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第三节 回阳救逆剂 四逆汤 （消阴回阳法） 汉·张仲景《伤寒论》 甘草二两炙 干姜一两半 附子一枚生用，去皮，破八片 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。强人可大附子一枚，干姜三两。 【主治】少阴病，四肢厥冷，脉微欲绝者。 【方论选萃】 明·许宏：病在于表之阳者，葛根汤、麻黄汤可汗之；病在于表之阴者，枝枝汤、麻黄附子细辛汤可汗之；病在于里之阳者，大、小 承气汤、大柴胡汤皆可下之；病在于里之阴者，四逆汤、白通汤、真武汤皆可温之。今此四逆汤乃治病在于里之阴者用也。且下利清谷， 脉沉无热，四肢厥逆，脉微，阳气内虚，恶寒脉弱，大吐大下，元气内脱，若此诸症，但是脉息沉迟微涩，虚脱不饮水者，皆属于阴也。 必以附子为君，以温经济阳；以干姜为臣，辅甘草为佐为使，以调和二药而散其寒也。《内经》曰；寒淫于内，治以甘热；又曰：寒淫所 胜，平以辛热。乃附子之热，干姜之辛，甘草之甘是也（《金镜内台方议》）。 清·王晋三：四逆者，四肢逆冷，因证以名方也。凡三阴一阳证中，有厥者皆用之。故少阴用以救元海之阳，太阴用以温脏中之寒， 厥阴薄厥，阳欲立亡，非此不救。至于太阳误汗亡阳，亦用之者，以太、少为水火之主，非交通中土之气，不能内复真阳。故以生附子、 生干姜彻上彻下，开辟群阴，迎阳归舍，交接于十二经。反复以炙甘草监之者，亡阳不至于大汗，则阳未必尽亡，故可缓制留中，而为外 召阳气之良法（《绛雪园古方选注》）。 清·吴谦等：方名四逆者，主治少阴中外皆寒，四肢厥逆也。君以炙草之甘温，温养阳气，臣以姜、附之辛温，助阳胜寒。甘草得姜 、附，鼓肾阳，温中寒，有水中暖土之功；姜、附得甘草，通关节，走四肢，有逐阴回阳之力。肾阳鼓，寒阴消，则阳气外达而脉升，手 足温矣（《医宗金鉴·删补名医方论》）。 清·费伯雄：四逆者，必手冷逆肘，足冷过膝，脉沉细无力，腹痛下利等象咸备，方可用之，否则不可轻投（《医方论》）。 近代·张锡纯：干姜为暖脾胃之主药，伍以甘草，能化其猛烈之性，使之和平，更能留其温暖之力，使之常久也。然脾胃之温暖，恒 赖相火之壮旺，附子色黑入肾，其非常之力，实能补助肾中之相火，以厚脾胃温暖之本源也。方名四逆者，诚以脾主四肢，脾胃虚寒者， 其四肢常觉逆冷，服此药后，而四肢之厥逆可回也（《医学衷中参西录》）。 近代·程门雪：六经纲领诸条，惟太阴、少阴二纲脉证兼详，其他四经只言证不及脉，可见太阳为三阳之始，少阴为三阴主矣。所以 患少阴病者，以其人本虚寒体质，邪从阴化，阴盛阳微，或误汗、误下致亡其阳而使然也。凡少阴亡阳诸险证，多骤然而至，稍一大意， 措手不及。故脉微细者，纵是实证热病，亦当刻刻留意，稍为防范也。叶天士《温热论》曰：面色白者，须要顾其阳气。温病尚如此，伤 寒三阴证更可知矣。故一见脉微细但欲寐虚寒之现象，便当决断，切勿迟疑，以免误事失机，追之不及耳。少阴证亦以自下利为主证，而 与太阴病自下利有轻重之分。自利不渴属太阴，自利而渴者属少阴，同属下利，同属虚寒之证，不渴乃其常，渴者是其变。寒利应不渴而 反渴者，以下焦虚寒，无阳不能蒸化，气不上腾，津液不升，故作渴，此与热渴大异……少阴下利清谷，亦主要征象，清是清水，谷是完 谷不化，均虚寒下利之证据也，须辨之。又《伤寒论》原文：“若小便色白者，少阴病形悉具，小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故 令色白也。”以此推之，少阴病下利清谷，小便色白或清长而频，虚寒确实据也……而脉之微细，尤为主点，有是证，有是脉，脉证相合 ，方可用回阳、温阳诸热剂。若有是证，无是脉，便不可用也……四逆汤乃破阴回阳第一方也，重要之至。既见吐利，脉沉细，藏寒主证 ，纵有外热，亦当用此方。《伤寒》原文曰“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”曰急温之，又曰急温其里，可见四逆汤为温里主方也 。