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本病例由丁香园网友浅浅阳光提供。编辑：西门吹血 【病史特点】1、中年女性，年龄55岁。2、10年前，患者出现活动后气促，初起为爬坡喘累，后走平路即感气促，经休息后可自行缓解，伴双下肢水肿，在我院就诊诊断为“风湿性心瓣膜病，二尖瓣狭窄伴关闭不全”，经治疗后好转出院，但出院后以上症状反复发作，院外利尿、强心等治疗可缓解，有夜间阵发性呼吸困难。3、8月前，患者出现间断咯血，咯鲜血，每次量约100ml，未经正规诊治。4、3天前，患者为其夫洗完两大盆衣服后，感气促、乏力，当晚3时再次咯血，仍为鲜血，无潮热、盗汗、无消瘦及午后潮热，未经任何治疗。2天前，患者频发咯血，每次发作约咯100ml左右鲜血，全天约发作6次，伴乏力、头晕、短暂黑蒙，有时感视物模糊。虚弱，但无跌倒。入院当天，患者咯血不止，量约200ml左右，遂入院。5、患者此次发病以来，饮食差，睡眠差，小便次数多，但每次尿量少，每日尿量只有平素三分之一强。6、既往自幼有游走性大关节红肿热痛病史。其余无特殊。7、查体：体温36.6℃，呼吸20次/分，脉搏65次/分，血压98/60mmhg。二尖瓣面容，端坐位。唇绀，颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性。右下肺呼吸音减弱，叩浊，双下肺闻及少许湿罗音。心界显著扩大，心率78次/分，律不齐，第一心音亢进，心尖区闻及舒张期隆隆样杂音和收缩期吹风样杂音，主动脉瓣第二听诊区闻及舒张期叹气样杂音。肝肋下1cm，质软。双下肢轻度凹陷性水肿。8、辅助检查：入院后急诊检查电解质钾2.7mmol/l，余正常。肾功：正常。血常规：hb100g/l，余正常。床旁胸片：双肺淤血征象。心影重度增大。心胸比率0.66。双心房影。主动脉弓稍宽，肺动脉段平直。肋隔角锐利。心电图：心房颤动，心室率平均61次/分，偶见交界性逸搏心律。 【治疗矛盾】患者病史和诊断是明确的。但就其治疗来说，颇为棘手。如要打算纠正肺部淤血，则需要利尿、扩管，但患者基础血压接近正常下限伴低钾血症。患者大量咯血，普通病房医生担心大咯血引起窒息。患者入院后咯血不止，鲜血，持续3小时左右，量约300ml左右。 网友[25df]：1、患者血压正常下限，有两种可能：一是血容量不足；二是心力衰竭所致。个人觉得可以扩管利尿及补液同时进行。在严密监护血压的条件下，从小浓度开始，使用半衰期短的扩管药物，减轻心脏负荷。如果扩管药的浓度逐渐增加，血压也逐渐增加了，说明在血压偏低这个问题上是心衰占主导原因，那么在补液同时就可以比较放心地使用扩管药物了。低钾一定要纠正，浓度可以比教材上的高些，小于千分之六就可以。2、这样的心功能，这样的失血，心室率却不快，值得注意。以上的描述中心电图未提及诸如传导阻滞等等问题，应该有所考虑。另外有无甲减可能。3、监测血压、脉搏心率变化，监测血常规。 网友[yf1971]：
1、患者目前为风心病，比较明确，现出现大咯血，治疗前应该分析原因：——支气管粘膜下层曲张的静脉破裂出血，这时容易出现大咯血，因肺静脉与支气管静脉间有侧枝循环存在，突然升高的肺静脉压可传至支气管小静脉，引起破裂。这个患者主要考虑为这个因素引起。——肺栓塞性咯血，常咯出的是粘稠暗红色痰，——淤血性咯血，为小咯血或痰中带血，急性肺水肿咯血多为粉红色泡沫痰。——支气管动脉出血，如结核、支扩等引起。目前主要考虑支气管粘膜下层曲张的静脉破裂出血，不排除支气管动脉出血、肺栓塞性咯血。应行相关检查。明确诊断或最可能的诊断后，那么现紧急治疗如下（暂时急救处理如下）：1、一般性原则：密切观察病情，预防窒息，半卧位，呼吸困难和缺氧者给以吸氧。2、可用止血药：可用如立止血、安咯血、止血敏、eaca等，对于垂体后叶素是不能用的，必要时可以考虑用普鲁卡因，当然要注意心率问题。