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小青龙汤(《伤寒论》) 【组成】麻黄10g 桂枝10g 半夏15g 干姜15g 细辛6g 五味子6g 芍药10g 甘草10g 【用法】水煎，分三次，温服。 【主治】肺失宣降，寒饮内停。①恶寒发热，无汗，咳嗽气喘，痰多清稀，苔润滑，不渴饮，脉浮紧。②痰饮喘咳，不能平卧，无表证者。③肢体重痛，肌肤悉肿者 【证析】喘咳痰稀，是本方主证；肺失宣降，水饮内停，是此证病机；其余脉证，是辨证依据。《素问·咳论》谓：“皮毛者，肺之合也。皮毛先受邪气，邪气从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺塞，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。” 小青龙汤证与咳论所述恰好相符，其病理涉及内伤外感两个方面：①脾肺虚寒，脾寒不能散精归肺，肺寒不能敷布津液，凝结为饮，壅阻于肺，肺气宣降失调，成为咳逆倚息不得卧的支饮；或因肺失宜降，津凝不布，水液流行，归于四肢，成为身体疼重的溢饮。②素体脾肺虚寒，一旦风寒東表，立即影响肺气宣降，水津敷运，呈为外寒内饮机理。其证恶寒发热，无汗，为风寒外束，营卫运行受阻表证。风寒外束，肺气郁而不宣，逆而不降，遂生喘咳；影响津液敷布，水道通调，遂痰多清稀。痰稀与脾胃虚寒不能输布津液及肾阳不足不能化气行水有关。 【病机】肺失宣降，寒饮内停 【治法】宣肺降逆，温化水饮法。 【方义】肺失宣降，寒饮内停，法当宣肺降逆，温化水饮。方中麻黄有宣降肺气，发汗解表，利尿行水三大功效；桂枝也有温通血脉，解肌发汗，温肾化气三大作用。两药相伍，有发汗解表、通调营卫、降气行津之功，正合肺失宣降、气逆水停机理，故是主药。水饮内停，虽有麻黄、桂枝宣上温下，若不温运中焦，仍然不能消除，故配半夏燥湿，干姜温脾，使脾能输津，肺能布津，肾能化气，则津行无阻而水饮可除。至于配伍细辛、五味子降逆下气，芍药、甘草柔肝缓急，又专为气道挛急和肺气上逆的喘咳而设。此方八药同用，能够消除致病原因，调理五脏功能，流通气血津液，缓解气道痉挛，故是宣肺降逆、温化水饮的有效名方。 学习此方，须要弄清4个疑点，掌握1个重点。 1.据《伤寒论》条文和本方配有麻桂分析其组方机理，认为是治疗表寒里饮之方，体现解表涤饮之法。今从肺失宣降、水饮内停分析此证机理，认为是宣降肺气、温化水饮之法。是否符合仲景原意？余以为正因力求符合仲景原意，才作如是更改。须知《伤寒论》所载条文虽有表寒证象，《金匮要略》所用三条却无一条言及表证，可见本方并非专为表寒而设，只从表寒里饮分析显然不够全面，从肺脾虚寒、津气失调阐述致病机理，才能揭示病变本质。 2.此方证的病位主要在肺，联系心脾肝肾等脏分析方义，是否失之牵强？余以为此方所治病位诚然在肺，但却涉及气失宣降，血运不利，水饮内停，气道挛急四个方面的病理改变。卫气运行关乎肺，营血运行关乎心，水津运行关乎肺脾肾，气隧痉挛关乎肝。此方虽以治肺为主，却以桂枝兼调心营，通利血脉，兼温肾阳，增强气化；干姜兼温脾阳，恢复脾运；芍甘柔肝缓急，缓其痉挛，上述解释符合此证机理。仅从肺系分析，《金匮要略》用本方治疗妇人吐涎机理就难解释了。 3.此方配伍芍药之理，方书或谓制诸药之燥，或谓养血调营，人言言殊，各执一词。