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五苓散出自《伤寒论》，是治疗小便不利的经典方剂，可以治疗水液代谢失调方面的诸多疾病。 一、水液代谢失调的两种情况 在五苓散证中，既有蓄水证，亦有脱水证。二者是相反的，但都可以应用五苓散。 就脱水证而言，仲景反复强调，五苓散能治口渴。仲景不啬笔墨，反复强调“渴”、“渴欲饮水”。我们都知道，“渴”为津液耗伤的标志，欲饮水是患者的自救行为。显然，这是一种水液代谢失常的表现。 就蓄水证而言，《金匮要略》明确指出：“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。”说明五苓散能治蓄水证。五苓散取效的机理是通过利小便或发汗途径以祛除水邪。显然，如果有蓄水证，五苓散亦是对证之方，而且这也是多数医家认定的观点。 我的观点是，五苓散既能治疗蓄水证，亦可治疗脱水证，这是五苓散的方证特征之一。但蓄水与脱水虽然都与水相关，但二者所指的“水”是完全不同的。 蓄水之“水”，是病理产物，是不被机体所能气化的水邪；而脱水之“水”，是气化的产物，是能润泽机体的津液。 但不管是何种水证，都可应用五苓散，因为五苓散能促进气化，既可产生更多的润泽机体的津液，又可促进气化以代谢病理性的水湿。 二、适合于五苓散的主要症状分析 据《伤寒论》、《金匮要略》所述，五苓散的适应症主要有以下一些：小便不利、口渴、水逆、发热、心下痞、呕吐、下利、头痛、身疼痛、脐下悸、吐涎沫、癫眩等，共12个。 有医家分析了历代医案中应用五苓散的经验，得出的结论是：小便不利、恶心呕逆、水肿、脘腹胀满、泄泻、口渴，这些症状可认为是五苓散证的主症。 我的观点是，适合于五苓散的主要症状其实就是两个，一个是口渴，一个是小便不利。 其一，关于口渴，我的老师黄煌讲的非常透彻：口渴是五苓散证的主要特征，其具体表现有：一则渴感严重，消渴或烦渴；二则口渴而喜饮热水；三则喝水即吐，或胃内不适，或有振水声。此水为所饮之水未被吸收，超出胃容纳范围而吐出，为多次饮水而一次性吐出，吐水之前可以没有恶心。四则口渴但无舌焦干燥。 五苓散与猪苓汤都能治疗口渴，但二者的病机不同。 五苓散证因脾胃三焦气化功能失常，导致水液停蓄胃中而不能输布全身，因此，从全身来看水液是缺少的，故而，其渴当为“烦渴”甚或“大渴引饮”，而至“贪饮”。但因水蓄于胃，饮入之水难以容纳，多饮则至“水入而吐”。 猪苓汤证所治的口渴，也属于水液代谢障碍，但其病机是水热互结下焦，而身体其它部位的水液代谢是较为正常的。由于水热互结、郁热伤阴甚或热入血分，因此，其渴当为“渴欲饮水”而不能饮或不欲多饮。 其二，关于小便不利，表现为小便量少，或次数少，或浮肿，或浮肿倾向，以及体内积液等，这也是五苓散的关键。 进一步说，五苓散证之小便不利，并非膀胱有尿而排尿困难，而是指小便量少，点滴不畅，甚至无尿。 五苓散与猪苓汤都能治疗小便不利，但二者的病机不同。 五苓散证所治的小便不利，当为小便少甚或无小便，原因在于水液停蓄胃中、三焦水道不通，导致水液难以下输至膀胱。 猪苓汤证的小便不利，在于水热互结下焦，因此除小便减少外，还会包括由于少阴阴虚，虚火灼络和虚不抗邪，外邪伤络所致的尿痛、血尿、血淋、小便色黄、小便灼热涩痛等表现。 