验方
一、疏解宣化汤
组成:清水豆卷12g 带叶苏梗4.5g 荆芥穗4.5g 薄荷叶3g(后下) 冬桑叶9g 炒杭菊花4.5g 嫩前胡4.5g 白杏仁9g 象贝母9g 竹沥半夏4.5g 赤茯苓9g 广陈皮4.5g 焦六曲9g
主治:恶寒发热,头痛骨楚,或胸闷不舒,或咳嗽多痰。苔薄腻,脉浮。
加减:痰湿较重、苔腻较厚者加荷叶边一圈,寒热较高、口干苦或小溲黄赤者加甘露消毒丹12g(包煎)或更去薄荷叶加鸡苏散12g(包煎),恶心呕吐者加姜川黄连0.9g,纳呆者加谷芽、麦芽各9g。
按:外感风邪而有湿热,临床甚为常见,程氏常用疏解宣化法治之。他曾说:“凡治外感,如无痰浊湿热瘀滞之类,则‘体若燔炭,汗出而散’,不致迁延时日。如有痰浊、湿热、瘀滞,内外合邪,则病必纠缠难解。因而必须详细审证,才不失治疗时机。”外邪夹湿解表退热,需佐以二陈化痰利湿,内外同治,方能获取速效。本方即针对风邪夹湿而设,为疏解宣化、表里同治之法。
附记:程氏用薄荷有三法:外感风邪者,取其发汗祛邪,用时后下,取其轻扬;外感余邪未清者,需减其发汗之性,用薄荷炒炭,不须后下;风阳上亢或气火上炎头眩或胀痛者,或其他头面官窍疾患,取其辛凉清泄,也用薄荷炭,不后下。
二、和解宣化汤
组成:银柴胡3g~12g 竹沥半夏4.5g至6g 酒炒黄芩3g~4.5g 块滑石12g 赤茯苓9g 广陈皮4.5g 白蔻壳2.4g 生米仁12g 白杏仁9g 干芦根24g~30g 佛手花2.4g
主治:湿热互阻、气机窒塞,寒热有汗不解,胸脘痞闷,小溲黄赤,口苦。苔腻,脉濡数。
加减:恶心呕吐者加姜汁炒竹茹4.5g、姜川黄连0.9g,胸脘闷痛者加广郁金4.5g,胸中懊(忄农)nao者加焦山栀4.5g、清水豆卷12g,兼形寒咳嗽者加冬桑叶9g、杭菊花6g、象贝母9g,口苦苔黄湿热较盛者加甘露消毒丹12g(包煎)。
按:湿温或风温夹湿,湿热互阻寒热不解者,不宜多用表药,多发汗易致湿从燥化。程氏常以小柴胡汤或合泻心汤、三仁汤化裁,或合栀子豉汤、甘露消毒丹化裁,以和解枢机兼化湿热。若兼有表邪,亦以柴胡配解表药,使邪从表解。程氏对泻心汤尤为重视,认为胸痞主要原因是湿热痞结。干姜配黄连、半夏配黄芩,辛开苦降是治胸痞主药,参草姜枣乃理中之意,可随症加减。若无表症,程氏多不用生姜,而以姜汁炒川黄连、姜汁炒竹茹等代之,意在避免辛温太过。而常用陈皮、蔻壳、佛手花、川厚朴花、广郁金旨在芳香宣通,有助湿热开化。
三、桂芍甘麦龙牡汤
组成:川桂枝三分至六分 炒白芍9g 炙甘草3g 淮小麦15g 煅龙骨9g(先煎) 煅牡蛎六钱(先煎) 炒枣仁9g 红枣5枚
主治:自汗、形寒,或汗出烘热、汗后畏风,或兼心烦不宁、寐差多梦。脉濡滑,苔薄腻。
按:本方为桂枝汤加减而成,旨在调和营卫、安养心神。桂枝量小,不作发汗之用,白芍酸以制辛,取其敛汗和营之功,配以龙骨、牡蛎、淮小麦、枣仁增强收敛止汗、安神养心作用。程氏指出:“桂枝汤是发汗剂,不是止汗剂。但方药经过适当配伍后,亦可作止汗之用。桂枝汤的主证是自汗、恶风、发热,但热势并不高,如有些病人常出虚汗,又有些怕风,并无寒热,亦可用桂枝汤。我的经验是:用于发汗解表,重桂枝(4.5g),而轻芍药(4.5g~6g),并配合柴胡、葛根、羌活、防风之类;用于止汗,重芍药(9g),而轻桂枝(0.9g~1.8g),并配合煅龙骨、煅牡蛎之类,常可获效。”
