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真武汤 （温阳利水法） 汉·张仲景《伤寒论》 茯苓 芍药 生姜切各三两 白术二两 附子一枚炮、去皮、破八片 上五味，以水八升，煮取三升，去滓。温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，细辛、干姜各一两；若小便利者，去茯苓；若下 利者，去芍药，加干姜一两；若呕者，去附子加生姜，足前成半斤。 【主治】太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，少阴伤寒腹痛，自下利，小便不利，四肢沉 重疼痛者。 【方论选萃】 清·王旭高：肾之真阳盛，则水皆内附，而与肾气同蛰藏。唯肾之阳虚不能制水，则水得泛滥而为病。苓、术、芍、姜，皆脾胃药， 崇土以镇伏肾水，附子以挽回阳气。方名“真武”盖取固肾为义。真武为治，在崇土扶阳，以泄水邪，故不但里镇少阴水泛，兼可外御太 阳之阳（《王旭高医书六种》）。 清·吴谦等：小青龙治表不解有水气，中外皆寒实之病也。真武汤治表已解有水气，中外皆虚寒之病也……夫人一身，制水者脾也， 主水者肾也，肾为胃关，聚水而从其类，倘肾中无阳，则脾之枢机虽远，而肾之关门不开，水即欲行，以无主制，故泛滥妄行而有是证也 。用附子之辛热，壮肾之元阳，则水有所主矣。白术之苦燥，建立中土，则水有所制矣。生姜之辛散，佐附子以补阳，于主水中寓散水之 意。茯苓之淡渗，佐白术以健土，于制水中寓利水之道焉。而尤妙在芍药之酸收，仲景之旨微矣。盖人之身，阳根于阴，若徒以辛热补阳 ，不少佐酸收之品，恐真阳飞越矣。用芍药者，是亟收阳气归根于阴也（《医宗金鉴》。 清·张石顽：详附子汤与真武汤二方，止差一味，一治少阴病始得之，便背恶寒，口中和，知其人真阳素亏，故用人参以助附子之雄 ，茯苓以行白术之滞，又恐生附性悍，伤犯真阴，故用芍药以护持营血，营血得安，而真阴受荫矣。一以少阴病二三日不已，至四五日腹 痛自利，四肢沉重，或颏或呕。其人内外皆是水气，故用生姜佐茯苓，术、附以利水为务，水去则真阳自复。当知此证，皆由水气遏其阳 ，阳气原不大虚，所以方中术、附，仅用附子汤之半，又恐辛燥，有伤其阴，因以芍药保其营血，与附子汤之立法不殊，即过汗伤经，振 振欲仆地者，亦不出是方也（《张氏医通》）。 清·费伯雄：此方取名真武，乃专治肾脏之剂。坎之为象，一阳居二阴之中，水中之火，是为真火，此火一衰，则肾水泛滥，停于下 焦，则腹痛自利；水犯中焦，则作呕，欲吐不吐；水犯上焦，则咳嗽，心悸，头眩。方中姜、附以助真阳；用苓、术以制二阴，水气一收 ，则上、中、下三焦俱无病矣（《医方论》）。 清·何秀山：《内经》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋”若外感证，发汗过多，津液亏少，阳气偏虚，自汗不止，筋失所养而惕 惕然跳动，肉失所养而闰闰然蠕动。目眩、心悸，振振欲扑地者，此为亡阳之重证。故以附、姜辛热回阳为君；臣以白术培中气；茯苓通 阳化气，以助附、姜峻补回阳之力；尤必佐芍药阴药以维系者，庶几阳附于阴而内返矣。此药回阳摄阴，急救亡阳之祖方（《重订通俗伤 寒论》）。 近代·张山雷：少阴病而腹痛下利，小便不利，四肢沉重疼痛，是寒水不安其位，泛滥上凌。此非得水神家将，坐镇北方，何以砥柱 中流，奠安巨浪。附子辛温刚烈，直入肾脏，固护元阳；即以白术实脾隄水；而又重任芍药，作阴分之向导，以收摄其散漫之阴气；乃佐 茯苓，渗泄下驱，导之路，则水归其宅，而肾阳复辟，锡玄类以告厥成功。 太阳病发汗过多，伤其心液，引动肾中寒水，泛滥上偕，水气凌心，故为心悸；阴居阳位，故为眩晕；群阴用事，心阳无依，故为筋 惕肉润，振动不息。 近代·程门雪：真武汤本名玄武汤，因避讳而改，因循至今也。《伤寒》方有青龙、白虎、玄武诸号，独少南方朱雀一名，深师谓十 枣汤为朱雀则全矣。惟不知是旧有之，抑其自造耳。真武汤方：茯苓、芍药、生姜各三两，白术二两，附子一枚，炮，与附子汤仅人参一 味之易也。少阴肾阳不足，阳虚不能制水，水邪泛滥，脾土无肾阳之助，火不生土，土虚提防一溃，水势益滔天矣。本方主温肾阳以泄水 邪，佐健脾崇土，以抑遏泛滥，为少阴病阳虚水泛之第一要方也。心下悸为有水气，头眩亦然，身振振欲扑地为亡阳，筋惕肉润为亡阳伤 阴也。