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1例肺栓塞患者迂回曲折的诊治 1例肺栓塞患者迂回曲折的诊治
252600山东省临清市人民医院心内科 贾卫滨 病历摘要 患者，女，64岁，主因“活动性胸闷、气喘1个月，加重伴胸痛7天”来我院就诊。 患者1个月前开始出现反复胸闷、气喘，常于活动时发作，经休息可缓解，无胸痛，无心悸，无大汗，无咯血，无发热，无盗汗，曾在当地村卫生室按冠心病输液治疗 (具体用药不详)，胸闷、气喘无明显好转，7天来，患者胸闷、气喘加重，伴持续性胸痛，经口服消心痛、阿司匹林肠溶片等药物无效，为进一步治疗来我院。该患者既往体健。 体格检查 BP 120/80 mm Hg。神志清，精神差。口唇无紫绀，双侧颈静脉充盈。双肺呼吸音清，未闻及啰音。心浊音界无明显扩大，心率101次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢轻度水肿。 辅助检查 入院后检查：心电图示TV1-V5 倒置，SⅠQⅢTⅢ；胸片检查示双肺纹理增多、紊乱，主动脉迂曲、钙化。 入院诊断 冠心病，不稳定心绞痛，心功能Ⅲ级(NYHA分级) 入院后给予低分子肝素钙、单硝酸异山梨酯、肠溶阿司匹林等药物，抗血小板、改善心肌缺血治疗。胸痛症状有所缓解。入院第三天，辅助检查结果回报：心肌酶正常范围。血气分析示氧分压(PO2)66 mm Hg，二氧化碳分压(PCO2)30.5 mm Hg，血氧饱和度(SO2) 94%。肌钙蛋白I＜0.1 ng/ml。B型利钠肽(NT-proBNP)1150.3 pg/ml。D-二聚体 1.5 mg/L，明显升高。血常规示白细胞4.06×109/L，中性粒细胞百分比51.6%，红细胞3.51×1012/L，血红蛋白 94.3 g/L，红细胞压积 41.6%。复查心电图提示QⅢTⅢ，SⅠ消失。 入院后第4天检查心脏超声心电图，估测肺动脉收缩压（sPAP）35 mm Hg，左室射血分数(LVEF)69%,正常范围，右心室内径正常范围，未提示室壁节段性运动不良。 入院后第5天，上级医师查房，考虑肺栓塞可能性大，建议行CT肺动脉造影(CTPA)检查。CTPA结果提示：右肺上下肺动脉及其分支，左肺动脉及其部分分支盈缺损影，提示双侧肺动脉栓塞。更正诊断为：急性肺栓塞，心功能Ⅲ级(NYHA分级)。遂加用华法林、地高辛、利尿剂口服，住院15天监测血国际化标准化比值（INR）2.2，好转出院。 点评：该患者因“活动性胸闷、气喘1个月，加重伴胸痛7天”来我院就诊。曾在当地村卫生室按冠心病输液治疗，疗效不佳，为第一次误诊；入院后，接诊医师根据患者胸痛、心电图TV1-V5 倒置，初步诊断为冠心病，不稳定心绞痛，为第二次误诊。需要吸取的教训是：首诊医师面对出现胸痛的患者，思路宜广泛，作好鉴别诊断，如需想到冠心病、肺栓塞、主动脉夹层、心包炎等的可能性。 该患者入院时心电图出现胸前导联T波倒置的同时，尚伴有SⅠQⅢTⅢ（SⅠ：Ⅰ导联S波加深；＞1.5 mV即有意义；QⅢ：：Ⅲ导联出现Q/q波；TⅢ：Ⅲ导联T波倒置），是右室符合加重的表现，患者双侧颈静脉充盈，心动过速，应该考虑肺栓塞存在的可能。结合入院后辅助检查结果，D-二聚体 、血气分析均有异常，复查心电图存在动态改变，高度提示肺栓塞诊断，最终经CTPA确诊。 所以首诊医师临床思路要广泛，避免诊断思路局限，如活动时气喘就想到心力衰竭，胸痛、心悸、心电图胸前导联T波倒置、心肌酶升高就诊断为冠心病、心内膜下心肌梗死，发热、白细胞升高、肺部X线有阴影仅想到肺炎等。摒弃诊断上“先入为主”或“惯性思维”的陋习。 |
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