处方纲要

    【附】常用类方鉴别运用


类方，即与原方同一类型的方剂。一般来说，这类方剂在源流衍化上有瓜葛关系；在组成、功效、主治上极相类似。因而容易混淆不清，难以区别运用。这就必须加以分析对比，搞清它们的来龙去脉、内在联系及彼此间的相同点与不同点，方能心底了亮，用得其宜。为此，我们结合教学和临床用方体会，将常用类方的源流关系、相同点、不同点、临床用法等等，进行分析鉴别。并对分析鉴别的方法作一些介绍，籍以开阔思路，触类旁通，使之掌握打开类方奥妙的思路。



一、分析鉴别方剂的方法

“千里之行，始于足下”。欲了解分析方剂鉴别类方的方法，必先对单一方剂的分析方法有较透彻的了解。因为分析鉴别类方，往往先需对单一方剂进行剖析，找出其特点，然后将它们综合分析、鉴别，才能完成。从这个意义上讲，单一方剂的分析方法是鉴别类方的基础。因此，我们先对此作一简单介绍，然后谈类方鉴别的方法。


(一)分析方剂的方法

分析方剂的方法很多，归纳起来约有如下几种：
(1)从证候治法着手，搞清该方是为何证所设，据何法而立。
方剂是在治法的指导下组成的，治法是根据证候制定的，这是组方的一般规律，所以前人把它概括为“方在法中，法从证出”，说明它们之间确有环环相扣的内在联系。再者，尽管一种疾病可用不同的方剂，一个方剂也可治不同的疾病，但每个方剂总是属于一定的治法，主治一定的证候。因此，分析方剂先从证候治法着手，搞清该方是为何证而设，据何法而立，籍以达到胸中有数，是十分必要的。也只有如此，在分析组成意义和证治机理时，方能持之有据，言之中肯。例如，分析大承气汤，若能先明确它是为阳明腑实重证而设，据峻下热结之法而立，其证候特点是热结里实较重，痞满燥实俱全，那么，至于该方为什么要以大黄为君，芒硝为臣，枳实厚朴为佐使的组成意义，自然就容易把握了。反之，如果不明白这个道理，则对所治之证盲然无知，也不知是根据何法而立，那就难免陷入瞎子摸鱼的境地。分析大承气汤是如此，其他方剂也是如此，这是首要的一条，应予足够重视。
(2)联系药物的性味、归经、升降浮沉，寻找方剂的效用及其原理
方剂是由不同的药物组成的，而这些药物的性味、归经、升降浮沉等项内容又是决定方剂效用的主要条件。如辛散，甘缓，苦泄，咸软，淡渗，酸敛；及寒凉泻火，温热祛寒助阳，升浮向上向外，沉降向下向内等。若合而用之更是变化无穷。如甘温相合能够补虚，辛温相合能够发散，咸寒相合能够凉血，酸苦相合能够涌泄等等。若结合疾病来谈又与病因、病位、病势、病情密切相关。所以缪仲醇说，方剂的组成“气味相兼，性质各异，参合多少，制用全殊，所以穷五味之变，明药物之能，厥有旨哉”。事实上，方剂的功效主治及配伍关系，也是和药物的性味、归经、升降浮沉等紧密联系在一起的。如治疗表证的辛温解表，辛凉解表；治虚证的甘温益气，甘寒滋阴；治清浊升降失常证的升清降浊，辛开苦降等等。又如李东垣的清胃散，其所以能清胃凉血，治疗胃火上炎，牙痛口臭，牙宣出血，牙龈红肿溃烂，就是由于方中各药的性味、归经、升降浮沉等起了作用。因为方中黄连苦寒主降，归经于胃，可清泻胃火消除病因；生地、丹皮寒凉主清，主入血分，清热凉血；当归甘辛温入血分，补血活血，引血归经；升麻辛甘微寒，升中有降，归经脾胃，为阳明经引经药，可清热解毒，升阳举陷，防止寒凉太过损伤脾阳下陷。合用成方，既体现了将药物性味、归经、升降浮沉合用于一方的精神，又体现了清胃凉血，标本兼顾和“欲降先升”的原理，可谓善用药者。诸如此类甚多，败毒饮、麻黄汤、济川煎等皆是。方剂的组成既然如此，那么，分析方剂自应联系药物的性味、归经、升降浮沉等情况。
(3)结合剂量、用法，了解其对方剂的功效的影响程度
