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病情介绍
患者女性，28岁，因发热、咳嗽门诊就诊。患者前天凌晨2点突然感觉发冷，后寒战，体温升至39.3℃，伴咽痛、轻度咳嗽，全身酸痛。服用酚麻美敏片后，体温下降，酸痛症状改善。数小时后再次发冷，体温升高。昨日咳嗽逐渐加重，咳少量脓性痰，用力呼吸时右下胸疼痛，并感觉憋气。口服阿莫西林3次，每次2片。症状无明显好转。昨天夜间仍有发热、咳嗽、胸痛，所以前来就诊。无尿频、尿急、尿痛，无腹痛、腹泻等症状。
初步病史采集后，由于患者有发热，以及咳嗽、咳痰等呼吸道症状，首先考虑为呼吸道感染。
接下来需要考虑的两个相关问题分别是：
问题1：该患者呼吸道感染的主要部位是什么？
对所有疑诊呼吸道感染的患者，医生均须判断呼吸道感染部位。若患者为上呼吸道感染，则须明确感染类型，普通感冒（急性鼻炎）、化脓性扁桃体炎，还是其他特殊类型。若考虑患者为下呼吸道感染，则应考虑是气管支气管炎还是肺炎。
该患者开始有咽痛症状，需要考虑上呼吸道感染的可能性。其后出现咳嗽、咳痰等症状，则应考虑为下呼吸道感染。患者存在胸痛和气短，胸痛特征为胸膜性胸痛，应考虑肺炎的诊断。
知识点
① 上、下呼吸道分界为环状软骨。上呼吸道感染患者一般以鼻咽部症状为主，如咽痛、流涕，出现喉炎时可有声嘶；咳嗽往往因咽痒或咽干诱发，常为干咳。下呼吸道感染患者咳嗽症状多明显，常伴咳痰，尤其是脓性痰；若为干咳，则多为刺激性咳嗽。② 胸膜性胸痛特点为胸痛随深呼吸而加重，定位准确。屏气时疼痛可减轻或消失，提示病变累及脏层胸膜。胸膜性胸痛常见于胸膜炎、肺炎，有时见于肺栓塞。
问题2：下一步应如何进行重点查体？
为明确患者呼吸道感染部位，医生在门诊应进行重点查体，了解患者是否存在对感染部位有明确提示的异常体征。例如，上呼吸道查体重点观察咽部和扁桃体；肺部体检时应注意有无肺实变体征（常见于大叶性肺炎）及音。
提示：上述重点查体主要是明确患者病变部位或性质，而对病情严重程度的判断价值有限。在初始观察中，患者存在意识障碍、呼吸困难等，均提示患者病情严重，需要特别关注患者一般情况和生命征。肺部实变时可出现病变部位叩诊浊音，语颤增强，可闻及支气管呼吸音。
门诊查体记录
患者体温38.5℃，一般状况尚可，呼吸稍急促，咽充血，双扁桃体不大。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性音。心率96 次/分，心脏无杂音。
问题3：上述门诊记录是否准确？
根据问题2的分析可以发现，该患者的查体记录存在以下问题。
① 由于该患者存在高热、气短等表现，需要检查患者生命体征。例如，“呼吸稍急促”的描述就不够清晰，需要记录准确的呼吸频率。
② 在重点查体时，肺部体检仅记录听诊的情况。尽管听诊非常敏感，比较容易发现异常体征，但是医生仍然需要关注视诊、触诊、叩诊等检查。
补充查体
患者补充相关检查后的结果为：体温38.6℃，脉搏94 次/分，呼吸频率30 次/分，血压125/85 mmHg。意识清楚，口唇无发绀，咽充血，双扁桃体不大。右前下胸部叩诊呈浊音，未闻及干、湿性音。
问题4：结合上述体检结果，为明确诊断应进行的辅助检查是什么？
通过上述体检结果可以发现患者呼吸频率（30次/分）明显增快，且伴有肺部异常体征。
结合患者症状，应首先考虑肺部感染（肺炎）的诊断。由于发病地点在社区，而非医疗机构，所以考虑社区获得性肺炎的诊断。
为进一步明确肺炎的诊断，该患者应进一步接受血常规和胸片检查。
知识点
社区获得性肺炎的诊断标准为：
1. 呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、伴或不伴胸痛；