四、百合地黄合淮麦甘枣汤
组成:野百合15g(先煎) 大生地12g 淮小麦30g 炙甘草3g 炒枣仁9g 川贝母6g 夜合花6g 珍珠母15g(先煎) 红枣4枚
主治:神志不宁,精神失常。头眩或痛,心悸,胸闷,夜寐不安,便艰等症。
按:百合补肺阴,地黄滋心营,配以淮麦甘枣养心安神,珍珠母平肝抑阳,川贝母、夜合花解郁化痰,酸枣仁养血安神。程氏曾指出:“脏躁症喜悲伤欲哭,象如神灵所作,不仅见于妇人,也常见于男子。因此,如果把甘麦大枣汤作为妇科专方,就未免失之狭隘了。叶天士最赏识此方,在甘缓和阳熄风诸法中用之最多,散见于肝风、虚劳、失血等门内,凡见头眩、心悸、胸闷等症状时,辄用此方加味。”又曾说:“叶氏用淮麦甘枣汤最得法,屡效大症。《古今医案按》附记中载之可证也。吾亦喜用此方,得效亦多。”还说:“甘麦大枣汤是一张治心病、养心气、泻虚火的好方子。也是肝苦急急食甘以缓之、损其肝者缓其中的好方子。如果进一步与百合地黄汤同用,来治神志不宁、精神失常的一类疾病,更有殊功。”
五、通补奇脉汤
组成:鹿角霜3g~9g 盐水炒黑小茴香4.5g 炙甲片4.5g 菟丝子9g 潼沙苑蒺藜12g 炒杜仲6g 补骨脂3g 炒延胡索3g
主治:奇脉亏虚,络道不和。腰髀酸楚疼痛,甚则不能转侧,动则痛不可忍。
加减:肾亏较甚者,可加淡苁蓉4.5g 巴戟肉6g 杜狗脊6g 川续断肉6g。高年痛久者,可加胡桃肉2枚 桑寄生9g 台乌药3g。有外伤史者,可加炙乳香1.5g(研冲) 炙没药3g(研冲) 全当归9g。阴雨天痛著者,可加白芥子3g 台乌药3g 川独活6g 桑寄生9g。兼便溏者,加生白术12g。
按:腰痛日久,多有肾经亏虚,特别高年体弱者,较难取效,程氏取叶天士氏善用调奇经八脉之术以治此证,见效多著。盖奇经八脉与肾脉关系密切,故多以补肾药配活血止痛、理气通络之品以获通补之效。程氏每以鹿角霜、小茴香、炙甲片为主药,因鹿角温经补肾、茴香理气、山甲活血,故能紧扣病机。鹿角、山甲味咸,茴香盐水炒黑,“咸先入肾”、“色黑入肾”,而腰为肾府,三味相配,即能温通肾脉、流畅气血,且可达腰、脊、髀、尻等肾与督、带诸脉交会之处,于是奇脉虚寒、气血痹阻之腰痛可望得以解除。
证治经验
程氏将内难理论和伤寒温病学说综合运用于临床实践,对多种外感热病及诸多内妇疑难杂病均有独到疗效。其善宗叶天士法而化裁之,出奇制胜之例难以枚举。
一、善治温热重症:程氏治外感重症甚多,能攻能守,善于应变,以稳扎稳打著称。他吸取叶氏学说精髓,灵活应用于温热重症,恰当掌握轻重缓急各症的全局变化,用药进退有条不紊。他曾指出:“凡治外感如无痰浊湿热瘀滞之类,则‘体苦燔炭,汗出而散’,不致迁延时日;如有痰浊湿热瘀滞内外合邪,则病必纠缠难解,因而必须详细审证,才不失治疗时机。”他对春温重症尤擅于透法,如初期每以豆卷、桑叶、甘露消毒丹等以清热透气,中期用鲜生地、鲜沙参、豆卷、桑叶、牛黄清心丸等以气血双清,极期撤去豆卷、桑叶等气药,而加入鲜石斛、玄参、鲜菖蒲,改牛黄清心丸为至宝丹以清营开窍兼防痉厥,病情转危为安后则用鲜沙参、鲜石斛、玄参、桑白皮、川贝、象贝、竹沥等以养阴清肺化痰,后期则撤去鲜石斛、玄参而用花粉、芦根等善后调理。