小儿与未成年人慢性化脓性鼻窦炎如何治疗

秋水一色图书馆 2014-12-16

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一、什么是小儿慢性鼻窦炎

小儿慢性化脓性鼻窦炎也称慢性鼻窦炎，是鼻窦黏膜及黏膜下组织的慢性化脓性炎症，由于常引起或与鼻腔黏膜及其黏膜下病变同时存在，也称为慢性鼻－鼻窦炎。本病以鼻塞、脓涕多，嗅觉障碍，或伴头痛等症为主要表现。小儿慢性鼻窦炎长期存在时，往往产生多种并发症，对儿童的生长发育带严重影响，应当引起高度重视。

二、小儿慢性鼻窦炎是如何引起的

引起小儿慢性化脓性鼻窦炎的致病菌主要为化脓性球菌，亦有杆菌和厌氧菌，多为混合感染。引起小儿慢性化脓性鼻窦炎的病因主要有：

1、急性鼻窦炎未彻底治愈，病程迁延，这是最主要的。

2、全身抵抗力差，容易感受上呼吸道感染，引起慢性鼻窦炎反复急性发作，并形成慢性鼻窦炎。

3、咽部病变：腺样体肥大，可致鼻腔长期受阻，以及慢性扁桃体炎，均可引起鼻窦炎。

三、小儿慢性鼻窦炎如何诊断

小儿慢性鼻窦炎的诊断比较容易。主要有以下几点：

1、病史：有急性鼻窦炎病史，或感冒反复发作史。

2、症状：主要是鼻塞、流脓涕量多，较大儿童可有头痛，嗅觉障碍。

3、鼻腔检查：可以见到鼻腔粘膜充血肿胀，并见中鼻道或下鼻道有脓性分泌物潴留。但如果患者在检查前已经擤出鼻涕，或分泌物不多时，则很难见到鼻腔内有脓性分泌物。因此，检查鼻窦炎的患者在检查前不应当擤鼻涕，以便于医生检查，有利于确诊。

4、X线检查或CT检查：X线或CT检查对诊断慢性鼻窦炎有很重要的帮助作用。

四、小儿慢性鼻窦炎可以引起哪些并发症

小儿慢性鼻窦炎特别是长期的慢性鼻窦炎容易引起很多并发症。主要原因是鼻涕后流引起咽喉部位炎症、腺样体肥大、中耳炎、气管与支气管炎，容易感冒；如果脓涕吞入、毒素被吸收，可以引起精神神经方面的症状；由于鼻涕被吞入胃部，可以引起消化系统症状与消化功能及发育等。此外，当然也更容易引起慢性鼻炎。详见文章：鼻炎与鼻窦炎危害大。

五、西医如何治疗小儿慢性鼻窦炎

西医治疗小儿慢性鼻窦炎有全身治疗与局部两个方面，以局部治疗为主，保守疗法为主，手术疗法应严格掌握适应证，不可滥行（因为儿童正在发育中，尽可能不进行破坏性手术，以免引起后遗症）。

1、全身性用药：

（1）抗生素类：由于慢性鼻窦炎时，虽然存在有细菌感染的情况，但细菌感染并不占主导地位，而且慢性炎症时细菌对消炎药并不敏感，因此，较少使用消炎药物治疗。但近年来，有些人主张可以采用小剂量抗生素长期应用，有可能取得一定疗效，但应当密切注意肝功能变化，以免引起肝损害或其他并发症。临床上，治疗慢性鼻窦炎的常用消炎药主要是：红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素，这四种抗生素均属于大环内脂类抗生素，并可与中药同时应用。

请参考：[13鼻窦炎] 长期低剂量罗红霉素治疗慢性鼻窦炎（成人、儿童均可参考；用药剂量与注意事项听医生嘱咐）

（2）呼吸道黏膜促排剂（促进呼吸道黏膜排泄功能的制剂）：主要有标准桃金娘油肠溶胶囊（吉诺通），桉柠蒎肠溶软胶囊（切诺），此两种药物属于同一性质与功效，选择一种即可；以及易痰静（氨溴特罗口服液）、盐酸氨溴索口服溶液（沐舒坦）之类。作用是促进呼吸道黏膜分泌物的排泄（咳嗽有痰难出、鼻内有涕难出），以有利于消除咳嗽、鼻涕，使症状好转，从而达到消炎作用。

（3）呼吸道免疫功能增强剂：目前常用的有匹多莫德，一般为二个月为1个疗程。

2、滴鼻药物：

主要是减充血剂与消炎滴鼻液。有时也可以考虑使用抗过敏的喷鼻剂（特别是伴有过敏体质时）。

请参考：常用滴鼻液（喷鼻液）的分类与使用

其中值得特别强调的是：

对于减充血剂，不宜长期使用，可以考虑用三天、停三天的方法，以延长使用日程，减少由于减充血剂长期滴鼻可能造成药物性鼻炎并发症的风险。

但是，现在有些人听说减血剂有可能引起药物性鼻炎，于是干脆就不去使用它，这也是不正确的，或属于误解。减充血剂的作用主要是收缩鼻黏膜，通过收缩鼻黏膜后，即可以开放鼻道，特别是开放鼻窦开口，从而有利于鼻窦内的分泌物排出，减轻鼻塞的症状，减轻由于鼻窦内分泌物潴留引起的一系列症状（如头痛、头昏），促进病情好转或更快地好转。因此，使用减充血剂也是极为需要的。

