皮毛先受邪气，邪气从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”
小青龙汤证与咳论所述恰好相符，其病理涉及内伤外感两个方面：
①脾肺虚寒，脾寒不能散精归肺，肺寒不能敷布津液，凝结为饮，壅阻于肺，肺气宣降失调，成为咳逆倚息不得卧的支饮；或因肺失宜降，津凝不布，水液流行，归于四肢，成为身体疼重的溢饮。
②素体脾肺虚寒，一旦风寒束表，立即影响肺气宣降，水津敷运，呈为外寒内饮机理。
其证恶寒发热，无汗，为风寒外束，营卫运行受阻表证。风寒外束，肺气郁而不宣，逆而不降，遂生喘咳。
影响津液敷布，水道通调，遂痰多清稀。痰稀与脾胃虚寒不能输布津液及肾阳不足不能化气行水有关。
病 机：肺失宣降，寒饮内停
治 法：宣肺降逆，温化水饮法。
方 义
肺失宣降寒饮内停，法当宣肺降逆，温化水饮。
方中麻黄有宣降肺气，发汗解表，利尿行水三大功效；桂枝也有温通血脉，解肌发汗，温肾化气三大作用。两药相伍，有发汗解表、通调营卫、降气行津之功，正合肺失宣降、气逆水停机理，故是主药。
水饮内停，虽有麻黄、桂枝宣上温下，若不温运中焦，仍然不能消除，故配半夏燥湿，干姜温脾，使脾能输津，肺能布津，肾能化气，则津行无阻而水饮可除。
至于配伍细辛、五味子降逆下气，芍药、甘草柔肝缓急，又专为气道挛急和肺气上逆的喘咳而设。
此方八药同用，能够消除致病原因，调理五脏功能，流通气血津液，缓解气道痉挛，故是宣肺降逆、温化水饮的有效名方。
学习此方，须要弄清4个疑点，掌握1个重点。
疑点 1：据《伤寒论》条文和本方配有麻桂分析其组方机理，认为是治疗表寒里饮之方，体现解表涤饮之法。今从肺失宣降、水饮内停分析此证机理，认为是宣降肺气、温化水饮之法。是否符合仲景原意？
余以为正因力求符合仲景原意，才作如是更改。须知《伤寒论》所载条文虽有表寒证象，《金匮要略》所用三条却无一条言及表证，可见本方并非专为表寒而设，只从表寒里饮分析显然不够全面，从肺脾虚寒、津气失调阐述致病机理，才能揭示病变本质。
疑点 2：此方证的病位主要在肺，联系心脾肝肾等脏分析方义，是否失之牵强？
余以为此方所治病位诚然在肺，但却涉及气失宣降，血运不利，水饮内停，气道挛急四个方面的病理改变。
卫气运行关乎肺，营血运行关乎心，水津运行关乎肺脾肾，气隧痉挛关乎肝。
此方虽以治肺为主，却以桂枝兼调心营，通利血脉，兼温肾阳，增强气化；干姜兼温脾阳恢复脾运；芍、甘柔肝缓急缓其痉挛，上述解释符合此证机理。
仅从肺系分析，《金匮要略》用本方治疗妇人吐涏机理就难解释了。
疑点 3：此方配伍芍药之理，方书或谓制诸药之燥，或谓养血调营，人言言殊，各执一词。今谓此药和甘草缓解痉挛以达止咳平喘目的，是否符合实际？
余以为配伍芍药、甘草，在于缓解痉挛。
综观仲景之方，常用芍药治疗各种痉挛病变。缓解四肢拘挛疼痛的芍药甘草汤；治胸胁疼痛的四逆散、大柴胡汤；治疗腹中疼痛的当归芍药散、小建中汤；治上焦喘咳的小青龙汤；治下焦小便不利的真武汤都有芍药。
上述各证归纳起来不外两类：一因经脉挛急而痛；一因经脉挛急引起气道或水道不利，都与肝系筋膜有关。
芍药、甘草为柔肝缓急之品，善解经脉痉挛而使五脏气血津液运行无阻，通过柔肝缓急可治五脏病变，本方配伍二药舒缓气管挛急，气隧得舒，则喘咳可平。
疑点 4：此方并未专用利水药物，何以能治水饮内停？