对湿热之证,程氏尤善辨湿热之多少,以苔腻厚薄定湿之多少,苔腻在舌的前、中、后部位定上、中、下三焦,以色白为夹寒、色黄为化热、色灰或黑为热盛、质红为阴伤、质淡为阳虚,参以问诊,口腻、口淡属湿,口干属热,湿多于热则口甜,热多于湿则口苦。于湿热互阻之证,每以小柴胡汤、泻心汤、三仁汤合法应用。他还指出:“胸痞的主要原因是湿热痞结。三泻心汤的组成,干姜配黄连、半夏配黄芩,辛开苦降,是治胸痞的主药。参、草、姜、枣是理中之意,可以随症加减。对阳症阴脉的患者可以原方照用,对一般热度较高患者就要注意加减。”
二、咳喘痰饮,治法灵通:对咳喘痰饮一类病症程氏在总结前人认识的基础上,作了很多发挥,在综合运用有效方药中取得显著疗效,为当代医家所称道。程氏善以小青龙汤合射干麻黄汤治支气管哮喘、慢性支气管炎。他认为《金匮要略》称为“咳而上气,喉中如水鸡声”,射干利咽喉、消痰涎,是对症的要药。但要止其痰声,须先宣利肺气,故常用麻黄、细辛、紫菀、款冬、辛荑、百部等以宣肺止咳。他认为慢性支气管炎在临床上纯寒宜温者有之,温而兼清者亦有之,纯热宜清者就很少。还认为痰饮为水寒之邪,痰饮之疾多见年老或体虚之人,大都恙久根深,不仅须干姜、半夏、厚朴、苏子等温化之,多宜用鹅管石温肾纳气,或更入紫衣胡桃、五味子、坎(无灬)qi共奏其功。阳虚较著者,还每仿阳和汤意参以熟地、麻黄、鹿角霜、白芥子等药。对饮从热化者,则以温清并用法常予定喘汤。对老人体虚,喘甚而咳嗽、汗多者,还每用生脉煎化服《局方》牛黄丸一粒。
三、左右逢源疗胃病:胃病种种,往往虚实寒热夹杂,每需标本同治、气血兼顾,选方用药尤需深思熟虑。程氏对此皆能左右逢源、灵活应付,因而常获独特疗效。如对胃痛、嘈热、呕吐酸水、畏寒无力者每以仲景乌梅丸加减治之,认为乌梅丸苦辛酸同用、寒热并投,除有驱蛔杀虫功用外,可据寒热偏胜而加减之,以治肝胃胆经寒热夹杂胃脘胀痛、灼热、呕恶酸冷清水等症。对肝胆热盛挟胃热上升之脘痛、目热、口疮、眩晕、呕恶者则选用枳实栀子豉汤、左金丸、栀子厚朴汤等清上宣中兼疏肝和胃之法。若气机郁滞脘痛背寒者则除用苏梗、毕澄茄、娑罗子、川楝子、延胡索、佛手柑等疏肝和胃为主外,还常加入桂枝汤以调和营卫。对脾失健运、胃气不和脘痛、便溏、胃纳不馨者则重予调理脾胃,常予香砂六君子汤配左金丸治之,其中木香与左金丸中黄连相配可实大便,这也是程氏左右逢源配伍之一法。对脘痛而胃反呕吐者程氏则每以旋覆代赭汤和胃安中,还每配以左金丸、煅瓦楞、白螺丝壳等并治肝经火郁。对胃病疼痛诸症平复后,程氏又常以归脾之类善后,他认为调补气血颇为重要,养血可以柔肝而减少肝之横逆,补气可以健脾能御肝之克犯。
四、细析病机治不寐:不寐之症可由多种病因病机所致,程氏以其审因精细、辨证分明每获著效。如曾治不寐而胸闷、心悸不安、时噫、纳食不香而久治不效者,给予半夏秫米汤、温胆汤、三仁汤合方和胃化痰湿而获效,程氏分析道:“胃不和则卧不安”,其胃不和者包含胃有湿热、痰浊、积滞以及肝胃不和等,治疗时必须分别主次、注意兼顾。又如曾治日久不寐而口苦、舌麻、后脑热痛者,给予黄连阿胶汤化裁而愈,程氏认为:对心阴不足、心火有余者仍当以滋阴为主,着眼于治本而兼顾其标,当用黄连阿胶汤加减,黄连用量宜小,当防其苦从燥化,与阿胶同用以得其滋润,与枣仁同用以得其酸制。