三、五苓散与猪苓汤的药物与病机比较 其一，相同之处 五苓散与猪苓汤都是调节水液代谢的方子，两方药物有相同之处，即都有茯苓、猪苓、泽泻，而且这三味中药都是调节水液代谢障碍的常用药物。 《神农本草经》认为茯苓“利小便”；猪苓“利水道”；泽泻“消水”。显然，三者都与水相关。 但三味中药毕竟功效有所不同。《神农本草经读》认为，茯苓利小便其功在于使“肺能通调、脾能转输”；泽泻消水在于使脾“得水精之气则能灌溉四旁”；猪苓“气平，禀金气而入肺；味甘无毒，得土味而入脾。肺主治节，脾主转输，所以能利水道”。 其二，二方药味不同之处 五苓散在以上三味药基础上，再加桂枝和白术。一方面，有苓桂术甘汤之意，能温胃化饮、助脾散津。且桂枝能通利三焦。诸药相配，可使胃能游溢精气，脾能转输水津，使三焦畅利，水道得通，停蓄于胃中之水自然可消。 猪苓汤则在以上三味药基础上，再加阿胶和滑石。阿胶甘平育阴以润燥，滑石清热去湿，通窍以利小便。诸药相合，即可使水去热消而虚阴得滋。 其三，两方的病变部位不同。 五苓散证其病变部位在中焦脾胃、涉及三焦而又有表证，故加桂枝、白术；猪苓汤证其病变部位在下焦肾与膀胱，而又有郁热伤阴动血之虞，故加阿胶、滑石。 其四，两方的病机不同。 二方的病机都是体内水液代谢的失常。但五苓散所治之证有水蓄膀胱、水蓄脾胃和水蓄三焦之分。其病机为太阳表证汗不得法，外邪内陷。 猪苓汤证的病机是：阳明热证误下后，邪热传里，水热互结，热伤阴津，水气不利或少阴阴虚，水热互结，不能气化，阴津不布。简单来说，就是里热津伤，气化不利。 其五，两方的临床应用时机不同。 五苓散有利水渗湿、通阳化气之功。具体来说，五苓散主要用于以下种情况：一则表邪未解，经腑不利；二则脾肾阳虚，水湿内停；三则，表阳虚，水湿内停；四则，脾胃阳虚，水湿内盛；五则，三焦气化不利，水液停蓄等。 仲景用于治疗水蓄膀胱之证，症见小便不利、烦渴欲饮、甚则水入即吐、或脐下悸动、头目眩晕、水肿、泄泻、脉浮等。 猪苓汤有清热利水而不伤阴之功，临床常用于治疗水热互结之证，症见小便不利、发热、口渴欲饮、心烦不寐、脉细数等。 四、五苓散的适用人群 关于五苓散的适用人群，黄煌教授总结地非常透彻实用。指出：本方适用于各类人群，无性别、年龄差异，口渴而浮肿多见，舌象有特异性。多与过用抗生素、激素、保健品、化疗药及饮食太肥美、长期大量饮酒、滥用食品添加剂，以及各种疾病刺激有关。 一则，面黄浮肿貌 面色多黄白，或黄黯，一般无油光；浮肿貌，或大眼袋。体形不一，胖瘦均有。虚胖者，腹部松软，易浮肿，多汗；实胖者，腹部硕大，易腹泻，头晕；瘦者，腹部平软，胃内振水音。皮肤湿润，易出汗，或大汗后。 二则，胖大舌、厚腻苔 舌淡胖大，质嫩边齿痕；苔白厚腻，或水滑苔。 三则，口渴喜热饮 口渴，渴感明显，茶杯不离身，常喝水润口，尤其喜欢喝热水；或喝水后呕吐，或胃内不适，或有振水音。 五、五苓散的适用病症 从临床来观察，五苓散的功效主要体现在以下几个方面： 一是利水，可利小便；二是消肿，可治疗水湿积滞所导致的水肿；三是保肝，可缓解各种毒药以及有毒食物对肝的伤害；四是降脂，可降低体内的血脂；五是降压；六是排毒，即排出摄入体内的各种浊毒，包括各种重金属等农药残留。 五苓散可适用于的病症非常广泛，可应用于多个系统。