干姜配生附子力极雄壮，故以炙甘草调和之，仲景以炙甘草为缓中益气主药，勿浅视之也。仲景方中，用附子与干姜相配者，附子多生 用，如四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、茯苓四逆汤以及干姜附子汤等皆是也。与他药相配者，附子皆炮。如附子汤、真 武汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、甘草附子汤、桂枝附子汤、桂枝去芍药加附子汤、芍药甘草附子汤、附子泻心汤等皆是也。大 概生用者，其证皆急；炮用者，其证多缓。可见生则峻烈，炮则和缓，治疗本自有别矣（《书种室歌诀二种》）。 【近代验证】 例一 陈曙霞、丁学屏治疗急性左侧壁广泛心肌梗塞、合并心源性休克案（选自《丁学屏临证笔记》） 患者陈文涛，男性，56岁。后方工农场油漆工。住院号：4493。 简史：患者于1974年4月15日午前，突感心前区绞榨性疼痛，伴面色苍白，大汗淋漓。血压下降至140/80毫米汞柱（平时血压在180～ 190/110～20毫米汞柱）。约45分钟后缓解，半夜又发作，且伴气急，胸闷，恶心。16日早晨送来急症，心电图示急性前壁心肌梗死而入院 。以前有高血压史4、5年，最高至230/130毫米汞柱。 入院体检：急性病容，血压160/120毫米汞柱，心率：100次/分，率齐。肺（－），肝脾未触及，两肾区无叩击痛，两下肢不肿。 实验室检查：血白细胞计数14900，中性85％。谷草转氨酶107单位。血胆固醇328.4毫克％。 抢救经过：入院后心电图示急性中隔及前壁心肌梗死。观察血压逐步下降，脉压差小，至4月18日凌晨一点30分，再次出现心前区疼痛 时，血压下降至88/76毫米汞柱。心电图V1、V2出现深而大的Q波；S－T段V1至V5均见抬高。亟予低分子右旋糖酐与GIK交替滴注，每200毫 升液体中，加氢化考的松25毫克，间羟胺20毫克滴注，脉压差达40毫米汞柱，但周围血管阻力增高，末梢循环差，四肢厥冷，大量出汗， 指甲青紫。若使用血管扩张剂，虑血压再次下跌，如不及时处理，势必造成组织缺氧，酸中毒，导致不可逆休克。乃加用中药，翼希达到 抗休克，改善末梢循环的作用。处方：四肢逆冷，爪甲青紫，魄汗淋漓，呼吸窘迫，胸赝作痛。舌淡红、苔薄白腻。脉沉细。心肾元阳暴 脱。急投回阳救逆，固气敛阴为要。方用大剂人参四逆汤、参附龙牡汤。 别直参6克 熟附块9克 干姜3克 炙甘草3克 一剂 党参15克 太子参15克 熟附块9克 龙骨30克 牡蛎30克 一剂 频频灌服， 至傍晚，血压稳定在130/100毫米汞柱左右，心率约84次/分～96次/分之间，手足逆冷情况已见好转，唯出汗仍多。夜间再投中药： 别直参3克 熟附块9克 干姜3克 炙甘草3克 一帖 别直参3克 熟附块9克 白龙骨15克 左牡蛎30克 一帖 次日周围循环有所改善，出汗、四肢逆冷等情况好转。遂改参附龙牡汤之别直参为党参15克 太子参15克 人参四逆汤中之别直参为 4.5克。日、夜各一帖。第三天开始。手足转暖，别直参用量改为3克，余仍其旧。至第七天，手足温暖，无出汗。血压、心率稳定，复查 谷草转氨酶76单位。第八天减少间羟胺之用量为2：1。二周后停止吸氧，停用升压药物。仍服人参四逆汤，日服一剂，别直参用量减为1.5 克。至第六周心电图复查：窦性节律，90次/分，电轴左偏，V1至V4呈QS－rS型；S－T、V2稍上升；T、V2－V5、Ⅱ、aVL倒置；aVL呈qR型 ，S－T上升，Q波增宽。继续观察至6月17日，病情稳定出院。 例二 徐宏成治阴盛格阳（高血压病）案（选自《广西中医药》1980.9） 刘某某，女，55岁，居民。 患高血压病十余年，经某医投滋潜清降药反剧。初诊：面容憔悴，精神萎靡，步态蹒跚，面颧赤红，彻夜难寐，口干不渴，身着棉衣 大汗淋漓，四肢逆冷。脉沉细欲绝，舌淡苔薄白，血压180/110毫米汞柱。此属阴盛格阳，拟四逆汤加味为治。 药用：熟附子9克 干姜6克 炙甘草6克 党参12克 龙骨15克 一剂。 