方剂的功效、主治不是简单的药味相加而成，它是由药味、剂量、用法等有机的结合所定，其中剂量与用法在方剂中所起的重要作用自不待言。例如桂枝汤、桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤三方，表面看来皆由桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草组成，但因桂枝汤是桂芍等分；桂枝加桂汤是将桂枝倍于芍药；桂枝加芍药汤是芍药倍桂枝，结果功效主治各不相同。桂枝汤调和营卫，治营卫不和证；桂枝加桂汤温通心阳，降逆平冲，治奔豚证；桂枝加芍药汤和里缓急止痛，治误下伤中，腹满时痛证。可见，剂量对方剂的功效主治颇具影响。
至于用法亦未尝不是如此。正如李濒湖所说：“凡服汤药，虽品物精专，修治如法，而煎药者卤莽造次水火不良，火候失度，则药亦无功”。徐徊溪则说得更为明确，其曰：“煎药之法，最宜深讲，药之效不效，全在乎此”。所以人们对煎药方法非常讲究。例如，吴鞠通在银翘散方下注云：“右杵为散，每服六钱，鲜芦根汤煎，香气大出，即取服，勿过煮，肺药取清轻，过煮则味厚入中焦矣”。汉代张仲景对煎药法更为讲究，所以他对三承气汤就分别采用了三种煎法，小承气汤枳朴大黄同时入煎；调胃承气汤先煎大黄甘草，后纳芒硝；大承气汤先煎枳朴，后下大黄，汤成去滓再入芒硝。结果使一剂轻下，一剂缓下，一剂峻下，功效截然不同。其原因之一就是大黄的煎煮条件不同，因为大黄含泻下(蒽醌甙)与收涩(鞣质)两种成分，而蒽醌甙又是不稳定的，久煎则蒽醌甙寒凉减少，泻下力减弱，轻煎则蒽醌甙保留充分，泻下力强。煎药法是如此，服药法前人也很注意，大致有按病位服药者，如“病在胸膈以上者，先食后服药；病在心腹以下者，先服药而后食；病在四肢血脉者，宜空腹而在旦；病在骨髓者，宜饱满而在夜”。也有按疾病的特点而服药的，如鸡鸣散在天明时服，治疟剂在疟发前两小时服，驱虫剂在清晨空腹服等。可见煎服法对方剂的功效亦有影响。因此分析方剂对剂量和用法亦不能忽视。
(4)从配伍关系入手，搞清组方原理
药物配伍是方剂的核心，是方剂结构的特点所在，无论何方，不管用量多寡，组织如何，都离不开配伍关系，而且这种关系在一定程度上反映着治法与疾病的原理。例如张仲景的四逆散，初看起来只有柴胡、枳实、芍药、甘草四味，非常平淡，实则充分抓住了阳热内郁，肝脾不和这个矛盾的特点。首先，柴胡、白芍为肝经药，可疏肝柔肝；枳实、甘草为脾经药，可和中理脾；配伍一起反映了调理肝脾的大法。再者，柴胡得枳实，升清降浊，透解郁热；枳实得芍药，理气血止腹痛；芍药得甘草，柔肝理脾，缓急止痛。配伍一起不但既能各显其长，又能相互成功，而且组织严密，功效卓著，大能透解郁热，调理肝脾，理气和血，和里止痛。故既能治阳热内郁的热厥，又能治肝脾不和的胁痛、痢疾。又如治中气下陷的补中益气汤，本为升阳举陷之剂，但若去掉升麻、柴胡，则此种作用明显减弱；若只用升、柴而不用黄芪，则升阳作用即不复存在。以上充分说明药物的配伍关系确是方剂的核心问题。张景岳谓：“必须善于识方，斯可以执方，亦可以不执方”，即指方剂配伍问题而言。可见狠抓药物配伍是分析方剂的一个重要方法。抓的办法，可采用“由方及证(即先从该方所用药物的功效与配伍关系入手，找出全方的功效，进而推及主治病证)”、“由证及方(即先从该方所治之证的病因病机着手，找出疾病的征结及其治法，然后再联系所用之药的性味功效与配伍关系去进行分析)”、“由小方(组成药味少)到大方(组成药味多)”、“由简单(味少而配伍简单)到复杂(味多而配伍复杂)”的方法进行。
上述几种方法各有侧重点，使用时全面掌握、综合考虑，而不能独立对待。