3、这是一个二尖瓣狭窄的病人，可以应用硝酸甘油，如果血压低可以加用多巴胺。4、这个患者颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性，说明存在血容量不足，可能是入量不足和出血引起，应该适量补充，因为如果血容量不足较严重用血管扩张剂可能会导至低血压，最好有血流动力学监测，起码可以行中心静脉压检测。5、内科不能解决时，如果是二尖瓣狭窄很严重，可以紧急经皮行二尖瓣球囊扩张术。6、如果是肺栓塞，那么应该行溶栓治疗。如果是支气管动脉出血可行支气管动脉栓塞术。7、低钾可以经中心静脉或外周静脉补，同时如果能口服就应该给以口服。 网友[浅浅阳光]：我没有用洋地黄类药物强心，理由是：患者心室率偏慢。在病史中有一个要点是：视物模糊、食欲下降。当然，视物模糊也有可能是低血压造成的，食欲下降也可能就是一个右心衰竭的胃肠道淤血，但需要警惕地高辛中毒。由于是周六，不能急查血地高辛浓度，但患者心室率偏慢值得重视，也可能是地高辛中毒的信号。其实，患者入院后心电监护观察其心率一度达到80至100次/分，似乎又不太支持地高辛中毒，但保险起见，未用地高辛、西地兰治疗，而是严密观察其生命体征。反复追问病史并无黄视、绿视。 患者入院后追问既往超声结果，其只肯定有二尖瓣狭窄伴关闭不全，但对于是否有其他瓣膜疾病，其回忆不清。试问其有无主动脉瓣狭窄，患者回答说有，但听诊未发现主动脉瓣区有明确的杂音。之所以问的这样详细，主要是考虑到二尖瓣狭窄和主动脉瓣狭窄合并出现时，扩管是要谨慎的。当时入院后病情较重，无法到超声科完成检查。现无床旁超声心动图可用。患者拟行外科治疗，但目前心脏情况不稳，收在内科病房。 网友[spring2002]：这种病的心衰内科治疗预后很差，让我绝望过很多次。没提供既往治疗或者用药史，没有血生化和ekg，资料不太全，个人谈一点陋见：1、主要矛盾倾向于心衰（一元论），很可能心功能改善后，咯血会消失或减轻，血压也会上来。先重点纠正心衰，去除诱因。同意硝普钠+多巴胺，好处是减负，改善肾脏灌注并能提高心率，可并入微量泵，量和速度要随时调整。西地兰可以试试，中效的洋地黄暂不要用了，最好查血洋地黄的浓度，静脉注射时候监测ekg；或短期用用米力农；氨茶碱也可以试试（不用多巴胺的话）。水肿不明显说明左心衰为主（若右心也衰的厉害可能症状就缓解了），口服点保钾的利尿剂；静脉一边速尿，一边多查查钾。钾的问题肯定有稀释性的原因（参照其它离子水平），有其它丢钾的原因吗（腹泻？药物？等等）可口服补达秀，暂不建议静脉补。2、监测血压，注意尿量，血生化。注意肾功能，患者尿量已经减少，心衰+失血易诱发肾衰；黑朦是失血引起的吗，有没有可能是长r-r间歇？心电监护多看吧。平日基础血压多少？现在血压还可以，感觉不必过于担心，在左心衰很严重时候，输液的速度和量还是要控制，同时限盐。担心的是患者心率偏慢——怪，休克前期的低血压伴有心率的上升的，心衰多半也不慢：除了洋地黄中毒的可能，其它药物呢；窦房结供血不足合并有冠心病吗，或者冠脉的低灌注也常常出心率出问题。心率慢不是个好兆头。3、关于咯血和其它治疗检查和对症处理不再赘述。网友[鹏程]：据病史诊断明确，风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄兼关闭不全，心律失常-房颤，交界性逸搏心律，心功能4级，电解质紊乱－低钾血症。众所周知：风心病内科没有好方法，以控制症状为主，待病情平稳后外科手术治疗。就这个病人来说有几点问题：1、10年病史，床旁胸片：双肺淤血征象。心影重度增大。心胸比率0.66。双心房影。应以累及右心，但患者颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性。肝肋下1cm，质软。双下肢轻度凹陷性水肿。