病情危笃，嘱来日复诊。 二诊：手足已温，精神转佳，大汗已收，血压170/100毫米汞柱，仍心烦难寐。试投已效，上方加黄连3克进三剂。 三诊：诸证悉失，渐能入睡，血压140/90毫米汞柱。继服二仙汤（仙茅、仙灵脾、黄柏、知母、当归、巴戟天）15剂以善后。 例三 谢良礼治泄泻案（选自《江西中医药》1980.4） 陈某某，女性，3岁，1973年6月12日就诊。腹痛腹泻，日解十余次，水样便，挟有完谷不化之食物残渣，每次约解300－500cc左右， 食欲减退，口唇干灼，渴欲饮水，水入即吐，精神萎靡，四肢逆冷。体温38.5℃，神志清楚，嗜睡，面色晄白，口唇青灰而干，眼球凹陷 ，腹软如舟，腹壁弹力明显减弱，腹中肠鸣。脉沉细而微，指纹沉滞，舌质淡红，舌苔黄腻。中医辨证：阳虚泄泻。治则：温补中阳，健 脾燥湿。方拟四逆汤加味。 药用：明附片2克 炮干姜3克 炙甘草3克 焦白术6克 炒党参10克 炒山药6克 焦山楂10克 炒麦芽6克 伏龙肝20克 服药一剂，泄泻次数顿减，24小时内解大便一次，量少成糊状，呕吐消失，体温正常，精神转佳。按原方服二剂而痊。 【按语】 《伤寒论》原文曰：“发热恶寒者发于阳，无热恶寒者发于阴。”此统辖六经之总纲也。三阴证中，以少阴为主体。盖太阴多属缓证 ，较之少阴，轻且浅矣；厥阴证危殆凶险之极，九死一生者也。病至少阴，情势危急，生死攸关，然治之得法，肢冷转温，脉显或出者则 能化险为夷。四逆汤即为此等暴病急病而设，但重回阳救逆，与病之虚脱之宜于参附龙牡汤者，用意微有不同也。 附方一、 通脉四逆汤 （消阴回阳法） 汉·张仲景《伤寒论》 甘草二两炙 附子大者一枚生用，去皮，破八片 干姜三两（强人可四两） 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服，其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者， 加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两，病皆与方相应者，乃服之。 【主治】少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤；或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出 者。 【方论选萃】 清·王又原：仲景真武汤一方，于水中补火；四逆与通脉四逆二方，是于水中温土。二方用药无异，分两不同，主治又别。所以然者 ，前方脉沉为阳气不鼓，四逆为阳微不周，然真阳未尽亡也。君以炙草之甘温，温养微阳；臣以干姜、附子之辛温，通关节，走四肢。此 因内阳微而外寒甚，故制为阳气外达之剂。后方里寒外热，浑是肾中阴寒逼阳于外，故君以干姜，树帜中宫；臣以国老，主持中外；更以 附子，大壮元阳，共招外热，返之于内。盖此时生气已离，存亡俄顷，若以柔缓之甘草为君，何能疾呼外阳？故易以干姜，然必加甘草与 干姜等分者，恐丧亡之余，姜、附子之猛，不能安养夫元气，所谓有制之师也。阳微于里，主以四逆；阳格于外，主以通脉。脉若内外俱 寒，则又为附子汤证，而非二方所主矣。其加减法内，面色赤者加葱，后人遂以葱白为通脉四逆，不知阳亡于外，更用葱以助其散，则气 从汗出，而阳无由内返也，岂不误耶？盖白通立名，因下利脉微，用葱白以通上下之阳；此里寒外热，用通脉以通内外之阳，故主方不用 葱也。宜详辨之（《古今名医方论》）。 清·王晋三：通脉四逆，少阴格阳，面赤，阳越欲亡，急用干姜、生附夺门而入，驱散阴霾，甘草监制姜、附烈性，留顿中宫，扶持 太和元气，籍葱白入营通脉，庶可迎阳内返。推仲景之心，只取其脉通阳返，了无余义矣。至于腹痛加芍药，呕加生姜，咽痛加桔梗，利 不止加人参，或涉太阴，或干阳明，或阴火僭上，或谷气不得，非格阳证中所必有者也，故仲景不列药品于主方之内，学者所当详审（《 绛雪园古方选注》）。 清·吴谦等：论中扶阳抑阴之剂，中寒阳微不能外达，主以四逆。中外俱寒，阳气虚甚，主以附子。阴盛于下，格阳于上，主以白通 。