2. 发热；
3. 体检：肺部音或肺实变体征；
4. 血常规：白细胞计数升高或降低；
5. 胸片显示：肺部片状、斑片状或间质性病变。
上述1~4具备1项+5可诊断肺炎。
■ 核心提示
来源： 中国医学论坛报 2013-03-26 A13全科医学周刊
1.社区获得性肺炎（CAP）的初步诊断多为临床诊断。
2.胸片是诊断CAP不可或缺的条件，需要结合其他临床表现进行选择。
3.病原学检查在CAP中的阳性率不高，但是对于重症肺炎的治疗具有指导意义。
4.细菌性肺炎最常见的感染途径是上呼吸道定植菌的微量吸入。
5.CAP的初始治疗多为经验性治疗。
6.CAP的治疗地点选择和病情判断相关。
7.抗微生物药物的选择基于流行病学调查和患者的实际情况。
8.初始治疗效果的主要评价标准为72小时的体温变化情况。
9.初始治疗失败需要考虑多种情况。
10.抗微生物药物治疗肺炎的疗程应视具体病原而定。
全科思维训练营第1期（本栏目与北京大学医学部全科医学系合办）
【未完待续，接《肺炎的全科诊治思路2》】 (接《肺炎的全科诊治思路1》) 门诊辅助检查 问题5：如何判读患者的血常规检查结果？ 血常规：白细胞计数18.6×109/L，中性粒细胞比例0.83，中性杆状核粒细胞比例0.08，淋巴细胞比例0.07，单核细胞比例0.02，血红蛋白145 g/L，血小板计数180×109/L。胸部正侧位X线片（图）。 图 胸部正侧位X线片 图 胸部正侧位X线片 患者血常规的特点为，白细胞总数及中性粒细胞比例明显升高，核左移，提示患者为严重的细菌感染。 临床上，为鉴别细菌与病毒感染，还常常检查C反应蛋白（CRP）。CRP明显增加时，提示细菌感染的可能。 问题6：如何判读患者胸片？ 正位（后前位）胸片提示右中下肺浅淡的渗出性病变，结合侧位片，病变位于右中叶（病变上缘为水平裂，下缘为斜裂），呈现出典型的实变征象（病变密度均匀增高，边界清晰，以叶间裂为界，有时可见到支气管充气相）。 结合临床症状、体征和辅助检查，该患者可诊断为右中叶大叶性肺炎。 提示：初诊行胸片检查时，应同时查正侧位胸片，正位胸片主要用于病变性质的判断，结合侧位胸片则有助于明确病变部位。该患者若仅接受正位胸片检查，则可能较难分辨病变部位。 下一步须考虑的主要问题为7、8和9： 问题7：该患者是何种病原所致肺炎？如何诊断？ 患者表现为高热、寒战、大叶性肺炎的症状和体征以及白细胞计数显著升高，这均强烈提示该患者可能为细菌感染。获得病原诊断最常规的方法为痰培养+药敏，以及血培养+药敏。 提示：细菌培养应该在抗生素使用前留取，否则培养阳性率将大大减低。 知识点 肺炎病原检测的常用方法 1. 痰涂片革兰染色（快速）; 2. 痰、血液或胸水细菌培养; 3. 尿抗原检查（肺炎链球菌、军团菌，快速）; 4. 血清学检查：病原抗体（军团菌、肺炎支原体、 肺炎衣原体）。 问题8：如何确定该患者的治疗地点，门诊还是住院？ 决定肺炎患者治疗地点的主要因素是肺炎的严重程度。目前对肺炎严重程度评价有多种标准，例如社区获得性肺炎评分（CRB-65）、肺炎严重程度指数（PSI）等。如果采用CRB-65评价标准，则该患者评分为1分（呼吸频率为30 次/分），可考虑住院治疗。 提示：治疗地点的决定与病原学检查具有相关性。由于社区获得性肺炎病原感染检出率低，而门诊患者死亡风险为极低危，所以此类患者一般不需要接受病原学检查。 对于住院患者，因其死亡风险升高，均须接受病原学检查，以期在初始治疗失败时根据阳性病原检查结果，指导治疗方案的变更。 知识点 CRB-65评分（每项1分） 1. 意识障碍; 2. 呼吸频率≥30 次/分; 3. 收缩压<90 mmHg或舒张压≤60 mmHg; 4. 