(二)鉴别类方的方法

鉴别类方是识别同类方剂的来龙去脉及其相同点与不同点的主要手段，其方法约有如下数种。

(1)从源流入手，搞清其来龙去脉及相互关系
方剂数量繁多，但归类来看多是从祖方衍化而来，与祖方同一类型。例如左归丸、左归饮、七味都气丸、八仙长寿丸、知柏地黄丸、杞菊地黄丸、滋水清肝饮、治中心性视网膜炎方、治尿崩方等，就是从六味地黄丸衍化而来，属于地黄丸类。其他方剂也是如此。抓住了这一点，就等于抓住了纲，其衍化方不论数量多少，变化如何复杂，皆可一目了然，全盘掌握。其方法可先将同类方剂搜集起来，按形成年代的先后顺序加以排列，找出源流关系，然后再按其组成药味，主治病证，列表加以对照，搞清他们在组成、功效、主治上究竟有哪些发展变化，及如何发展变化的，籍以掌握方剂的发展变化规律，为鉴别类方、活用成方奠定基础。
例如六味地黄丸类方，根据成方年代的先后顺序及内在联系情况分析，地黄丸渊于《金匮》肾气丸。因此，其源流关系大致是：
肾气丸(汉·《金匮要略》)-->六味地黄丸(宋·《小儿药症直诀》)-->左归饮、左归丸(明·《景岳全书》)-->杞菊地黄丸、麦味地黄丸(清·《医级》)-->都气丸、滋水清肝饮(清·《医宗己任编》)-->知柏地黄丸(清·《医宗金鉴》)-->明目地黄丸(清·《审视瑶函》)-->耳聋左慈丸(《中国医学大词典》1921年)-->治尿崩方(《上海中医药杂志》1959年)-->治中心性视网膜炎方(《新医药学杂志》1976年)。
这样，我们就找出了地黄丸及其衍生方的源流关系。
(2)运用对比方法寻找其在组成、功效、主治上的相同点和不同点
没有比较，就没有鉴别。鉴别类方的以通电同样也是如此。例如地黄丸类方仅不完全统计就达11个(解放后创制的新方很多，不便一一列出)，而这11个方剂即同属一类，就必然存在着相同之处。但他们的相同点和不同点究竟有哪些？解决的办法只能通过对比来完成。怎样对比呢？一般来说，可以从组成、功效、主治三方面进行，但根据需要亦可只对比其中的一项或两项。表达的方式大致有叙述式和表解式两种。叙述式不受字数限制，可阐述详尽，但文字较长，衍化方多者亦不便来回对比，较宜于类方方剂较少者；表解式简明扼要，重点突出，适宜于类方方剂较多者，但受文字限制，未尽之处尚须稍加按语弥补。
(3)结合方剂证候的病因病机，找出辨证要点，以便掌握运用
每一方必有一证，每一证又有主证和兼证。主证是决定全局而占主导地位的证候，是纲；而兼证必须在主证的前提下出现，它附于主证而存在，但又补充了主治证候的不足之处。临床中，主证必须出现，而兼证则不一定完全具备。因此，我们必须先抓住主证，抓纲带目，方能纲举目张。抓主证的方法是多方面的，其中重要的一条是必须结合病因病机的分析去寻找。由于证的出现与病因病机密切相关，并受其制约，例如地黄丸证，可表现为腰膝酸软、头晕目眩、耳鸣耳聋、盗汗遗精、消渴、骨蒸潮热、手足心热、牙齿动摇、小便淋漓、舌红少苔、脉沉细数等一系列证候，但这些症状在临床上并不全都出现，而是有的必然出现，有的不一定必然。根据肾阴不足这个最根本的原因分析，腰膝酸软、头晕目眩、舌红少苔、脉象细数是必见证候。原因是肾主骨生髓，脑为髓海，腰为肾府，肾阴虚则髓减，不能主骨、养脑，故必出现腰膝酸软、头晕目眩之证。阴虚则内热，故必见舌红(热)少苔(阴虚)、脉象细(阴虚)数(热)之证。其他诸证均是在此基础上产生的。因此，只要以上几个证具备，其他诸证兼见其一即可定为地黄丸证，而放手使用。单一方剂如此，类方也不例外，只要将类方主治证候病因病机的共同点和不同点分析出来，然后再找它们在证候上的相同点和不同点就容易办到了。类方证候上的共同点是运用该类方剂的根据，其不同点正是区别运用类方的关键所在，此二者是并行而不悖的。