阴盛于内，格阳于外，主以通脉。是则可知四逆运行阳气者也，附子温补阳气者也，白通宣通上下之阳气者也，通脉通达内外之阳气者 也。……（《医宗金鉴·删补名医方论》） 近代·张山雷：其面赤者，是为戴阳，乃阴阳之气，格拒不入，故又称格阳。加葱茎之辛散者，以通调气机，则姜、附善守者，亦藉 其气而周流不滞，腹痛是阳气散漫，故加芍药以涵敛之。此为藏阴之耗散，故以阴药同类相求，恢复真气，非以芍药治中下之寒……咽痛 亦是格阳于上，阴阳二气，不相融洽，桔梗苦泄宣通。藉以调和阴阳扦格，乃开泄府藏之格拒，以沟通阴阳于里者，正与葱茎疏达肺络之 格拒，以沟通阴阳于表者，各尽其妙。故面赤咽痛，同是格阳，而一表一里，病情不同，则引导之药，亦复大异……利止而脉仍不出，是 大泄之后，阴液耗竭，府藏干枯……，故脉络空虚，不能自起，此非人参之大力能补五脏真阴者，不能充血液而复脉，非以其阳尤未回， 而以人参作回阳计……陈修园谓仲景诸方，凡用人参，皆在汗既下之后，唯其阴液已伤，故用参以滋津液。参是阴药，并非阳药云云，是 深得古人真旨着。奈何自明以来，群谓人参能回阳气于无何有之耶。果尔，则古人四逆正方，何以反无人参耶（《中风斠诠》）。 【近代验证】 例一 许云离治少阴格阳症（选自《中医杂志》2：14 1962） 某女，5岁，门诊号0104。于1960年5月7日因发热14天不退就诊。 患儿于4月24日下午开始发烧，阵发性腹痛，不泻，不呕吐。经西医检查，心肺正常，腹稍胀，无压痛。体温38.5℃。注射百乃定、青 霉素，并服合霉素，但发热丝毫未退。5月5日，经某中医治疗，诊为“风温”，投银翘散一剂，热反加重。检查脉浮大无根，沉取即散， 舌苔淡白，边缘微红，体温40.4℃。 初步诊断为类似风温外，根据舌象、脉象辨证，尚考虑有少阴格阳症的可能，但因证据未备，暂予轻剂柴葛解肌汤观察。 次日复诊：患儿额上微汗，但热仍不退，脉象、体温如前，其烧不灼手。面色晄白，口渴索饮，但仅服一两口即止。身重睡眠，但不 偃卧，且身蜷而缩。据此证，认为风温的成分少而少阴格阳的成分多。乃停药视察一天。 5月9日复诊，除上述病情外，又诊得下肢厥冷。虽能睡眠，但一叫即醒，并无神昏，此符合于少阴病A阻欲寐，综合两日的症候分析， 确诊为少阴格阳症。法宜温中回阳，方用通脉四逆汤加减之。 干姜2.4克 附子15克 桂枝0.9克 黄芩0.9克 甘草1.5克，开水煎，冷服。 5月10日复诊，其母代述，“服药后，天不明即索食，食后精神好转，发烧减轻，腹亦不痛。”检查：脉缓不浮，舌苔淡白，舌质转红 ，体温38℃。仍按前方再服一剂，药后半夜发冷发热，额上，胸上出微汗，后安睡至11日晨，热退身凉而痊愈。 例二 李松贤治少阴咽痛失音案（选自《浙江中医药》11：423，1979） 周某某，女，42岁，1960年7月21日就诊。 四天前突然声音嘶哑，伴有咽痛、畏寒等症，经用抗生素及银、翘、蒡、薄荷等治疗，病情加剧。观音哑，喉痒，微痛，是似有物哽 阻不适。言语低微，历寒畏风，自汗出，无咳嗽。脉沉细微迟，舌淡白。检查体温正常，外顾无肿胀，咽微红不肿，痛不甚，两侧无单、 双蛾发现。 证属少阴寒邪遏伏咽痰，宜温经散寒，方用通脉四逆汤加味。 附子 甘草 蝉衣各3克 干姜4克 桔梗4.5克 半夏5克 一剂后，清症减，音调扬。原方加白芍6克，二剂后发音正常，追访至今未复发。 【按语】 通脉四逆汤，即四逆汤方。四逆汤方中，干姜一两半，通脉四逆汤则用三两，只此为异耳。程师门雪疑其方必有葱白一味，方与方名 相符，可谓别具慧眼。其谓：“原方干姜一两半，通脉四逆汤则用三两，只此为异，其余均同，然则何必另立此一方名哉。况四逆汤下， 原注有“强人可用大附子一枚，干姜三两”之句，是岂全雷同耶。意者即名通脉，必有葱白一味，方中适遗佚耳。至后附加减之面赤者， 加茎九茎……惟白通原方只用葱白四茎，此乃云九茎，何其多耶，想必原有葱白四茎，加减例中再增其数，合为九茎耳。以此推之可证也 。” |
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