肺动脉栓塞的鉴别诊断

美国人 Goldhaber曾提出前4位与肺栓塞作鉴别诊断的疾病依次为心肌梗死、肺炎、充血性心力衰竭及扩张性心肌病，我们前期曾进行的循证医学调查结果显示（贾卫滨等. 我国肺动脉栓塞误诊调查分析.中华心血管病杂志,2002,30:406-409）：冠心病、肺炎、原发性肺动脉高压（即特发性肺动脉高压）、心肌病心肌炎为易误诊的前4位疾病。本文根据国内调查结果，对被误诊的前4位疾病依次作鉴别诊断。

     1.冠心病   冠心病劳累时出现胸痛胸闷（心绞痛），并发心力衰竭时多表现左心衰竭，而肺栓塞则表现为劳力性气短，以右心衰竭为主。冠心病多以ECG左心缺血性ST-T改变、演变、病理性Q波为特征，而肺栓塞常见的改变是QRS电轴右偏，右胸前导联及Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置，顺钟向转位至V₅，完全或不完全性右束支传导阻滞，新出现的S_Ⅰ(>0.15mV),S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ，或Q_ⅢT_Ⅲ，P波高尖，有时ECG改变不够典型、轻微，或仅有V₁～V_3R～5R S波粗顿、挫折。肺栓塞心肌酶亦可升高，但呈现非急性心肌梗死典型酶学改变。超声心动图表现为肺动脉压增高、右心室压力负荷过重、右心室与左心室收缩末期前后径比值大于0.5及左右径比值大于1.0，是及时诊断肺栓塞的重要方法。对于左、右肺动脉主干内较大血栓，超声心动图有时可直接显示。McConnell等报道，右室局部室壁运动异常且不影响右室游离壁心尖部分为急性肺栓塞时超声波的特异性征象。关于肺栓塞与冠心病心电图的详细鉴别方法请参考文献（贾卫滨等.肺栓塞心电图鉴别诊断及研究进展.中国实用内科杂志,2007,27:382-385）。

    2.肺炎  肺栓塞时肺部阴影X线胸片可表现为片状模糊阴影、楔状阴影、索条状阴影、球形阴影等，极易误诊为肺炎，教科书描述的典型楔形阴影在肺栓塞中并不多见。肺栓塞尚可见到胸腔积液、膈肌抬高、肺野血管纹理稀疏、肺动脉段突出等X线征象，同时结合症状、ECG、超声心动图可资鉴别。     

   3.原发性肺动脉高压（特发性肺动脉高压）   由于慢性栓塞性肺动脉高压与原发性肺动脉高压临床表现及一般实验室检查结果基本相同，因此，两者的临床诊断极易混淆，有DVT、创伤骨折、妊娠分娩、手术或术后长期卧床者提示肺栓塞可能性大，最终要通过增强CT、肺通气/灌注扫描和（或）肺动脉造影鉴别。

    4.心肌病、心肌炎  扩张型心肌病或心肌炎并发心力衰竭时均以全心衰竭为主，且左心扩大显著，已出现明显肺动脉高压及右心衰竭而无左心功能明显改变者少见。右室心肌病常发作心律失常，多见于青、中年人，以运动或情绪激动时出现心悸、头晕或晕厥为主诉。