少数人如果使用充血剂后鼻内疼痛或容易出血，属于副作用，宜减少使用减充血剂，并酌情加用薄荷油滴鼻，以缓解鼻腔疼痛与容易出血的症状；或改用中药滴鼻液。

3、负压置换疗法（取代疗法）：

取代疗法就是将药物灌入鼻腔，通过反复的负压吸引，既排除了鼻窦的脓性分泌物，又使药物进入鼻窦而发挥局部治疗作用。主要适应于儿童，特别是儿童的全组鼻窦炎。所谓全组鼻窦炎，就是所有的鼻窦都有慢性炎症，其中特别是上颌窦、筛窦有炎症。如果不是全组鼻窦炎的话，在负压抽吸时，也可能使脓性分泌物进入正常鼻窦，引起正常鼻窦的炎症，那就得不偿失了。由于儿童的慢性鼻窦炎多是全组鼻窦炎，所以此法更适合于儿童（主要是学龄期儿童）使用。

4、上颌窦穿刺冲洗法：

较大儿童可以考虑使用。主要是将消炎、抗菌药物（或具有消炎菌作用的中药制剂）直接注入上颌窦内，并用生理盐水冲洗干净，起到排脓消炎的作用。这只是针对上颌窦炎的治疗方法。

5、手术治疗：

手术治疗分为二类。

（1）保持鼻腔引流通畅：导致小儿鼻腔引流不畅的原因，常者有腺样体肥大、鼻息肉、鼻中隔偏曲等。小儿鼻中隔偏曲的情况较少见，即使有，亦应暂缓手术（一般宜在18岁或20岁后再考虑行鼻中隔偏曲矫正术）。如果有鼻腔息肉，亦应先考虑保守疗法（口服激素、中医药治疗），或者在严格控制适应证的情况下，行鼻息肉摘除术。如果同时存在有腺样体肥大时，西医一般主张对腺样体肥大进行手术切除切除，以免阻塞鼻腔的引流通畅，有利于鼻窦炎的好转。（事实上，鼻息肉、腺样体肥大，往往是鼻窦炎的慢性炎症所引的，但反过来阻塞鼻腔的引流通畅，致使鼻窦炎难以消除。）

（2）功能性内窥镜手术：应当严格掌握适应证，不宜滥用。手术本身并不能完全解决鼻窦慢性炎症的残留及其复发问题，因此，手术后继续进行中医药辨证论治，对于多数患者都是必要的。

请参考：[13鼻窦炎] 慢性鼻窦炎需要手术吗

李凡成关于手术治疗儿童鼻窦炎的看法：

A、在多数情况下不主张对儿童鼻窦炎进行手术。为什么？最主要原因是，手术只能解决一部分问题，不能解决鼻窦炎容易复发的问题。儿童由于免疫力弱，容易受凉感冒而引起鼻塞，从而诱发急性鼻窦炎或慢性鼻窦炎反复急性发作。如果采用手术治疗鼻窦炎，虽然好得了一时，但只要其免疫功能差，就很容易因为感冒而复发。所以手术的效果是非常有限的。

B、根据网络咨询的情况看，儿童鼻窦炎患者看西医，临床上还是有很多医生（特别是二级医院与非三甲医院）会建议进行手术治疗，其主要原因是西医保守疗法相对来讲不能取得较快的效果，或短时间内难以取得较好的效果，因此往往建议或主张手术。但是，越是资历较深的西医专家，越是较大规模的三级甲等、特等综合性西医院的专家，越是很少建议进行手术，这些西医专家往往会建议去看中医，特别是看中医耳鼻咽喉科（尤其是当地有较好的中医耳鼻咽喉科医生时更是如此）。

C、实际上，儿童慢性鼻窦炎在临床上，绝大多数都根本不需要进行手术，以中医药治疗为主，效果是很好的，从国内中文资料关于儿童慢性鼻窦炎临床治疗的专业论文看，绝大部分是采用中医药为主，或中西医结合，或综合疗法，以手术治疗为主的报道是极少的。

六、中医如何治疗小儿慢性鼻窦炎

中医治疗鼻窦炎以全身治疗为主，结合局部治疗。

（1）内服中药。中医认为，慢性鼻窦炎以体质虚弱为主，多属于“正气不足，邪毒滞留”的状况。治疗时就要既要补虚，又要祛邪。补虚则正气充足，有利于驱逐邪毒；祛邪则邪不干正，有利于正气自强。使体质好转，抵抗力增强，病变才会逐渐消退，恢复健康。对于补虚与祛邪的药物运用，要以辨证论治的结果作为依据，一般以汤剂最能适合辨证论治的要求进行用药的选择，中成药虽然也能适合某些情况，但药物是不可改变的。