程氏还认为:补心体宜酸,强心用宜辛,故归脾汤、补心丹等方均以枣仁、远志相配,远志交通心肾、解郁开结,辛而不猛。对眠少梦多,心营不足若无心烦不安者程氏常用归脾汤而取效,而对有心烦不安、胸痞不舒者则多以泻心汤法治之。若神志不宁精神失常则又以百合地黄汤合甘麦大枣汤调治。程氏认为不寐原因颇多,其属于心经者约分烦躁和惊怯两类。烦躁不安而乱梦纷扰者属心营不足、心火有余,用药以清宫汤、酸枣仁汤、黄连阿胶汤等为主,而以黄连为清心的上选;虚怯不安而梦多惊噩者属心气不足、心阳不振,用药以桂枝加龙牡汤、补心丹、磁朱丸等为主。《十剂》中的重剂,所谓“重可去怯”的金石类药适用于此症,常用的如龙骨、龙齿、磁石、紫石英等即是。
医案
案一、春温
陈××,女,成年。
初诊:1949年2月25日。春温十日不解,热势甚壮,烦不安寐,谵语耳聋,咳不爽,气急,白pei隐隐不多,胸闷口干,苔黄腻,舌尖绛,脉濡滑数左弦。温邪不得外达,肺胃肃化失常,素虚之体,须防内陷,拟清温透热。
清水豆卷12g 黑山栀9g 桑叶9g 桑白皮9g 白杏仁9g 辰赤苓9g 象贝母9g 块滑石12g(包煎) 广郁金4.5g 带心连翘9g 生米仁12g 冬瓜子12g 竹叶心4.5g 朱灯芯2扎 甘露消毒丹15g(包煎)
二诊:白pei隐隐不多,红疹已布而不显,耳聋,谵语神昏,咳不爽,气急胸闷,口干唇焦,苔黄腻,舌尖绛,脉濡滑数左弦。温邪为病,热势鸱张,气血两燔,病情重险。再拟气血双清,以望转动。
鲜生地15g 清水豆卷12g 黑山栀4.5g 桑叶9g 桑白皮9g 辰赤苓9g 净银花9g 带心连翘9g 竹叶心4.5g 白杏仁9g 象贝母9g 生米仁12g 冬瓜子12g 块滑石12g(包煎) 牛黄清心丸1粒,分2次化服。
三诊:红疹虽多,色不显明,耳聋失聪,唇焦,神蒙谵语,咳痰不爽,气急,喉有痰声,舌尖绛而干,脉弦滑数。症势重险,防其动风、内陷。再从昨方加减。
鲜生地15g 清水豆卷12g 黑山栀9g 桑叶9g 桑白皮9g 净银花12g 带心连翘12g 象贝母9g 黄郁金4.5g 生米仁12g 冬瓜子12g 竹叶心4.5g 块滑石12g(包煎) 茅根30g(去心) 芦苇30g(去节) 牛黄清心1粒,2次化服。
四诊:白pei渐多,红疹隐隐,色不明显,耳聋,神蒙谵语,大便艰行,咯痰不爽,气急,喉有痰声,唇焦齿垢,舌绛而干,脉弦滑数。症势重险至极,动风、内陷,可虑之至。再从昨方加重。
鲜沙参15g 鲜生地15g 黑山栀9g 清水豆卷12g 净银花12g 带心连翘9g 川黄连四分 象贝母9g 广郁金4.5g 鲜竹叶4.5g 鲜竹茹4.5g 鲜菖蒲2.4g 茅根30g(去心) 芦根30g(去节) 嫩钩藤4.5g(后下) 枇杷叶露120g 淡竹沥60g,炖温,调服牛黄清心丸1粒,分2次服。
五诊:咳嗽气急、喉有痰声略见轻减,神昏谵语依然如故,唇焦齿垢,舌苔干绛,脉弦滑数。温邪化热伤阴,内蒙心包,上蔽脑府,肺胃清肃之令不行,症在危险关头。仍从昨方加减,以冀外透。
鲜沙参15g 京玄参9g 鲜生地15g 鲜石斛12g 净银花9g 带心连翘9g 川黄连1.2g 川贝6g 象贝6g 黑山栀9g 鲜竹茹9g 鲜菖蒲2.4g 茅根(去心)30g 芦根(去节)30g 嫩钩藤4.5g(后下) 批杷叶露120g 淡竹沥60g,炖温,调服牛黄清心丸1粒,分2次服之。
