「干货」熊长明：急性肺栓塞与ACS鉴别诊断要点

在近期召开的2018中国心脏大会（CHC）暨2018国际冠心病大会（ICC）暨第三届中国血管大会（CVC）上，中国医学科学院阜外医院熊长明教授详细讲解了急性肺栓塞与急性冠脉综合征（ACS）鉴别诊断要点。

熊长明教授作报告。

1.急性肺栓塞易误诊为ACS的因素

·相似的好发年龄段：中老年患者。

·相似的症状：胸痛、胸闷、憋气等。

·相似的心电图表现：ST-T段改变。

·冠心病比肺栓塞常见。

·肺栓塞诊断意识差。

2.急性肺栓塞心电图特征

急性肺栓塞心电图改变往往是误诊为冠心病的'罪魁祸首'，但从心电图改变的蛛丝马迹也可识别多数急性肺栓塞，而急性肺栓塞心电图的动态演变有助于诊断、评估治疗效果。

特征性心电图改变—ST段改变

·出现导联：多见于Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1~V4导联（亦可见于V3R~V6R）。

·形态改变：

ST段压低，多为轻度压低，可作为心肌缺血及预后较差的指标；

ST段抬高，现象罕见，严重者会出现，但抬高的幅度较少超过0.1 mv，多与S_IQ_ⅢT_Ⅲ并存。

·胸导联ST段抬高与急性心梗相似，需结合其他心电图指标、病史、心肌损伤标志物和超声心动图等表现进行鉴别。

3.急性肺栓塞与急性心梗鉴别

（1）急性肺栓塞胸前导联T波倒置与急性前壁心梗的鉴别

·急性肺栓塞与急性非ST段抬高型心梗的鉴别，应密切结合临床表现、病史、危险因素、心肌酶及超声心动图改变等。

·两者心电图特征区别之一在于胸导联T波倒置的深度，急性肺栓塞从右胸到左胸导联，T波逐渐变浅，而急性心梗则逐渐加深。

·急性肺栓塞可见V1~V3与Ⅲ导联T波同时倒置，而前壁急性心梗少见。

（2）急性肺栓塞S_IQ_ⅢT_Ⅲ图形与急性下壁心梗的鉴别

·急性下壁心梗常在Ⅱ、Ⅲ导联及aVF导联出现ST段抬高或明显压低。如发生Q波时，常是3个导联同时出现病理性Q波，很少单一出现在Ⅲ导联上。

·急性肺栓塞时，Q波常常局限在Ⅲ导联上，最多波及到aVF导联，很少波及到Ⅱ导联，且Q波常常达不到病理性Q波的标准。

4.急性肺栓塞与ACS鉴别

（1）鉴别要点

图1

（2）疑诊急性肺栓塞线索

·存在DVT（深静脉血栓）病史或有DVT易患因素的患者。

·症状多以劳力性气短、胸闷或晕厥为主，部分患者出现胸痛，随呼吸症状加重。

·动脉血气为低氧血症、低碳酸血症患者。

·患者出现不明原因的D-二聚体升高。

·冠脉造影正常的劳力性胸闷、气短患者。

·超声心动图提示患者右心负荷增加。

最后，熊长明教授总结道，临床工作中为减少肺栓塞的误诊和漏诊，首先应提高急性肺栓塞的诊断意识，在接诊时关注下肢静脉问题。其次，重视D-二聚体异常值和超声心动图中右心负荷，警惕冠脉造影正常的气短患者。最后，在怀疑冠心病，又不能排除急性肺栓塞时，首选冠脉CTA检查，以明确冠脉情况，观察近端肺动脉内情况。