为了对照参阅方便，，我们将上述鉴别类方的主要内容归纳叙述如下：
地黄丸虽系肾气丸衍化而来，但它化裁巧妙，别具一格，开辟了治疗肾阴不足证的法门，确立了治肾阴不足证的祖方，所以后世滋阴补肾方剂多从此方衍化而来。而且将功效扩大到纯甘壮水，滋肾明目，滋阴疏肝，滋阴潜阳，补肾纳气，滋阴养血等。将主治证扩大到真阴不足，精血大亏；肝肾阴虚，目昏干涩；肝肾阴亏，气滞胁痛；阴虚阳亢，耳聋耳鸣；肾不纳气，咳喘呃逆；肝肾阴亏，气血虚弱，眼生黑花等等。但万变不离其宗，总离不开地黄丸的主药(熟地、山药、萸肉)和制方大法(滋补肾阴)及主因主证(肾阴不足)这三个根本因素。加减化裁的总是一些次要药物，涉及的病证也只是伴随肾阴不足而来的一些病证，这就是地黄丸类方的源流关系与发展变化情况。上述内容说明运用抓源流的方法鉴别方剂，不但有助于了解类方的来龙去脉与发展变化的情况，也可为我们活用成方、创造新方提供一些依据。可见，抓源流关系确是鉴别类方的基本步骤。
就配伍而论，地黄丸类方虽皆以熟地、山药、萸肉为主，皆可滋补肾阴，治疗肾阴不足之证，但由于配伍不同，其功效主治亦同中有异。六味地黄丸、知柏地黄丸分别配有(茯)苓、泽(泻)、丹(皮)、知(母)、(黄)柏等清泻之品，故补中有泻，可清泻虚火，主治肾阴不足，虚火上炎之证，而后者清泻之力更强，尤宜于虚火较重之证。左归饮、左归丸不用清泻药，又配伍了枸杞、菟丝子、龟胶、鹿胶等药加强了滋补之力，故纯补无泻，主治肾阴亏损较重者，其中左归丸补力尤强，故主治肾虚较重者。其他诸方均系在地黄丸基础上加味而成，其所加之药分别为枸杞、菊花、麦冬、五味子、磁石、菖蒲、(当)归、(白)芍、柴(胡)、栀(子)等，故又在滋补肾阴的基础上兼具养肝明目；纳气定喘；潜阳开窍；柔肝舒肝等功效，适应于肾阴不足而又肝阴不足之目昏干涩；肝郁不舒，胸胁疼痛；肾不纳气之咳喘呃逆；阴虚阳亢之耳鸣耳聋等证。这样我们就对这一类方剂的异同点便基本有所了解。
就地黄丸类方的病因病机及辨证要点而言，其证候皆由伤精、失血、亡液所致，皆有肾阴不足之病理，故均有腰膝酸软、头晕目眩、舌红少苔、脉细数等症。但由于它们之间的病机存在着一定差别，诸如阴虚火旺，阴虚阳亢，阴虚气滞，肾阴虚不能纳气，肾虚湿热下注等。因此，如在上述证候基础上，兼轻度虚热，见有手足心热等症时，可选用六味地黄丸；若阴虚火旺较重，出现骨蒸潮热盗汗等症，可选用知柏地黄丸；相反，阴虚重而热不明显，症见口燥咽干，遗泄盗汗，舌光红无苔等症者，就需用左归饮；阴虚更重，症见昏晕，口燥舌干，遗淋不禁者，急用左归丸。其他如在肾阴虚基础上兼见肝阴不足，肝气郁结之胁痛；阴虚阳亢，清窍被扰之耳鸣耳聋；肾虚不能纳气之气喘面赤呃逆；肺阴虚损，虚火灼金之喘咳带血；肾虚不能主水，湿热下注之尿崩者，则分别采用滋水清肝饮、耳聋左慈丸、都气丸、八仙长寿丸、治尿崩方。由此可知，结合方剂证候的病因病机，找出他们的必见证(即腰膝酸软、头晕目眩、舌红少苔、脉细数)作为类方的辨证要点，找出它们的兼见证(其他症状等)作为必见证的必要补充和鉴别运用类方的依据，是十分重要的。