参考当代医家的一些研究资料，整理如下： 其一，以小便不利为主要表现的疾病。包括急慢性肾孟肾炎、急性膀胱炎、输尿管结石、手术后膀胱麻痹、前列腺增生、尿潴留，以及夜尿增多、多尿症等。 其二，以烦渴、多饮为主要表现的病症，包括尿崩症、小儿多饮症、糖尿病、周期性促肾上腺皮质激素或抗利尿激素分泌过多症、精神性多饮多尿症，还包括高温环境、利尿药及减肥药等的副作用。 其三，以水肿、体液停留为主要表现的疾病，包括急慢性肾小球肾炎、肾病病综合征、早期肾功能不全、特发性水肿、心源性水肿、阴囊水肿、肝硬化腹水、心包积液、胸腔积液、脑积水、颅内压增高症、视网膜水肿、肾积水、青光眼、内耳迷路水肿、血管性水肿、胃潴留、关节腔积液、羊水过多等。 其四，以呕吐为主要表现的疾病，包括急性单纯性胃炎、感冒性呕吐症、幽门梗阻不完全或幽门粘膜水肿、酒后呕吐、食物中毒性呕吐、误食毒品、小儿自家中毒症、妊娠呕吐等。 其五，以腹泻为主要表现的疾病。如婴幼儿轮状病毒肠炎、急性肠炎、流行性腹泻、消化不良、饮酒吃肉等导致的腹泻等 其六，以头晕、头重为主要表现的病症，如美尼尔氏病、中暑、癫痫、一氧化碳中毒、眼睛屈光不良、假性近视、晕车船晕飞机等的晕动病等。 其七，以疼痛为主要表现的疾病，包括各种头痛如偏头痛、顽固性头痛、慢性头痛、颅内压增高性头痛、醉酒头痛、脑膜炎、青光眼头痛、颅内肿瘤、硬膜下血肿、感冒或流感引起的发热头痛等，以及带状疱疹所导致的皮肤神经痛、牙痛、三叉神经痛、腹痛、经行腹痛、关节痛、坐骨神经痛等。 其八，以其他症状为主要表现的各种病症，包括外科的术前术后；五官科的中心性浆液性脉络膜视网膜病变、急性青光眼、卡他性结膜炎、假性近视、夜盲症、急性泪囊炎、旋耳疮（外耳湿疹）、中耳炎、突发性耳聋、过敏性鼻炎、复发性口疮、弥漫性声带息肉等多种病证；妇科、儿科的各种病证。 六、气不化水是五苓散证的病机关键。 从生理病理来分析，出现五苓散证时，血液中的水分有向血管外流动的倾向，结果就是：组织和胃内有多余的水分（蓄水），而血液内的水分则减少（脱水）。这也说明两个问题：其一，五苓散证主要是体内水液的分布出现问题；其二，出现与水液代谢相关的问题，其病机关键在于气化不利。 现代研究亦发现，五苓散对某些电解质缺乏有保护作用，并能调节水和电解质代谢。简单来说，就是五苓散能对机体的水液进行重新分配。由此说，凡与水液代谢失常相关的病证，多可考虑应用此方。 比如，有报道用五苓散治便秘，其特点是便秘而伴有腹胀、肠鸣，如服泻药则泄泻不止，此乃水湿内停，津液不得输布，用五苓散属塞因塞用，取其利水而又健脾布津功效。 又如，尿失禁、遗尿病证，若辨证无虚症，亦无热症，多为膀胱气化不行、水湿停滞而自遗，用五苓散乃通因通用，通阳化气助水行。 此外，用五苓散治疗眼、口、耳、鼻疾病亦有独到之处，如急性青光眼、视网膜水肿、巩膜炎、舌肿、复发性口疮、耳聋、耳流水、过敏性鼻炎等。 再者，对皮肤科疾病如湿疹、荨麻疹等，应用五苓散亦有佳效。 之所以这些疾病都可应用五苓散，根本原因是这些疾病多有水湿内停的表现，或有局部水肿或渗出的体征。显然，这与水液代谢失常相关。[/cp] |
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