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二 益气摄血剂 归脾汤 （调益心脾法） 宋·严用和《济生方》 白术 茯神去木 黄芪去芦 龙眼肉 酸枣仁炒 人参 木香不见火，各半两 甘草炙 当归 远志（后二味据《内科摘要》补入） 【主治】治思虑过度，劳伤心脾，怔忡健忘。 【方论选萃】 明·吴昆：心藏神，脾藏意，思虑过度而伤心脾，则神意有亏而令健忘也。是方也，人参、黄芪、白术、茯苓、甘草，甘温物也，可 以益脾；龙眼肉、酸枣仁、远志、当归，濡润物也，可以养心；燥可以入心，香可以醒脾，则夫木香之香燥，又可以调气于心脾之分矣。 心脾治，宁复有健忘者乎（《医方考》）。 明·赵献可：凡治血证，前后调理，须按三经用药。心主血，脾裹血，肝藏血，归脾汤一方，三经之方也。远志、枣仁补肝以生心火 ，茯神补心以生脾土，参、芪、甘草补脾以固肺气。木香者，香先入脾，总欲使血归于牌，放曰归脾。有郁怒伤脾，思虑伤脾者，尤宜（ 《医贯》）。 清·张石顽：补中益气与归牌，同出保元，并加归、术，而有升举胃气，滋补脾阴之不同。此方滋养心脾，鼓动少火，妙以木香调畅 诸气。世以木香性燥不用，服之多致痞闷，或泄泻、减食者，以其纯阴无阳，不能输化药力故耳（《古今名医方论》）。 清·罗美：方中龙眼、枣仁、当归，所以补心也；参、芪、术、苓、草，所以补脾也。立斋加入远志，又以肾药之通乎心者补之，是 两经兼肾合治矣。而特名归脾何也？夫心藏神，其用为思；脾藏智，其出为意。是神智思意，火土合德者也。心以经营之久而伤，脾以意 虑之郁而伤，则母病必传诸子，子又能令母虚，所必然也。其症则怔忡、怵惕、烦躁之征见于心；饮食倦怠，不能运思、手足无力、耳目 昏眊之征见于脾。故脾阳苟不运，心肾必不交，彼黄婆者，若不为之媒合，则已不能摄肾归心，而心阴何所赖以养。此取坎填离者，所以 必归之脾也。其药一滋心阴，一养脾阳，取乎健者，以壮子益母；然恐脾郁之久，伤之特甚，故有取木香之辛且散者，以闿气醒脾，使能 急通脾气，以上行心阴。脾之所归，正在斯耳（《古今名医方论》）。 清·王晋三：归脾者，调四脏之神志魂魄，皆归向于脾也。盖五味入胃，必藉脾与胃行其津液，以转输于四脏，而四脏亦必先承顺乎 脾，而为气化流行之根本。假如土者，生万物而法天地，为博厚之体，然无水则燥，无火则滥，无木则实，无金则死。《阴符经》曰：生 者死之根，死者生之根也。参、术、神、草四君子汤以健脾胃，佐以木香醒脾气，桂圆和脾血，先为调剂中州，复以黄芪走肺固魄，枣仁 走心敛神。安固膈上二脏，当归入肝，芳以悦其魂，远志入肾，辛以通其志，通调膈下二脏。四脏安和，其神志魂魄自然归向于脾，而脾 亦能受水谷之气灌溉四旁，荣养气血矣。独是药性各走一脏，足经方杂用手经药者，以黄芪与当归、枣仁与远志，有相须之理，且黄芪味 入脾而气走肺，枣仁味入肝而色走心；故借用不悖。四君子汤用茯苓，改用茯神者，以苓为死气，而神得松之生气耳（《绛雪园古方选注 》）。 清·唐容川：心主生血，脾主统血。养荣汤以治心为主，归脾汤以治脾为主。心血生于脾，故养荣汤补脾以益心；脾土生于火，故归 脾汤导心火以生脾，总使脾气充足，能摄血而不渗也（《血证论》）。 近代·张山雷：归脾汤方，确为补益血液专剂。其不曰补血而曰归脾者，原以脾胃受五味之精，中焦化赤，即是生血之源。但得精气 归脾，斯血之得益，所不待言，制方之旨，所见诚高，若以俗手为之，则必以养血补血命名矣。药以参、术、归、芪为主，而佐之木香、 远志。欲其流动活泼，且不多用滋腻导滞之品，尤其卓识（《沈氏女科辑要笺正》）。 