二、常用类方鉴别运用


(一)金匮肾气丸类方鉴别运用

金匮肾气丸是仲景的名方之一，其主要作用在于温补肾气。肾为水火之脏，内寄元阴元阳，二者在体内相互制约，相互依存，维持着相对的动态平衡，则人体气机蓬勃，脏腑机能旺盛。后人根据“益火之源从消阴翳，壮水之主以制阳光”的理论，悟出该方可从阴阳两类方剂发展，从而形成了补阴与补阳类方两大分支。现先将补阳类方的鉴别运用叙述于后。
自汉代张仲景创制补肾阳之祖方--金匮肾气丸后，几乎历代医家对此均有发展。如《肘后方》所载建中肾沥汤，《千金要方》的无比山药丸，及后世的济生肾气丸、十补丸、地黄饮子、右归饮、右归丸、人参附桂八味丸、温肾纳气化痰饮、补阳起痿汤、缩泉治崩汤等方均由金匮肾气丸衍化而出，属于肾气丸类方。其源流关系大致是：肾气丸(汉·《金匮要略》)-->建中肾沥汤(晋·《肘后方》)-->无比山药丸(唐·《备急千金要方》)-->济生肾气丸、十补丸(宋·《济生方》)-->地黄饮子(金元·《医学六书》)-->右归饮、右归丸(明·《景岳全书》)-->人参附桂八味丸(清·《医学己任编》)-->温肾纳气化痰饮(清·《丁甘仁医案》)-->缩泉治崩汤(《中医杂志》1956年)-->补阳起痿汤(《广东医学》1964年)。此类方剂，在组成上均以肾气丸为基础巧妙化裁，组方法度各具特点，在功效、主治上亦同中有异，各有侧重。
金匮肾气丸开温补肾阳法之先河，为补肾阳之祖方，后世众多的补肾阳之剂大多由此方衍化而来，并使其功效扩大到温阳利水；化痰开窍；温肾填精；温肾补气固脱；温肾纳气；壮阳起痿；固肾摄溺止崩等等，使其主治证扩大到气不化水，水湿泛滥之腰重脚肿；精血亏损，筋骨失养之足膝软弱；痰火上浮，窍道被阻之舌强不语、足废不用；精气大亏，命门火衰之阳痿滑精；肾不纳气，痰饮上泛之气喘痰多，呼多吸少；肾气不固，膀胱失约之尿崩等等。但以上变化虽多，在治疗上总离不开肾气丸的基本药物(附子、肉桂、熟地、山萸)、制方大法(温补肾阳)和主因主证(肾阳不足)三者。加减化裁的总是一些辅助药物，涉及的病证也只是伴随着肾阳不足而来的一些病证。这就是肾气丸类方的源流关系与发展变化情况。
就其组成、功效、主治而论，肾气丸类方虽皆取“少火生气”、“阴中求阳”之意，以附子、肉桂、熟地、山萸为主，温补肾阳，以治肾阳不足之证。但由于配伍不同，其功效、主治亦同中有异。其中金匮肾气丸、济生肾气丸均配有渗湿之(茯)苓、泽(泻)、丹(皮)和山药，后者还配有车前子、牛膝，故补中有泻，可温补肾阳，兼利水湿，主治肾阳不足，气不化水，水湿内停之证。然前者重在温壮肾阳，而利水之力稍弱；后者温阳利水，其利水消肿之力较强，故宜于阳虚腰重腿肿者。右归饮、右归丸不配泄邪药，除共同配有枸杞子、杜仲、山药外，前者尚配甘草，后者又配菟丝子、鹿胶、当归，加强了补阳之力，并可填精，故纯补无泻，补力较强，主治肾阳虚较重，寒象更著者。其中右归丸补力尤强，故主治肾阳虚更重者。其他诸方均系在肾气丸基础上加味而成，其所加之药分别为鹿茸、五味子、(茯)苓、泽(泻)、丹(皮)、山药；苁蓉、巴戟、石斛、麦冬、菖蒲、远志；人参、(茯)苓、泽(泻)、丹(皮)、山药；胡桃肉、故纸、枸杞、半夏、牛膝、五味子、(茯)苓、泽(泻)、杜仲、山药；党参、黄芪、枸杞、鹿角胶、韭子、淫羊藿；桑螵蛸、益智仁、石斛、元参、首乌。故又在温补肾阳的基础上兼具温补精血，强壮筋骨；滋阴开窍化痰；补气固脱；温化痰饮，摄纳肾气；壮阳起痿；固肾缩尿止崩等功能，适应于肾阳不足兼精血亏损而肌肤、筋骨失养之面色黧黑、足膝软弱；虚火上炎、痰浊上泛之[病-丙+昔]痱症；元海无根，气虚欲脱之气短似喘；肾不纳气，痰浊上泛之咳喘痰多；精气虚衰的阳痿；膀胱失约之尿崩等证。
就肾气丸类方的证候来讲，诸方证皆由素体阳虚或劳损过度，下元亏损所致，皆有肾阳不足之病理。故均有腰酸腿软、下半身常有寒感、小便清长、舌淡而胖嫩、尺脉虚弱等症。但由于它们之间的病机存在着一定差别，因此在脉证上又同中有异。如在上述证候的基础上若兼水湿泛滥，而兼见腰重、脚肿症者，即可选用济生肾气丸；若兼精血亏虚，肌肤、筋骨失养而兼见面色黧黑，肢体羸瘦者，可以十补丸治之；若兼虚火上炎，痰浊上泛阻塞窍道，见有舌强不语、足废不用症者，可服用地黄饮子；若阳虚阴寒内盛，甚至命门火衰，症见肢冷神疲、气怯、阳痿滑精等症者，就需用右归饮或右归丸。其他如在肾阳虚基础上兼见气虚欲脱之气短似喘；肾不纳气，痰浊上泛之咳喘痰多，呼多吸少；精气虚衰之阳痿不举；肾气不固，膀胱失约之尿崩，可分别采用人参八味丸、温肾纳气化痰饮、补阳起痿汤、缩泉治崩汤。可见，运用肾气丸类方除应掌握其病位在肾，病性属虚，病机是肾阳不足，运用要点是“腰酸腿软、下半身常有冷感、小便清长、舌淡而胖嫩、尺脉虚弱”外，还应辨清肾阳虚的轻重；是纯虚还是虚中夹实；是否有气虚欲脱，精血亏损，虚阳上浮以及痰饮、水湿等等。只有如此，才能成竹在胸，灵活运用。