真武汤温阳和阴化水气，面面俱到，最为合法。附子、芍药同用，合阳镇阴，以治其身振振欲扑地与筋惕肉润二主证。生姜、术、 苓以泄化水气，治其心下悸、头眩等症，正与苓桂术甘、苓桂干姜二方之意同理。真武汤之用白、芍二药，人颇有疑者，如舒驰远则其一 也。然玩其上列诸症，则白芍一味本方正当用之，况由发汗不解，汗出太过而来者乎。持真武汤一方，实为太阳误治坏症，亡阳有水气者 而设，故其方药与见证，丝丝入扣，似非少阴本力正方也，识者辨之（《书种室歌诀二种》）。 【近代验证】 例一 庞泮池治怀胎浮肿案 王某，女，25岁。初诊（61年2月1日），怀胎九月，周身浮肿，气促腰酸，时时欲眠，小腹坠滞，大便频下，脉来濡滑，舌苔薄白， 舌质暗淡，血压140/106mmHg。乃脾胃二方气虚湿滞，血运不畅，治拟健脾补肾，化湿和营。 处方：党参9克 黄芪9克 白术9克 茯苓9克 泽泻9克 米仁12克 桑寄生9克 当归9克 四剂。 二诊（2月6日）：药后血压下降为130/98mmHg，下肢浮肿稍减，但感四肢无力，周身疲倦，大便溏薄，气短，溲频，脉濡滑，苔薄白 ，舌质暗淡。证属脾胃阳虚，水湿逗留，治以健脾益肾，温阳利水，真武汤主之。 处方：熟附块6克 党参9克 白术9克 茯苓9克 炮姜3克 炙甘草3克 补骨脂9克 山药9克 白芍9克 二剂。 三诊（2月8日）：药后面浮肢肿均退，便泄亦止。气短神疲等症亦有改善。Bp：122/84mmHg，脉滑有力，苔白已化舌质亦见红润，阳 光煦之，阴霾自消。原方进治三剂后，育一女婴。 例二 徐仲才治咳嗽案 赵某某，男，65岁。初诊（1977年12月7日）：慢性咳嗽二十余年，十年来气促，动则尤甚，近年来稍受凉即咳嗽、气急加重，伴心悸 、胸闷，且时有尿少，下肢浮肿。曾住院检查，诊断“慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病”。近十天来咳嗽、痰多、色白、络痰不爽 ，动则上气，神疲心悸，小便少，足肿，大便溏薄，纳谷不香，四肢及背部寒冷，不欲饮水。舌苔白滑，质淡紫胖，脉沉细数。证属年高 久病，心阳亏损，脾肾两虚，痰浊恋肺，水气凌心，治以温阳利水，宣肺化饮。 处方：熟附片15克（先煎） 白术9克 茯苓12克 桂枝9克 白芍9克 生姜9克 炙麻黄6克 白芥子9克 葶苈子18克 炙甘草9克 三剂。 二诊：药后尿增，肢肿稍退，咳痰均减，咯痰较畅，气急如前，尚有胸闷。苔脉如前。原方加栝蒌皮9克，四剂。 三诊：肢肿尽退，咳痰明显减少，上气渐平，神疲纳呆未改善，苔已化，脉较前缓而稍有力。治予温阳健脾，佐以养心安神。 处方：熟附片15克（先煎） 桂枝9克 白芍12克 茯苓9克 白术9克 陈皮4.5克 半夏9克 党参9克 麦冬12克 五味子6克 炙甘 草9克 七剂。 例三 唐祖宣治血管闭塞性脉管炎案（选自《新中医》1980.5） 刘某某，男，35岁，于1966年4月25日入院。 两年前因严冬涉水，受寒冷刺激而诱发双下肢发凉，麻木，跛行，继则色变黯紫，左足二趾溃破，经河南省某某等医院均确诊为“血 栓闭塞性脉管炎”。1964年12月作双下肢腰交感神经节切除术及中西药治疗无效，经介绍入我院住院治疗。 证见：双下肢麻木凉困，剧烈疼痛，夜难成眠，暖之稍减，五趾呈黯紫色，抬高则苍白，下垂见黯紫。左足二趾溃破已二个月，脓液 清稀，足背、胫后、腂动脉均消失，股动脉跳动微弱，小腿腓肠肌萎缩，皮肤枯槁，汗毛脱落，趾甲增厚不长，面色黄瘦，舌淡苔白多津 ，腰背凉痛，小便清长，常自汗出，脉沉细无力。 此肾寒脾湿之证，治宜温肾阳、燥脾湿。 方用：炮附子15克 茯苓30克 白芍15克 白术15克 桂枝15克 干姜15克 潞党参15克 甘草12克 黄芪30克 上方加减共服57剂，疼痛消失，温度色泽基本恢复正常，跛行基本消失，趾甲汗毛开始生长，腂动脉、足背动脉跳动恢复，伤口愈合 。治愈及恢复工作。 【按语】 真武汤方，即附子汤去人参，加生姜者也，一味之易，变益火生土而为温阳泄水，此经方变化出入之妙也。附子、芍药同用，和阳镇 阴，以治振振欲扑地、筋惕肉润二症；生姜、术、苓以泄化水气，治心下悸、头眩等症。一救亡阳亡阴，一治水气凌心，标本同治，法度 周密。程师誉为阳虚水泛之唯一要方，信非虚语。现今用治肾性水肿，心源性水肿，效大力宏。 |
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