今谓此药和甘草缓解痉挛以达止咳平喘目的，是否符合实际？余以为配伍芍药甘草，在于缓解痉挛。综观仲景之方，常用芍药治疗各种痉挛病变。缓解四肢拘挛疼痛的芍药甘草汤；治胸胁疼痛的四逆散、大柴胡汤；治疗腹中疼痛的当归芍药散、小建中汤；治上焦喘咳的小青龙汤；治下焦小便不利的真武汤，都有芍药。 上述各证归纳起来不外两类：一因经脉挛急而痛，因经脉李急引起气道或水道不利，都与肝系筋膜有关。芍药、甘草为柔肝缓急之品，善解经脉痉挛而使五脏气血津液运行无阻，通过柔肝缓急可治五脏病变，本方配伍二药舒缓气管挛急，气隧得舒，则喘咳可平。 4.此方并未专用利水药物，何以能治水饮内停？《伤寒论》指出此方所治证候，是“心下有水气”；其或然诸证亦由水饮停蓄三焦引起；《金匱要略》更将此方治疗溢饮、痰饮、吐涎等证，看来水饮内停是本方证的基本病理已毫无疑义。问题在于何以此方能治水饮内停？余以为治病之要，在于治本，《黄帝内经》早有明训，若能以治本为主，兼治其标，将能获得较好疗效。水液能在体内升降出入，有赖肺气宣降，脾胃输运，肾阳气化。此方用麻黄宜降肺气，干姜温运中阳，桂枝温肾化气，旨在恢复三脏功能而令水津升降无阻，始无水饮再停之忧。麻黄发汗行水作用能使已停水饮从毛窍外出，三焦下行，又体现了治标法则。所以，本方虽无专门利水药物却能治疗水饮此证是因肺失宣降以致气逆津凝，联系肺脾生理功能分析水饮内停和气逆不降之理，应是本方重点。 【应用】 1.原书用此方有两条：①“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴、或利、或噎或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”此条既有恶寒发热，头痛身疼的表证，又有水气内停的干呕、咳嗽和或然五证。肺失宣降，脾失输运，水气内停，射于肺则喘咳；犯于胃肠则干呕、咽噎、下利；脾不输津上承，则口渴而喜热饮；决渎壅滞则小便不利，少腹满，一切都是肺脾津气壅阻证象。用此方外解表邪，内化水饮，表解饮则诸证自愈。此条提示水饮内停是引起各种证象的病变本质。②“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”咳而微喘，是水饮犯肺现象；发热不渴，是表寒里饮证象，由于心下有水气，故身虽发热而口亦不渴。服小青龙汤后反口渴，是心下的水气已消，胃中的寒饮已去，故谓“此寒去欲解也”。 2.《金匮要略》用此方有三条。①痰饮篇；“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”饮流四肢，当从汗解，本方有发汗作用，故可用。②“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”。此条属于脾肺虚寒，不能输布津液，水饮内停，肺失宜降机理。说明水饮内停的喘咳，虽无表证亦可应用此方温化水饮，宣肺降逆。③妇人杂病篇：“妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。”吐涎沫是脾肺虚寒不能输布津液之象，用此方温脾肺之寒，俾脾能散精，上归于肺，肺能布津，达于体表，通调水道，下输膀胱，则吐涎证象自愈。综合仲景用小青龙汤五条观之，此方所治，虽有咳喘、身体重痛、浮肿、吐涎沫、干呕、或噎、或利、或小便不利、少腹满等肺脾肾三脏证象，其病机均与肺失宣降，寒饮内停有关。