(二)四物汤类方鉴别运用

四物汤最早见于宋代的《和剂局方》(公元1151年)。从药物及主治证分析，四物汤源出《金匮要略》中之胶艾汤，去阿胶、甘草、艾叶而成，是临床习用的补血和血、调经的基本方。后世在此基础上加减演化的方剂甚多，比较著名的如地骨皮饮、玉烛散、圣愈汤、艾附暖宫丸、桃红四物汤、荆防四物汤、芩连四物汤、治气六合汤、下乳天浆饮、治荨麻疹方、治高血压方等，均由四物汤衍化而出，属于四物汤类方。其源流关系大致是：胶艾汤(汉·《金匮要略》)-->四物汤、地骨皮饮(宋·《和剂局方》)-->玉烛散(金元·《儒门事亲》)-->圣愈汤(金·《兰室密藏》)-->艾附暖宫丸(明·《沈氏尊生书》)-->桃红四物汤、荆防四物汤、芩连四物汤、治气六合汤(清·《医宗金鉴》)-->下乳天浆饮(清·《疡医大全》)-->治高血压方(《江西中医药》1955年)-->治荨麻疹方(《江西中医药》1959年)。此类方剂，在组成上大都以四物汤为基础巧妙化裁，组方法度各具特色，在功效及主治上亦同中有异，各有侧重。
四物汤脱胎于《金匮要略》胶艾汤，为补血调血之基本方，后世众多的补血调血之剂大都由此方衍化而出。使其功效扩大到养血清热；益气生血；养血暖宫；养血活血化瘀；养血解表；养血行气等等。使其主治证扩大到血虚发热之骨蒸潮热，入夜尤甚；失血过多，血脱气弱之心悸怔忡；血虚有寒之胞宫虚冷，婚久不孕；血虚挟瘀之月经不调，小腹疼痛；血虚感寒之寒热头痛；血虚肝郁之乳汁不行等等。但以上变化虽多，在治疗上总离不开四物汤的基本药物(熟地、当归、川芎、白芍)、制方大法(补血调血)和主因主证(营血不足)三者。加减化裁的总是一些次要药物，涉及的病证也只是伴随着营血不足而来的一些病证，此即四物汤类方的源流关系与发展变化情况。
就四物汤的组成、功效、主治而论，四物汤类方虽皆以熟地、当归、川芎、白芍为主，补血调血，以治营血不足之证，但由于配伍不同，其功效、主治亦同中有异。其中地骨皮饮、芩连四物汤分别配有地骨皮、丹皮与黄芩、黄连清热之品，故补而兼清，可养血清热，主治血虚兼热之证。然前者清虚热，宜于血虚发热，骨蒸潮热，入夜尤甚者；后者清实火，宜于血虚兼有实火之面红口渴，舌红苔黄者。艾附暖宫丸、圣愈汤则分别配伍了香附、艾叶、黄芪、肉桂、吴萸、续断与人参、黄芪，变四物汤为温补之剂，然前者偏于补血温经散寒止痛，宜于气血虚寒，胞宫虚冷，婚久不孕之证；后者偏于益气摄血固脱，宜于失血过多，血脱气弱之证。桃红四物汤与治气六合汤，一配桃仁、红花，一配木香、槟榔，前者重在养血活血，宜于血虚挟瘀之月经不调，小腹疼痛者，后者重在养血调气，宜于血虚挟气滞之胸腹胀满者。其他诸方军习在四物汤基础上加味而成。其所加之药分别为荆芥、防风；(穿)山甲、王不留(行)、漏芦、(天)花粉、麦冬、通草、茯苓、甘草；菊花、白蒺藜；丹皮、栀子、银花、连翘、蝉蜕、僵蚕、苦参、(桑)寄生、(威)灵仙，故又在补血调血的基础上兼具疏风解表；疏肝解郁、通络下乳；平肝熄风；祛风清热之功，适应于血虚感受风寒，恶寒发热，头痛无汗，脉浮细数；肝郁气滞的乳汁不行；虚风上扰之头痛目眩；受风化热之荨麻疹等症。
就四物汤类方的证候来讲，诸方证皆由失血过多，或脾胃虚弱，生化不足，以及七情过度，暗耗阴血等原因所引起。皆有营血不足之病理，故均有唇爪无华，舌淡脉细等症。但由于它们之间的病机存在着一定差别，因此在脉症上又同中有异。如在上述证候基础上，若兼冲任虚损，阴血失守，见胎动不安，下血不止症等，即可选用胶艾汤；若兼有虚热，见有月经先期，骨蒸潮热，脉象细数之症者，宜用地骨皮饮；若兼实火，症见月经量多，色紫粘稠，面红口渴，苔黄、脉滑数者，当用芩连四物汤；若兼失血过多，血脱气弱，见有气息衰弱，心悸怔忡之症者，急用圣愈汤治之；若血虚兼寒，胞宫寒冷，见有婚久不孕，畏寒肢冷，小腹冷痛之症者，需用艾附暖宫丸医之；若兼瘀血，见月经不调，血多有块，小腹疼痛症者，可服用桃红四物汤；若兼气机阻滞，见有胸腹胀满之症者，当选用治气六合汤。其他若在营血不足基础上兼见外感风寒之寒热头痛无汗，苔薄白，脉浮；肝郁气滞之乳汁不行，乳房、胸胁胀痛，脉弦；虚风上扰清窍之头痛目眩；血虚受风化热之荨麻疹，疹块发红搔痒不绝，苔黄脉数，可分别采用荆防四物汤、下乳天浆饮、治高血压方、治荨麻疹方。可见，运用四物汤类方除应掌握其病机(营血不足)，主证(唇爪无华，舌淡脉细)外，还应辨清血虚的轻重缓急(是一般血虚还是有血脱之势)；是纯血虚还是兼气虚；是否挟有寒邪、热邪(分辨实火与虚火)、瘀血、气滞(特别是肝气郁滞)、表邪等等。只有这样，才能使方、证相符，疗效显著。