《伤寒论》指出此方所治证候，是“心下有水气”，其或然诸证亦由水饮停蓄三焦引起，《金匮要略》更将此方治疗溢饮、痰饮、吐涎等证，看来水饮内停是本方证的基本病理已毫无疑义。问题在于何以此方能治水饮内停？
余以为治病之要，在于治本，《黄帝内经》早有明训，若能以治本为主，兼治其标，将能获得较好疗效。
水液能在体内升降出入，有赖肺气宣降、脾胃输运、肾阳气化。此方用麻黄宣降肺气，干姜温运中阳，桂枝温肾化气，旨在恢复三脏功能，而令水津升降无阻，始无水饮再停之忧。
麻黄发汗行水作用能使已停水饮从毛窍外出，三焦下行，又体现了治标法则。所以，本方虽无专门利水药物却能治疗水饮。
重 点：此证是因肺失宣降以致气逆津凝，联系肺脾生理功能分析水饮内停和气逆不降之理，应是本方重点。
应 用
1 原书用此方有两条。
①“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴、或利、或噎或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”
此条既有恶寒发热，头痛身疼的表证，又有水气内停的干呕、咳嗽和或然五证。
肺失宣降，脾失输运，水气内停，射于肺则喘咳；犯于胃肠则干呕、咽噎、下利；脾不输津上承，则口渴而喜热饮；决渎壅滞则小便不利，少腹满，一切都是肺脾津气壅阻证象。
用此方外解表邪，内化水饮，表解饮蠲则诸证自愈。此条提示水饮内停是引起各种证象的病变本质。
②“伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”
咳而微喘，是水饮犯肺现象；发热不渴，是表寒里饮证象，由于心下有水气，故身虽发热而口亦不渴。服小青龙汤后反口渴，是心下的水气已消，胃中的寒饮已去，故谓“此寒去欲解也
2 《金匮要略》用此方有三条。
①痰饮篇：“病溢饮者，当发其汗大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”
饮流四肢，当从汗解，本方有发汗作用，故可用。
②“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”。
此条属于脾肺虚寒，不能输布津液，水饮内停，肺失宣降机理。说明水饮内停的喘咳，虽无表证亦可应用此方温化水饮宣肺降逆。
③妇人杂病篇：“妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涏沫，小青龙汤主之。涏沫止，乃治痞，泻心汤主之。”
吐涎沫是脾肺虚寒不能输布津液之象，用此方温脾肺之寒，俾脾能散精，上归于肺，肺能布津，达于体表，通调水道，下输膀胱，则吐涎证象自愈。
综合仲景用小青龙汤五条观之，此方所治，虽有咳喘、身体重痛、浮肿、吐涎沫、干呕、或噎、或利、或小便不利、少腹满等肺脾肾三脏证象，其病机均与肺失宣降，寒饮内停有关。
用此方可使水饮从毛窍外出，小便下行，故可治。本方与温阳化气的真武汤恰成一对，此方以治肺为主，兼治脾肾；真武汤以治肾为主，兼治脾肺，充分反映了方剂配伍的协同作用和整体联系。
3 《方舆》谓：“初学以小青龙汤为治咳之主方，然小青龙汤之专效在逐水发邪。盖此咳因水邪相激而发，故用此汤发其邪，则咳自止。”逐水发邪一语，是使用本方要领。
4 《医学统旨》用本方止“水寒相搏”的呃逆，寒甚者加附子。突出了方中芍药、甘草的解痉作用。
5 《张氏医通》谓：“肺感风寒咳嗽，倚息不得卧，背寒则嗽甚，小青龙汤。”