【近代验证】 例一 贺永清治虚损（缺铁性贫血）案（选自《南郑医案选》）。 李某某女，29岁，农民。住院号：370 入院日期：1977年3月12日。 主诉：头昏，心悸，毛发脱落一年多，加重一月。 病史：1975年冬，因双胎难产，出血过多，当即昏倒，急送当地医院治疗脱险。继而出现头昏，畏寒，精神萎靡，心慌心跳，食欲不 振，间歇性腹泻，以致性欲丧失，毛发脱落，月经闭止。先后在当地和外地医院就医不效。 检查：体温36.5℃，呼吸均匀，脉搏68次／分，血压90／60毫米汞柱。精神萎靡，面色苍白，头发稀疏，干枯无泽，眉毛稀少，阴毛 、腋毛脱落。四肢、腹背肌肉松弛。乳房萎缩，会阴萎缩，脂肪垫消失。心尖区可闻及Ⅱ级吹风样杂音，两肺（－）。舟状腹，无包块， 肝大右侧锁骨中线胁缘下1厘米，剑突下3厘米，边锐质软，有压痛，脾大左肋缘下3厘米。妇科检查：外阴已产式，无阴毛，阴道通畅，宫 颈小，宫体小约2厘米，后位，可活动。超声波提示：肺波多，脾肿大。肝功能试验：麝浊10单位，锌浊20单位，谷丙转氨酶125单位。血 象：红细胞200万／立方毫米；血色素4克％；白细胞8600／立方毫米，中性60％，淋巴40％；血小板60000个/立方毫米。骨髓检查：缺铁 性贫血。舌质淡白，脉细数。 辨证：有形之血，难产而损，心脾肝肾亏损为病。 治则：补心脾，益气血，养肝肾。 方药：归脾汤化裁。 黄芪30克 归身9克 党参15克 白术12克 茯苓12克 陈皮9克 熟地15克 白芍9克 川芍3克 枣仁30克 远志3克 炙甘草6克 水煎服。每日一剂，连服四剂。 并输新鲜血300毫升，给氢化考的松、丙酸睾丸酮和支持治疗。 3月17日，病情明显减轻，脱离危象，能进饮食，腹泻止，舌质淡白，脉沉细弱。原方又进16剂。 4月5日，精神好转，食欲增长，肤有光泽，他证进展缓慢，即加阿胶（另化）12克，女贞子12克，五味子9克，以补血填精，滋补肝肾 。 进10剂。 4月21日，毛发渐生，皮下脂肪积聚，畏寒消失，能下床活动。惟近日食欲不振，呃逆，咽中梗阻不顺。舌质淡红，苔薄白腻，脉沉细 弱。乃脾胃不足，积滞于中，胃失和降。治宜和胃降逆，健脾消积。改方如下：半夏12克，厚朴9克，苏梗12克，茯苓12克，陈皮12克，党 参15克，竹茹9克，焦楂30克，炒麦芽12克，生姜2片，甘草3克。 进五剂。 4月28日，呃逆除，食欲增，咽中无异常感觉。舌质红，苔薄白，脉沉细弱。改进4月15日方加减。用去氢乙烯雌酚、黄体酮进行人工 月经。共住院 101天，面色转华，眉毛、阴毛大部长出，腋毛稀少，爪甲有光泽，性欲恢复。月经于住院98天来潮，量少色紫。心肺（－ ），血压100/70毫米汞柱。内诊检查，宫体中位，约6厘米。血象：血色素6.4克％，红细胞320万／立方毫米，血小板108000个／立方毫米 。肝功能检查：谷丙转氨酶100单位，麝浊10单位，锌浊14单位。 一年后查肝功能正常，已能参加轻体力劳动，性欲正常，惟月经仍有错后。 例二 米伯让治虚劳（席汉氏综合症）案（选自《米伯让先生医案》）。 王某某，女，35岁，农民。 以周身乏力，闭经四年之主诉于1959年5月12日入院。四年前因产后大出血，昏厥，遂致闭经，消瘦乏力，畏寒，阴毛脱落，恶心呕吐 ，经多方医治效果不著。孕12产7，5胎小产。入院查体：体温35.5度，血压100／70mmHg，面色苍白，形体消瘦，头发稀少，乳房干瘪，右 侧肩胛角下有压痛。外阴检查：阴阜低，阴唇干瘪，阴毛全部脱落，下肢水肿（－）。经作血、尿、粪、血糖、肝功、肾功、基础代谢测 定等检查，西医诊为“席汉氏综合症”。