年龄≥65岁。 0分：死亡极低危，可门诊治疗； 1~2分：死亡危险增加，可住院治疗； 3~4分：高危，需紧急住院治疗或重症监护病房治疗。 问题9：该患者应如何选择抗微生物药物？ 从问题7和问题8的分析可以看出，门诊患者往往不接受病原学检查，而住院患者如果接受病原学检查，则除了痰涂片革兰染色或尿抗原检测外，其他检测方法均无法在短期获得明确的病原诊断。 事实上，绝大多数肺炎患者的初期诊断为临床诊断。即便将多种检查方法进行结合，最终的病原学诊断阳性率目前也仅为50%，所以多数肺炎患者最终的诊断亦为临床诊断。 由于不能及时明确病原体，因此抗微生物药物的选择也主要根据患者临床特征，结合肺炎人群的病原流行病学调查结果确定，即经验性治疗。 提示1：临床诊断肺炎后，首剂抗生素应该在4小时以内使用，否则患者死亡率可能增加。 提示2：重症社区获得性肺炎最常见的致病菌包括肺炎链球菌和军团菌。目前肺炎链球菌存在青霉素高度耐药菌株，因此对于重症肺炎患者，抗微生物药物的选择应同时覆盖青霉素高度耐药的肺炎链球菌和军团菌。 对青霉素高度耐药菌株有效的常用药物为头孢曲松、头孢噻肟、氟喹诺酮中的左氧氟沙星和莫西沙星，以及万古霉素。 对军团菌及其他非典型病原（如肺炎支原体、肺炎衣原体）有效的药物包括大环内酯类（红霉素、阿奇霉素等）和氟喹诺酮中的左氧氟沙星和莫西沙星。 知识点1 社区获得性肺炎的常见病原体构成 · 肺炎链球菌、非典型病原（肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌）、流感嗜血杆菌。上述病原占社区获得性肺炎病原体的80%~85%以上。 · 其他少见病原包括葡萄球菌、肠杆菌属等。 · 病毒感染比例可能达到1/3，但目前缺少有效诊断方法。 知识点2 社区获得性肺炎经验治疗方案 · 门诊患者：大环内酯类*/多西环素；呼吸道喹诺酮类/β内酰胺类+大环内酯类（存在合并疾病或耐药肺炎链球菌感染患者）。 · 住院患者：呼吸道喹诺酮类/β内酰胺类（头孢曲松、头孢噻肟或氨苄西林）+大环内酯类。 · 重症监护室患者：β内酰胺类（头孢曲松、头孢噻肟或氨苄西林）+呼吸道喹诺酮类/大环内酯类。 * 我国肺炎链球菌和肺炎支原体对大环内酯类耐药率高且多为高度耐药，故现已少用。 [未完待续，接《肺炎的全科诊治思路3》] （接《肺炎的全科诊治思路2》）  住院后治疗 问题10：患者入院后治疗是否有效？ 该患者住院留取痰培养后，接受头孢呋辛2 g，静脉点滴， bid。3天后，其体温降至38.5℃，咳嗽、咳痰和气短症状变化不明显。体检示：右下肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音。 由于在未获得病原学诊断的情况下开始经验性治疗，需要对治疗效果进行及时准确地评价，以便选择合理的治疗措施。肺炎病情好转的评价指标包括发热程度、呼吸道症状、体征、血常规、胸片及病原学检查。用药后48~72小时的体温变化作为初始治疗效果判断的主要标准。如果患者体温显著下降或恢复正常，则为初始治疗有效。反之，则应判断为初始治疗失败。 该患者经头孢呋新抗感染治疗后，体温无明显下降，故判断为初始治疗失败。 知识点 社区获得性肺炎初始治疗失败原因 1. 抗感染治疗未覆盖病原体; 2. 病原体耐药; 3. 患者出现合并症（如脓胸）; 4. 诊断有误（如肺栓塞、血管炎等）。 该患者入院第4天，痰培养+药敏结果回报。痰涂片镜检：中性粒细胞/上皮细胞>2.5:1 ；肺炎链球菌[青霉素最低抑菌浓度（MIC）>2 μg/ml]对头孢曲松、左氧氟沙星、莫西沙星敏感。 问题11：问题11：如何判读上述检验结果？ 