“冬月嗽而发寒热，谓之寒嗽，小青龙汤加杏仁。”
“入房汗出当风，嗽而面赤，内经谓之内风，脉浮紧，小青龙，脉沉紧，真武汤。”
“水肿，脉浮，自汗，喘嗽，便秘，小青龙加葶苈、木香。”
6 近数年来所治咳嗽患者甚多，审属外感风寒导致肺气不宣，津凝不布，舌质偏淡或正常，痰质清稀或变稠，均用此方加味而疗效显著。
兼见胸闷胁胀，是气郁偏胜，与四逆散合用，加枳壳、柴胡。
气郁化热，痰质变稠，舌尖微红，与小柴胡汤合用，加柴胡、黄芩。
舌淡胖、苔水滑、痰量多，是湿偏胜，与五苓散合用而加白术、泽泻，或与真武汤合用而加白术、茯苓、附子。
加止咳药则随寒热而异。气未化热加紫菀、款冬花、白前之属；气已化热则加枇杷叶、矮茶风之流。
部分病人常见干咳无痰，若无咽干、口燥，仍属气郁津凝所致，不能断为燥咳，是水液壅于气管夹层，尚未渗入气道之内，亦当投此。若投清燥润肺药物则反增其壅，缠绵难愈，但气候干燥季节则宜详审。
气喘加厚朴、杏仁降逆平喘，桑皮泻肺行水。
病 案
杜某，男，56岁。2000年1月20日其妻前来求方。
谓患者于数日前的夜间凌晨2~4时因事起床办理后感全身寒冷，随即小便不通，点滴难下。送某省级医院治疗，为其导尿仍然未通，拟在小腹穿孔安上导管，病人不愿前来求方。据述当是受寒所致。
遂书小青龙汤去五味子，加柴胡、枳壳各10g，白术20g，泽泻30g。
嘱其试服。次日来告，小便已通，唯汗出较多，遂减去麻黄，再服一剂。
25日病人出院前来就诊，自述小便中有血块，显系导尿时尿管受到损伤。
改书五苓散合四逆散加生熟蒲黄各10g，调理而安。
时美国来华学习的学生麦尚文（中文名）问道：小便不通是肾系病变，如何要用治肺系病变的小青龙汤加减？
余谓治病之要，在于审证求因。时值严寒季节又在深夜工作，随即小便不通，显然是因感受寒邪，肺卫闭郁，导致肾系经隧挛急才呈小便不通。根据治病求本原则，法当辛温解表温散寒邪。
本方能够温散寒邪消除病因，方中芍药、甘草又可缓解经隧挛急，使其水道通调。
《伤寒论》谓四逆散可治小便不利，加入柴胡、枳壳则四逆散也在其中；复加白术、泽泻，与小青龙汤中的桂枝相伍，即五苓散的变方，又具温阳行水作用，故选此方加减。
此证病位在下而求之于上，提示：治病应从五脏间的内在联系去探求病机，才能得出正确的病机结论和拟定正确的治疗方法。
化 裁
小青龙加石膏汤（《金匮要略》）：即本方加石膏。水煎服。治肺胀，心下有水气，喘咳烦躁，脉浮者。
此方所治较小青龙汤多一烦躁证象，加入清热的石膏，一可清里热而除烦躁；二可制约麻黄发汗力量，增强涤饮作用。
声明：本文摘自《中医治法与方剂》，作者｜陈潮祖，出版社｜人民卫生出版社。
陈老医案精解——癃闭
杜某，男，56岁，2000年1月20日初诊。
家属代述：患者于数日前凌晨2~4时仍在办理未竟公事，后感全身寒冷，随即小便不通，点滴难下。目前在某省级医院治疗，为其导尿仍然未通，拟在小腹穿孔安上导管，病人不愿，嘱家属前来求方。
辨证：外寒内侵
处方一：小青龙汤加减
麻黄10g 桂枝15g 白芍15g
白术20g 干姜10g 法半夏15g
柴胡10g 枳壳10g 炙甘草6g
泽泻30g 细辛 6g
1剂，水煎服
次日来告，小便已通，唯汗出较多，减去麻黄，再服1剂。
1月25日病人出院前来就诊，自述小便中有血块，显系在导尿时尿管受到损伤，改书五苓散合四逆散加生、熟蒲黄各10g，3剂调理而安。