(三)四君子汤类方鉴别运用

四君子汤首载宋《和剂局方》，从组成药物分析，是由《伤寒论》的理中丸去干姜加茯苓而成，变温中祛寒而为益气健脾之剂。本方药物四味，皆平和之品，不热不燥，平补不峻，益气健脾和胃，故名“四君子汤”，是补气的基本方剂。当时和后世很多补气或健脾方剂均与此方有密切关系。如异功散、七味白术散、参苓白术散、六君子汤、资生丸、香砂六君子汤、归芍六君子丸、治恶阻方、治溃疡方、治胃痛呕逆方等，均由四君子汤衍化而出，属于四君子汤类方。其源流关系大致是：四君子汤、参苓白术散(宋·《和剂局方》)异功散、七味白术散(宋·《小儿药证直诀》)-->六君子汤(明·《医学正传》)-->资生丸(明·《先醒斋医学广笔记》)-->香砂六君子汤(清·《时方歌括》)-->归芍六(《中国医学大辞典》1921年)-->治妊娠恶阻方(《山东医刊》1964年)-->治胃痛呕逆方(《中医杂志》1964年)-->治溃疡方(《内医学报》1976年)。此类方剂。在组成上均以四君子汤为基础灵活化裁，组方法度各具特色，在功效和主治上亦同中有异，各有侧重。现将其中最常用的分述如下。
四君子汤为补气的祖方，后世许多补气、健脾之剂大都由此方衍化而出，并使其功效扩大到补气行气化滞；补气和胃生津；补气祛湿；补气化痰；补气安胎；补气养血；补气散寒等等；使其主治证扩大到气滞之胸脘痞闷；升降相乱，吐泻伤津之烦渴欲饮；气虚湿邪较重之吐泻频作；气虚痰盛之痰多色白；阳明脉衰，兼有湿热之胎动不安；肝血不足之气郁神倦；胃虚停饮，气机上逆之妊娠恶阻和胃气虚寒之胃痛呕逆等等。以上变化虽多，但在治疗上总以四君子汤(人参、茯苓、白术、甘草)为基础，以补气健脾为制方大法，以脾胃气虚为主因主证。加减化裁的总是一些次要药物，涉及的病证也只是伴随着脾胃气虚而来的一些病证。此即四君子汤类方夫人源流关系与发展变化情况。
就四君子汤类方的组成、功效、主治而论，虽皆以“形不足者，温之以气”、“甘温益气”之法则而立，以(人)参、(茯)苓、(白)术、(甘)草为基本药物，益气补中，以治脾胃气虚，运化乏力之证。但由于配伍不同，其功效、主治亦同中有异。其中四君子汤、参苓白术散二者虽均有补气祛湿作用，但四君子汤为补气健脾的基本方，其祛湿之力甚弱，主治脾胃气虚、运化乏力而微兼湿邪者；参苓白术散另配有补气健脾的山药、莲子，健脾渗湿的苡米、扁豆，理气醒脾的砂仁及载药上行、宣肺利气的桔梗，故其补气健脾及祛湿之力均雄于四君子汤，主治脾胃气虚更甚，湿邪亦较重之证，而且可培土生金，对脾肺气虚者亦有效。异功散、六君子汤、香砂六君子汤均另配有理气化滞之陈皮，三方均兼行气除痞之功效。但六君子汤又配用燥湿化痰之半夏等药，故其功效侧重于补气燥湿化痰；香砂六君子汤在加陈皮、半夏的基础上更伍以理气之木香、砂仁，故其行气作用更强，长于补气化痰，理气降逆。