且近期反复咯血，hb低，血压低，是否存在学容量不足，我考虑存在。应测静脉压以明确。在血容量不足的情况下利尿效果是不好的且容易发生急性肾衰，应在补充血容量的同时利尿，我们知道容量负荷大可加重肺淤血，这就涉及到一个怎么补，怎么利尿的问题？我认为应给706代血浆，其中的胶体物质在补充血容量的同时可增加胶体渗透压，减少外周水肿，减少肺淤血。这些低血容量的患者一般存在隐形缺钠，706一并补钠，补液同时监测静脉压并利尿。此患者二狭并关闭不全，应强心，不知院外用否洋地黄，没用可应用，在病史中有一个要点是：视物模糊、食欲下降。这不一定洋地黄中毒，完全可用低血压/右心衰解释，但对这类病人我们的经验是给小量的多巴酚丁安，2.5～5微克/kg/min入706点，入液100ml～200ml，20mg速尿入壶。2、此患者低钾，应见液补钾。同时可给一些止肺咳血药。主动脉瓣第二听诊区闻及舒张期叹气样杂音，可能并存主动脉关闭不全，可是应用acei，从小量给起。 网友[heaven82]：患者的风湿性心瓣膜病，二尖瓣狭窄伴关闭不全明确。心功能4级。病史提示同时存在右心衰竭及左心衰。血压98/60mmhg ，脉压不支持有主动脉瓣狭窄。关键的问题是大咯血的原因：患者的心室率不快，78次/分，同时血压不高，98/60mmhg ，在这种情况下，我觉得由于急性心衰引起的咯血不太支持，心衰引起的咯血主要是左心房内压力迅速增高，肺静脉血回流不畅所致，在患者入院这种心率和血压的情况下，想致左房压升高引起大咯血很难，而且心衰咯血由于主要是由肺泡内渗出，故多数情况下表现为咯粉红色泡沫样痰。故如前边网友所说，此例患者大咯血原因主要考虑为支气管粘膜下层曲张的支气管静脉破裂出血所致。治疗处理上：我认为这个病人主要的问题是是大咯血和左心衰及肺部氧合功能的处理。1、左心衰的处理：不推荐强力利尿，因为强力利尿很容易导致电解质紊乱如浓缩性碱中毒等，推荐应用主要降低前负荷的药物如硝酸甘油等，不推荐应用酚妥拉明和硝普钠等主要扩张小动脉的药物，因为可导致血压的进一步降低。同时可短期应用正性肌力药物如多巴胺，多巴酚丁胺或氨力农等，不推荐应用洋地黄，因为患者无快速性心房颤动等二尖瓣狭窄的应用指征（心率78次/分），如果只是为了强心，前三种药物正性肌力药物效果比它好的多，而且此时应用很容易中毒。2、支气管静脉破裂大咯血的处理：在降低心脏前负荷后，肺静脉回流和压力改善后，咯血可减轻，可应用止血药物如立止血、安咯血、止血敏、eaca等，如果还不能止血，可请呼吸内科会诊应用纤维支气管镜治疗。注意咯血的引流，防止窒息。3、该类患者容易引起肺部通气血流比例失调而致低氧血症。故同时注意氧合功能障碍的纠正。 网友[浅浅阳光]：现在这个病人经治疗后，偶咯血，多位陈旧性血凝块。饮食增加。 网友[虎哥]：1、病人的诊断应该说是很明确的。我觉得当前的优先处理顺序应该是首先降低肺循环压力，控制气道出血，避免误吸导致肺不张甚至窒息；其次增加心脏有效搏出量，尽可能控制“心衰”；再次积极纠正水电紊乱，维持内环境稳定。当然，临床上的许多治疗措施可以同时对这几个环节都起到一定的作用，但是个人觉得在疾病的不同时期治疗侧重点应该不大一样。2、内科医师对“心影扩大”的紧张程度我觉得非常奇怪。事实上ms病人的心影虽然看起来大的不行，但其实主要是左房扩大的结果。真正应该引起临床医师重视的应该是左室扩大，从胸片上看起来好多单纯ms的心胸比例要比有些左室舒末直径超过7cm的大心室还要大。所以我以为，一些辅助检查结果需要结合临床情况实际判断。3、对于这个病人的处理，我也不敢对内科的治疗多加质疑。如果是我接手处理的话，第一件要做的事就是放置中心静脉导管，目的有二：测压了解容量情况；高浓度补钾（因为入量要严格控制）。药物治疗先以3～5ug/kg/min多巴胺维持血压，再逐渐加量硝普钠，同时给于静脉速尿；维持收缩压在90mmhg左右就好，cvp不要超过15mmhg，最好能在10mmhg左右（过高过低都不行)。