侍诊心得：小便不通是肾系病变，何以用治肺系病变的小青龙汤加减？陈老谓治病之要，在于审证求因。时值严寒季节又在深夜工作，随即小便不通，显然是因感受寒邪，肺卫闭郁，导致肾系经隧挛急才呈小便不通。根据治病求本原则，法当辛温解表，温散寒邪。
本方能温散寒邪，消除病因；方中芍药、甘草又可缓解经隧挛急，使其水道通调；《伤寒论》谓四逆散可治小便不利，加入柴胡、枳壳则四逆散也在其中；复加白术、泽泻，与小青龙汤中的桂枝相伍，即五苓散的变方，又具温阳行水作用，故选此方加减。此证病位在下而求之于上，提示治病应从五脏间的内在联系去探求病机，才能得出正确的病机结论和正确的治疗方法。
按语：学习此案，要把握两个要点：
（1）三阳之中，太阳居外，外寒入侵，首犯太阳，而足太阳膀胱经主水，寒凝气滞，膀胱气化失司而呈癃闭之象。治疗除须通阳化气，恢复膀胱气化之外，其根本必须消除导致气化失司的寒凝之因。寒既从外袭，自当“因势利导”，从外而散；且寒侵直接导致小便闭塞不通之证，而非恶寒、清涕、咳嗽等肺系见证，提示寒邪较重，故须用麻、桂之属合用，发散外寒；但又考虑同时配合疏解筋膜挛急，故未用麻黄汤而选用小青龙汤为治疗主方，缘由在此。
（2）代诊处方，因无法亲见病人舌脉，四诊资料的缺失对辨证准确有一定的影响，“审证求因”四字就至关重要，询问之中必须问清发病原因，是因受寒而起，还是因热而致，或是情绪变化诱发等，方能更好的指导辨证施治。
陈老以小青龙汤合五苓散治耳鸣案
2005年11月5日，张某，50多岁，近日感冒后出现耳鸣，耳闷堵，耳中如有回声。西医检查，无任何器质性改变，特来求中医治疗。患者无耳鸣史，舌淡红苔白，稍胖大，脉沉缓。
辩证：寒湿蒙蔽清窍
治法：散寒化饮、宣肺通窍
处方：小青龙汤合五苓散加减
麻黄10 桂枝15 干姜15 细辛7
半夏15 白芍15 五味子15 炙甘草10
白术20 茯苓20 泽泻15 猪苓15
石菖蒲15 人参10 黄芪15
上方服药四剂，二日一剂，一日三次温服，一周后复诊。
二诊：2005年11月12日，患者诉症状完全消失，无特殊不适。予以香砂六君子善后，护其脾胃巩固疗效。
按语：
从患者舌淡胖，脉沉缓可知患者素体阳气不足，寒饮内停。凡水湿寒饮阻滞为病，无论耳塞、喉闭、眼盲等，均宜用宣散温通法，调理津液气血流通为主。患者感冒后出现耳鸣，乃外感风寒从肌肤侵入肺卫，影响肝系少阳三焦，头颅内外膜络痉挛，因而出现耳鸣。而寒邪阻肺，肺气宣降失常，三焦气化不及，津停成饮，阻滞耳窍，导致耳窍不灵而闷塞。
故用小青龙汤宣肺散寒，温化水饮，五苓散化气行水，利水渗湿，畅通三焦通路，再以参、芪升阳益气，《诸病源候论》曰：“血气不足，宗脉则虚，风邪乘虚，随脉入耳，与气相击，故为耳鸣。”本案患者耳鸣的发生，不能仅仅考虑到外感风寒和寒饮内停，而忽视其内在的肺卫阳气不足这一重要内因。肺合皮毛主表，肺气不足，表卫不固，才易外感风寒，故须合用参、芪益气升阳以扶助正气，温阳化饮，祛邪外出。再佐以石菖蒲芳香化痰开窍，则可使气血津液正常流通，耳鸣之症乃除。
陈老用小青龙汤治咳而遗尿案
张某，女，55岁，2001年5月17日初诊。
自诉反复咳喘、气紧近5年，西医诊断为“肺气肿”。1个月前因外出未带雨具，淋雨后当晚即发作咳喘、气紧，已服中药20余剂，现仍然咳嗽频作，呈阵发性，痰多，咳吐不利，伴胸闷、气紧，时流清涕，口不渴。尤为痛苦者乃一咳则小便自流，以致不敢轻易出门。素不敢沾冷水，怕风。察其舌体胖大，舌质淡红，边齿痕，苔薄灰腻，舌面润，脉滑缓偏细，力尚可。书小青龙汤原方：