（2）针灸治疗。针灸疗法也能起到补虚与祛邪两个方面的作用，但需天天到门诊接受治疗，比较麻烦。如果能有时间接受治疗的话，也是一种治疗慢性鼻窦炎的好方法。

（3）局部治疗。主要是采用中药制剂进行滴鼻（滴鼻液）、吹鼻（粉剂），起到通畅鼻腔与鼻窦开口、促进鼻腔分泌物排出、促进炎症消退的作用。

七、儿童慢性鼻窦炎采用中医治疗好还是西医治疗好？

儿童慢性鼻窦炎的西医治疗以保守疗法和局部疗法为主，而中医治疗以整体治疗（辨证论治）与局部用药为主。中西医疗法各有特长。

慢性鼻窦炎，既是鼻－鼻窦黏膜组织的局部慢性炎症，也是与患者全身免疫功能密切相关的疾病。事实上，慢性鼻窦炎时，细菌感染并不占主导地位，关键是这种并不严重的慢性感染难以消除。对此现象，中医认为是由于整体功能不足、而以局部病变为主要表现的疾病，应当以整体治疗为主，扶正祛邪为主。西医学虽然认识此病与身体的免疫功能不足有关，但没有更好的方法来调整患者的免疫功能，而中医却能做到。这正是中医临床的优势之所在。西医的局部治疗方法，能直接作用于局部，使局部的感染因素得以部分消除或改善，较中医的整体疗法效果为优。将中西医二者长处结合，采用中医辨证论治服药为主，结合西医局部治疗的中西医结合治疗模式，就能取得更好的疗效。此种中西医结合治疗模式，在成人的慢性鼻窦炎治疗方案中同样适合。

请参考文章：如何治疗慢性化脓性鼻窦炎。

八、小儿慢性鼻窦炎的辨证论治

1、小儿慢性鼻窦炎的中医病机：中医认为，小儿慢性鼻窦炎主要是由于肺脾气虚，正气不足，邪毒久滞鼻窍所致。人体以五脏为中心，肺主卫外、固表，肺主鼻窍，肺气充沛，则卫表固，邪不能害，难以感冒；肺气充足，则鼻窍得养，功能正常，通畅自利，邪不能滞。脾为后天之本，气血生化之源，脾在“五行”属土，土居中央；而鼻亦居人之面部中央，所以鼻之外象也属土，与脾关系密切；又肺在“五行”属金，“土生金”，即脾土生肺金。所以脾气充沛，则肺气也就充沛，脾气不足，则肺气也就亏虚。因此，小儿慢性鼻窦炎的病机主要是肺脾气虚。气为阳主动，气能固摄津液，脾主运化水谷。所以肺脾气虚者，精神不振，不爱活动；气虚津液不固，则容易出汗，因气虚所致，故称为出“虚汗”，汗即津液；脾虚，运动不健，则消化不良，食欲减退；

此外，鼻窦炎容易出现鼻涕，涕为津液所化，津液败则为湿邪；脓涕为黄色，色黄属于热象，故慢性鼻窦炎的脓涕属于湿热之邪久蕴，与细菌感染明显，产生毒素关系密切，故中药清热解毒之品在此有所必需，西药消炎剂此时可以取效；粘涕呈白色，白色属于寒象，故慢性鼻窦炎的白浊涕属于寒湿滞留，与阳气不足有关，中药益气补脾在所必需，但西药消炎往往于事无补。

中药清热解毒药容易损害脾胃功能，故只可权宜用之，不可久用；而补益肺脾则宜相对持久使用，始可大功造成。

根据上述病机，中医辨证论治小儿慢性鼻窦炎，以补益肺脾，鼻窍为主，并根据兼证，灵活变化。

主方：黄芪10g 党参5g 白术5g 茯苓5～10g 甘草3g 白芷5g 皂角刺5g 砂仁5g

方解：黄芪补肺气；党参、白术、茯苓、甘草健脾益气；白芷通鼻窍而化浊；皂角刺排脓祛邪而畅窦；砂仁开胃，以增进食欲。

加减：

黄浊涕，或者舌苔黄，或者舌质偏红，加黄芩5g 金银花10g 蒲公英10g 鱼腥草10g 野菊花10g 选用2～3味即可。

白浊涕，加石菖蒲3～5g 藿香3～5g 选用1味即可。

浊涕量多（或黄，或白）：加冬瓜子10g 薏苡仁10g 冬瓜皮10g 选用1～2味即可。

头痛：加川芎5g 蔓荆子5～10g 选用1味即可

伴容易出虚汗，加五味子3g

食欲差，加鸡内金5g 白豆蔻5g（或神曲5g，或炒麦芽15～10g）陈皮3g

大便秘结或几天一行，加瓜蒌5g 火麻仁5g 选用1味即可。