用“丙酸睾丸酮”等治疗，效果不明显，转请米老会诊。症见：头晕乏力，消瘦纳差，畏寒便秘 ，闭经，发稀疏脱落，白带多，舌质淡，苔薄白，脉弱。诊断：虚劳病。心脾两虚证。治则：补益心脾。方用归脾汤十二剂。处方： 黄芪35克 茯神10.5克 当归10.5克 党参10.5克 远志10.5克 酸枣仁10.5克 木香3.5克 白术10.5克 龙眼肉10.5克 生姜10.5 克 大枣2枚 二诊：服上方后诸症减轻，舌脉同前，继服上方十二剂。 三诊：服上方后诸症明显好转，全身毛发不再脱落，并有新发生出，精神好转，食纳增加。基础代谢检查各项指标回升到正常。患者 要求出院，自行调养。继服归牌丸三个月。 例三 靳士英治高年不寐案（选自《中国现代名中医医案精华·靳士英》）。 孙某，86岁，女。 初诊：1984年12月8日。 主诉：近年来由于操心烦劳，思虑过多，以致睡眠欠佳，几整夜难寐。其特点是睡眠甚浅，且睡中恶梦多，无法熟睡。以致次日终日 困乏，疲惫不堪。另外周身有位置不定之疼痛或热气游走，忽起忽灭。因此经常服用安定、安眠酮、祛痛片等药物。 诊查：见患者步履尚称矫健，精神略有不振，面色不华，唇淡，舌质淡，苔薄白，脉浮大无力。 辨证：为心脾两虚。 治法：治以补脾养心，方用归脾丸加减。并劝止服催眠药和止痛药。 处方：黄芪18克 白术9克 茯神12克 远志6克 酸枣仁9克 枸杞子9克 当归6克 龙眼肉12克 陈皮6克 炙甘草6克 一诊：服药四剂后，自觉睡眠渐深，恶梦减少，疲劳感减轻，不服安眠酮亦能入睡。舌脉同前。嘱续服前方药四剂。 三诊：睡眠情况虽有明显改进，但周身疼痛出现，左右手四、五指发麻，痛引肩臂，时轻时重，大便秘结，手足心热。舌脉同前。乃 在前方基础上加减。 处方：黄芪18克 首乌12克 当归6克 枸杞子9克 酸枣仁9克 老桑枝9克 准牛膝12克 威灵仙9克 银花藤9克 瓜萎仁9克 四诊：服药四剂后，睡眠较好，夜梦已减，大便通畅，肢痛减轻。嘱再服药四剂。 五诊：诸证好转，食欲有增。为今后计，嘱服归脾丸。 例四 余菊英治久泻案（选自《山东中医杂志》1986年第1期） 邵某，男，三十二岁。 1981年10月3日初诊。素患溏泄，经用止泻收涩、抗生素等西药及木香槟榔丸、参苓白术散等中药治疗，只能取快一时，至今已历一年 半。患者为之苦恼不堪。现大便溏稀，时呈完谷不化，日解3～5次。便检未发现异常及菌属。面黄欠华，神疲倦怠，头晕纳少，食后腹胀 ，心悸气短，夜寐不实，口舌干燥而少饮，舌淡苔薄，脉细滑。此乃脾虚失运，心失所养。法当益气扶脾，少佐养血固涩之品。处以明党 参12克，炙黄芪、云茯苓各10克，炙远志6克，淮山药、炒苍白术各10克，煨木香6克，石榴皮15克，当归6克，乌梅炭10克，山楂炭10克。 服上方五剂后，大便由稀转稠，日解l～2次，食纳亦增，睡眠安，心悸宁。前方即效，勿庸更章，仍以原方继进一周，大便恢复正常，后 用健脾丸以收全功。 【按语】 《灵枢·决气篇》“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”思虑劳倦，脾土乃伤，中运不力，气血生化日薄，血不养心，怔忡健忘。 方用参、术、神、草，益气健脾；黄芪甘温培中，升举清阳，复脾土健运转输之职；龙眼、当归、枣仁、远志养心血、怡心神；要在木香 一味，辛香沁脾，复中州斡旋之用焉。妇科用以调经，亦无非取其资生气血耳。 |
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