六诊:大便已通,通而色黑;唇焦齿垢,咳嗽气急,咯痰不爽,神昏谵语依然如故;白pei多而不透,色欠晶明,脉弦滑数不静。症势仍在危险关头,慎防下血、痉厥之变。仍拟生津清温,而化痰热。
鲜石斛12g 鲜沙参15g 京玄参9g 鲜生地15g 净银花9g 带心连翘9g 煅蛤壳15g 川贝6g 象贝6g 生米仁12g 冬瓜子12g 鲜菖蒲2.4g 嫩钩藤4.5g(后下) 茅根(去心)30g 芦根(去节)30g 枇杷叶露120g 淡竹沥60g,炖温,化服丸药至宝丹1粒
七诊:大便频行,先硬后溏色黑;唇焦齿垢,神蒙不清,谵语,耳聋,白pei多而不显,舌苔干绛,脉弦滑数。阴液暗伤,温邪留恋不化,肺胃肃化不行,痰热逗留,上蒙清空,下迫大肠,须防下血、痉厥之变,症势严重之极。再拟一方,以求转动。
鲜石斛12g 鲜沙参15g 京玄参9g 川贝6g 象贝6g 辰赤苓9g 银花炭15g 带心连翘12g 煅蛤壳15g 冬瓜子12g 天竺黄4.5g 黄郁金4.5g 鲜菖蒲2.4g 枇杷叶露120g 淡竹沥60g,炖温,化服丸药至宝丹1粒
八诊:今日大便未行,昨晚汗出颇多,白pei满布,唇焦齿垢,神昏谵语,咳嗽气急,咯痰不爽,舌苔干绛,脉濡滑数。阴液大伤,肺胃清肃不行,痰热逗留,蒙蔽清空,本虚标实,症势仍在重险关头。再从前方出入
鲜石斛12g 鲜沙参15g 桑白皮9g 京玄参9g 辰赤苓9g 川贝6g 象贝6g 煅蛤壳15g 广郁金4.5g 天竺黄6g 冬瓜子12g 带心连翘12g 鲜菖蒲2.4g 枇杷叶露120g 淡竹沥60g,炖温,分2次冲服
九诊:白pei布而渐化,唇焦齿垢较见轻减,神昏谵语时轻时剧,咳嗽气逆,咯痰不爽,苔干,舌绛稍淡,脉濡滑数未静。肺胃清肃不行,温邪伤阴,内蒙心包,症势稍见转动,仍在重途。再从昨方出入。
鲜石斛12g 鲜沙参18g 桑白皮9g 川贝6g 象贝6g 辰赤苓9g 煅蛤壳24g 广郁金4.5g 带心连翘12g 天竺黄6g 冬瓜子12g 净银花12g 鲜菖蒲2.4g 朱灯芯2扎 枇杷叶露120g 淡竹沥60g 炖温,分2次冲服
十诊:白pei既化而重布甚多,唇焦齿垢轻减,神昏谵语时轻时剧,咳嗽气逆,咯痰不爽,脉濡小数,舌红绛稍淡。前方生津养肺,清温化痰热,尚觉合度,仍从原法加减之。
鲜石斛12g 鲜沙参18g 桑白皮9g 川贝6g 象贝6g 煅蛤壳24g 广郁金4.5g 天竺黄6g 生米仁12g 冬瓜子12g 带心连翘9g 天花粉9g 朱灯芯2扎 枇杷叶露120g 淡竹沥60g,炖温,分2次冲服
十一诊:白pei唇焦齿垢已减,神蒙渐清,谵语亦少,病势渐有转动之机。唯咳嗽咯痰不爽。再拟养肺阴、化痰热。
鲜沙参15g 桑白皮9g 川贝6g 象贝6g 煅蛤壳八钱 辰茯神9g 炙远志3g 广郁金4.5g 生米仁12g 冬瓜子12g 带心连翘9g 天花粉9g 干芦根一两 枇杷叶露四两、淡竹沥二两,炖温,分二次冲服
十二诊:白pei已回,身热亦退,咳嗽未清,寐欠安,偶有谵语,舌红已淡,肺濡小数。再从前方加减,以资调理。
鲜沙参12g 桑白皮9g 甜杏仁9g 川贝6g