为了保证痰培养的诊断价值，需要了解标本是否是来源于下呼吸道，且未被上呼吸道污染。 常用检查方法为：痰染色后行低倍镜检查，观察中性粒细胞与上皮细胞之比，若两者（中性粒细胞/上皮细胞）之比>2.5，则提示为下呼吸道来源的痰标本。该患者痰标本符合该要求。 若中性粒细胞/上皮细胞<2.5，则提示标本被上呼吸道分泌物污染，其结果将不准确。 痰培养回报为肺炎链球菌感染，由于对青霉素的MIC大于2 μg/ml，因此判断为青霉素高耐菌株。 知识点 肺炎链球菌青霉素耐药 肺炎链球菌耐青霉素的主要机制为青霉素结合蛋白结构突变，使得对β内酰胺类抗生素的亲和力下降。 1. 中度耐药：2 μg/ml >MIC>0.5 μg/ml，可通过加大药物剂量获得有效治疗。 2. 高度耐药：MIC>2 μg/ml，须换用对高耐菌株有效的药物。 医生应根据药敏结果，换用莫西沙星0.4 g，静脉点滴，qd。2天后，患者体温恢复正常。复查血常规示：白细胞计数8.5×109/L，中性粒细胞比例为 0.83。 问题12：换用抗菌药物后的治疗效果如何？ 该患者在更换抗菌药物2天后，体温恢复正常，根据问题10中的分析，应判断为治疗有效。对于治疗有效患者，进一步处理时需要考虑的问题包括：① 何时开始口服药物的序贯治疗；② 抗菌药物的疗程；③ 其他需要观察和复查的指标。 一般当肺炎患者的体温降至正常后即可换用口服抗菌药物，出院治疗；体温保持正常3天后，即可停用抗菌药物。 对治疗有效的健康青年人，肺炎充分吸收的时间平均为2周。一般建议患者在停止治疗后2~3周，门诊复查胸片。如果患者过早复查，炎症阴影吸收不完全可造成误判，还可能被迫再次接受X线检查，增加医疗花费和X线暴露。 知识点 肺炎的抗感染治疗疗程 1. 肺炎链球菌感染：热退后2~3天，共7~10天； 2. 非典型病原体感染：10~14天； 3. 肺实质坏死的肺炎（金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌感染）：疗程>2周。 ■ 延伸问题 来源： 中国医学论坛报 2013-03-26 A15全科医学周刊 1 为什么该患者罹患肺炎？ 进一步询问患者病史，患者诉既往体健，否认呼吸系统及其他基础疾病病史。患者发病前天上午与同事打羽毛球，中午聚餐，饮多量啤酒。下午回家后，自觉疲乏，休息后夜间出现寒战、发热。 该患者诊断为肺炎链球菌肺炎，肺炎链球菌可作为定植菌生活在健康人的口腔。正常情况下，呼吸道具有良好的局部防御机制，即使少量含有致病菌的病原微生物进入下呼吸道，亦会被清除或吞噬，而不出现肺部感染。然而，一旦机体疲劳过度、醉酒等，可致上气道肌肉张力下降，使进入下呼吸道的细菌数量显著增加，同时影响下呼吸道内吞噬细胞的功能，不能及时清除进入体内的细菌，进而导致肺炎的发生。 该患者因运动和饮酒等导致机体疲劳和呼吸道的防御机制受损，这是导致其发生肺炎的重要原因。 2 该患者出现青霉素高耐肺炎链球菌感染的原因？ 青霉素耐药肺炎链球菌的感染发生率呈逐渐上升趋势，但发病比例相对较低。该患者出现此类细菌感染的原因值得进一步探讨。 患者病史中容易被忽略的一个细节是，患者在病初曾服用阿莫西林。追问病史发现，该患者有时咽部不适，自认为是急性咽炎并常自行服用“消炎药”。因此，患者在家中常备抗生素，且使用频率较高。 细菌性肺炎往往是因口咽部定植菌的吸入所致。β内酰胺类抗生素或大环内酯类抗生素可致口咽部定植菌中耐药菌被筛选出来。一次用药所造成的影响可使耐药菌在口咽部的定植持续3个月。因此，应加强抗生素和其他抗微生物药物的管理和患者教育。 关键字： 肺炎,全科,诊治,思路
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