用此方可使水饮从毛窍外出，小便下行，故可治。本方与温阳化气的真武汤恰成一对，此方以治肺为主，兼治脾肾；真武汤以治肾为主，兼治脾肺，充分反映了方剂配伍的协同作用和整体联系。 3.《方舆》谓：“初学以小青龙汤为治咳之主方，然小青龙汤之专效在逐水发邪。盖此咳因水邪相激而发，故用此汤发其邪，则咳自止。”逐水发邪一语，是使用本方要领 4.《医学统旨》用本方止“水寒相搏”的呃逆，寒甚者加附子。突出了方中芍药、甘草的解痉作用。 5.《张氏医通》谓：“肺感风寒咳嗽，倚息不得卧，背寒则嗽甚，小青龙汤。”“冬月嗽而发寒热，谓之寒嗽，小青龙汤加杏仁。”“人房汗出当风，嗽而面赤，内经谓之内风，脉浮紧，小青龙，脉沉紧，真武汤。”“水肿脉浮自汗，喘嗽便秘，小青龙加葶苈、木香。” 6.近数年来所治咳嗽患者甚多，审属外感风寒导致肺气不宣，津凝不布，舌质偏淡或正常，痰质清稀或变稠，均用此方加味而疗效显著。兼见胸闷胁胀，是气郁偏胜，与四逆散合用，加枳壳、柴胡；气郁化热，痰质变稠，舌尖微红，与小柴胡汤合用，加柴胡、黄芩；舌淡胖、苔水滑、痰量多，是湿偏胜，与五苓散合用而加白术、泽泻，或与真武汤合用而加白术、茯苓、附子。加止咳药则随寒热而异。气未化热加紫菀、款冬花、白前之属；气已化热则加枇杷叶、矮茶风之流。部分病人常见干咳无痰，若无咽干、口燥，仍属气郁津凝所致，不能断为燥咳，是水液壅于气管夹层，尚未渗入气道之内，亦当投此。若投清燥润肺药物则反增其壅，缠绵难愈，但气候干燥季节则宜详审。气喘加厚朴、杏仁降逆平喘，桑皮泻肺行水。 【病案】 杜某，男，56岁。2000年1月20日其妻前来求方。谓患者于数日前的夜间凌晨2~4时因事起床办理，后感全身寒冷，随即小便不通，点滴难下。送某省级医院治疗，为其导尿仍然未通，拟在小腹穿孔安上导管，病人不愿前来求方。据述当是受寒所致。 遂书小青龙汤去五味子，加柴胡、枳壳各10g，白术20g，泽泻30g，嘱其试服。 次日来告，小便已通，唯汗出较多，遂减去麻黄，再服一剂。25日病人出院前来就诊，自述小便中有血块，显系导尿时尿管受到损伤。改书五苓散合四逆散加生熟蒲黄各10g，调理而安。 时美国来华学习的学生麦尚文(中文名)问道：小便不通是肾系病变，如何要用治肺系病变的小青龙汤加减？余谓治病之要，在于审证求因。时值严寒季节又在深夜工作，随即小便不通，显然是因感受寒邪，肺卫闭郁，导致肾系经隧李急才呈小便不通。根据治病求本原则，法当辛温解表，温散寒邪。本方能够温散寒邪，消除病因，方中芍药甘草又可缓解经隧挛急，使其水道通调；《伤寒论》谓四逆散可治小便不利，加入柴胡、枳壳则四逆散也在其中；复加白术、泽泻，与小青龙汤中的桂枝相伍，即五苓散的变方，又具温阳行水作用，故选此方加减。此证病位在下而求之于上，提示治病应从五脏间的内在联系去探求病机，才能得出正确的病机结论和拟定正确的治疗方法。 【化裁】 小青龙加石膏汤(《金匮要略》)：即本方加石膏。水煎服。治肺胀，心下有水气，喘咳烦躁，脉浮者。此方所治较小青龙汤多一烦躁证象，加入清热的石膏，一可清里热而除烦躁；二可制约麻黄发汗力量，增强涤饮作用。 【歌括】 小青龙汤治水气，喘咳痰稀最适宜， 姜桂麻黄芍药甘，细辛半夏兼五味。 编辑/明德小全 |
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