每日总出入量应该保持在负出10～15ml/kg/d左右（循序渐进，不能急躁）。这种病人多数都是心脏恶液质，应该根据情况给于半量静脉营养支持，隔日给于少量新鲜冰冻血浆，以改善一般状况为外科手术准备。 网友[浅浅阳光]：下面向各位老师汇报一下我的处理。这是上周六我收治的一位患者，不好意思的是，二尖瓣狭窄的患者出现咯血书上读到了不少，但这还是我遇到的第一例大咯血，以前也见过一些心衰咯粉红色泡沫痰的患者，但与这位患者不同。该患者入院后，一直咯血，每口都是鲜血，内科情况一团糟，入院后我采取了以下治疗，其实基本同各位老师说的相同。一、补钾该患者病史中有在外长期服用速尿片、近期饮食差等，要考虑有无电解质紊乱。象这种心衰重的患者，入院后，一定要做一些急诊检查，像血常规、电解质、肾功、血糖等基本检查，以尽快的指导治疗。不能单纯凭借上次患者出院时的情况估计。例如一位患者其家属反复强调患者肾功正常，当班医生在入院时未急查肾功、电解质，给予了一些处理，结果第二天血钾高达7.7mmol/l。这例患者急查结果2.7mmol/l，低钾血症是肯定的，立即口服氯化钾颗粒3g，同时加强静脉补钾，当晚复查血钾3.3mmol/l，第二天复查血钾4.10mmol/l。低钾血症恢复的还比较快，随后几天复查血钾均正常。 二、强心这个患者住院后我没有使用洋地黄类强心剂，考虑的原因有：1、心房颤动，心室率居然不快，入院时心率才六十多次，结合患者院外尿少、每日服用地高辛半天，要警惕洋地黄中毒。入院后三小时，患者心室率快达90至100多次，还是没有使用强心剂。果然，在夜里，心电监护示：高度房室传导阻滞，交界性逸搏心律，心室率55次/分左右，给予观察。未做特殊处理。2、低钾血症。患者血钾偏低，临床条件极差，容易发生洋地黄中毒。患者经其他治疗后，血钾第二天恢复至4.1mmol/l，但心室率仍维持在60多次，一直到患者临床情况稳定，心室率一直在90至100次/分，才给予强心剂。由于周末不能急查血地高辛浓度，周一再查加上利尿排泄，价值也不大，但种种临床情况推测，患者入院时应该有洋地黄中毒。 网友[虎哥]：1、应该选硝酸甘油还是硝普钠？个人觉得在急性出血期是应该以降低肺循环压力为主。ms导致的肺动脉高压早期是静脉高压型，但也不能除外晚期不可逆的动脉型高压，何况多数都合并了三尖瓣病变，肺循环高压的形成更可能是多种因素混合性的。在这种需要快速降压的情况下，能够对肺动脉、肺静脉都又可靠作用的首选应该是硝普钠而不是硝酸甘油。2、需要用止血药么？应该用那种类型的止血药？ms患者出现的咯血多数是肺循环毛细血管压力过高导致的。需要明确的是即便患者有肺循环高压，但毛细血管的出血仍然不会比经皮的动脉、静脉穿刺点的止血更难，只要循环状况处理得当，出血一般都能得到控制。凝血的过程有三：血管收缩、凝血激活、血栓形成；而出血止血的过程就是出血、凝血、纤溶三个系统之间的平衡关系转移的过程。ms患者本身处于高凝状态，多数左房内血流淤滞，甚至有“左房自显影”的现象，这个时候如果胡乱给病人以“止血药”，只怕会促进左房血栓形成，导致恶劣后果。个人觉得对这种病人的止血，首先是降压（这个降压包括两方面：一个是降低血管内压力；一个是增加肺泡内压力，也就是无创正压通气）；其次是用药辅助。根据凝血过程，可供干预的过程有二：抗纤溶、缩血管。目前临床抗纤溶的药主要是立止血（蛇毒类）；缩血管药是垂体后叶素（这个缩血管和前面的降压并不矛盾，药物作用点也不同，不过还是不要放在首选的好）。另外就是ms患者肝淤血严重，可以适当补充点vitamin k或新鲜血浆。凝酶复合物、纤维蛋白原、甚至什么凝血酶等等就不必了。 编辑：西门吹血 |
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