麻黄15g 北细辛6g 桂枝10g 干姜15g
半夏20g 炙甘草6g 白芍10g 五味子10g
上方水煎服，每日1剂，连服3剂。
5月21日复诊：患者很高兴的告知，上方服了4剂，咳则小便自流现象已完全消失，但咳嗽、气紧尚未尽退。陈老云：此乃肺气肿之见症，非几剂药可全效，上方加厚朴20g、杏仁15g、瓜萎皮20g，嘱病人再进3剂后，以《金匮》肾气丸配香砂六君丸长服调理。
【按】
所谓“咳而遗尿”是指患者一发作咳嗽即小便自出，甚至小便失禁，多见于长期咳喘病人，即西医所谓“慢支炎”、“肺气肿”、“肺心病”等患者，常见此症。
古有张石顽用春泽汤（即五苓散加人参）治疗“咳而遗尿”，是否此证只可用春泽汤治之呢？此案患者有肺气肿史，长期咳喘，久咳耗伤肺气，肺气虚损，上虚不能制下；又复感风寒，膀胱之气化因寒失司，而见咳而遗尿。小青龙汤以麻、桂辛温散寒，宣发太阳膀胱之气；桂、辛通阳化气，畅通上下；半夏、五味化痰止咳，咳止则尿无以出；而干姜、甘草乃“甘草干姜汤”也，《金匮》明确指出：“肺痿吐涎沫……其人不渴，必遗尿……上虚不能制下故也……甘草干姜汤以温之。”因此，用二药温肺寒，益肺气，又可振奋中阳，补土暖金，使肺气得充，能够制约水液，则水液不犯膀胱，膀胱气化得以恢复，如此配伍治之则遗尿可愈，乃“下病治上”也。故小青龙汤亦可治疗咳而遗尿，非独春泽汤也。
（1）咳即遗尿提示膀胱气化失常，不能约束尿液，而膀胱气化由肾所司，因此本病本当治肾为主，以培元固本为要。但陈老治肺为主获良效，其要妙在于抓住“肺为水之上源”之机。肺为华盖，位居上部，水液的代谢必须依赖肺通调水道的生理功能，方可使津液正常输泄，下达膀胱，正如《素问·经脉别论》所云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，接度以为常也。”而肺通调水道之功有赖于其宣发肃降。
案中患者虽年老久病，但本次发作以肺系病证为主，腰膝酸软、夜尿频多、脉弱等肾虚之征不显，不能仅凭咳而遗尿一症妄断此时肾虚为其主要病机。因此，该患者此次发作的病机要点在于肺失宣降，通调失司，津液布散失利，故投小青龙汤宣肺降逆，肺之宣降得复，自能使津液正常下达膀胱，膀胱气化亦能自复。然结合该患肺素体怕冷，病程日久等特点，其肺气肿（中医名“肺胀”）之根本，确乃素体脾肾亏虚之机，因此“咳而遗尿”标症得缓后，投《金匮》肾气丸培补肾气，香砂六君子健脾益气以固其本，方为常治之法。因此，临证明辨标本缓急，孰轻孰重，即便同一病证的不同阶段，治疗也大有不同，不可不察。
（2）本案之“咳而遗尿”一症虽系风寒袭肺，肺失宣降所致，但确也存在肺虚不能制下之机，为何不用人参补益肺脾？事实上，方中再加人参不是不可，但陈老之本意在于紧扣患者此次发作由外感风寒之邪引发，久咳未愈，气紧胸闷，提示肺气闭郁颇重，故治疗抓住主要矛盾，投宣降肺气力峻之小青龙汤治疗，重用麻黄、干姜、半夏之属，开宣为主，轻用白芍、五味子，以免敛邪，故亦暂不投人参扶正，以祛邪为第一要务，因风寒之邪不去，肺之宣降无法复常，也就不能输达津液下至膀胱，诸症反不可缓解，待药进邪去后，再投补益之剂，如此层次分明，环环相扣，陈老用药精妙，布局周密可见一斑。
其实在下认为:此案的咳则遗溺主要病机在于，太阳与少阴，太阳的表与里的关系而已，小青龙发越水气，解太阳之表，太阳表解则里气自足，太阳解也少阴守。