其他诸方均系在四君子汤基础上加味而成。其所加之药分别为葛根、藿香、木香；藿香、黄连、白(豆)蔻、橘红、泽泻、芡实、山楂、麦芽；当归、白芍、陈皮、半夏；(代)赭石、竹茹、砂仁、陈皮、半夏、藿香、生姜；香附、香橼、郁金、佛手、木香、陈皮、半夏、青皮、(大)腹皮、焦三仙、(草)果仁；干姜、吴(茱)萸、丁香、(高)良姜、荜拨、草(豆)蔻，故又在补气健脾的基础上，分别具有和胃生津；化湿热、安胎；补养肝血；降逆止呕；行气散寒止痛；温阳散寒止痛之功。
就四君子汤类方的主治证候来谈，诸方证皆由素体虚弱或大病、久病后正气受伤，或饮食不节，内伤脾胃之气所致，故皆有脾胃气虚之病理，均见面色萎白、饮食减少、舌苔淡白、脉虚软无力等症。但由于它们之间的病机存在着一定差别，因此在脉症上又同中有异。如在上述证候基础上，若兼气滞，而见胸脘痞闷者，即可选用异功散；若兼升降相乱、津液枯竭而兼见吐泻不止，烦渴欲饮症者，当选用七味白术散；若气虚更甚，湿邪亦重而兼见吐泻频作，苔白腻，脉虚缓之症者，宜用参苓白术散；若痰湿内停而兼有咳嗽痰多稀白症者，可用六君子汤治之；若阳明脉衰并兼有湿热而见胎动不安，纳呆形瘦者，则用资生丸；其他如在中气虚基础上兼见痰饮阻中，气机不降之呕吐、痞闷更甚；肝血不足，痰湿内停之气郁神倦，呕吐痰水；胃虚停饮，气机上逆之妊娠恶阻；批许有寒，气滞作痛之溃疡病；虚寒更甚，气机不调之胃痛呕逆，畏寒肢冷，可分别采用香砂六君子汤、归芍六君子丸、治妊娠恶阻方、治溃疡方、治胃痛呕逆方。可见，运用四君子汤类方除应掌握主因主证(脾胃气虚)、辨证要点(面色苍白、饮食减少、舌苔淡白、脉虚软无力)这些共同特点外，还应辨清气虚的轻重；是纯为气虚还是涉及到血虚、津液不足；是纯虚还是虚中挟实；是否兼有气滞、痰湿、寒邪、湿热等等。只有掌握了这些问题，方能做到“不离不泥”，随证灵活地运用四君子汤类方。


(四)麻黄汤类方鉴别运用

麻黄汤类方为汉代张仲景所创制，见于《伤寒论》。有发热解表，宣肺平喘之功。原书主治“太阳病，头痛，发热，身痛，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘”者。后世医家将它扩大运用于顽痹、心痛、吐血、脚气、哮喘、麻疹出迟、三阳疟等病证。现在常化裁运用于感冒及流行性感冒、急性支气管炎、支气管哮喘、大叶性肺炎、小儿急性肾炎等病而属于风寒实表证者。本方发汗作用较强，《医宗金鉴》说：“此方为仲景开表逐邪发汗第一峻药也”。是后世医家公认的发汗解表主方。
自仲景创制麻黄汤以来，后世历代医家在本方基础上加减化裁出许多新方，形成了麻黄汤类方。仅具有代表性的就有十余首，其源流关系大致是：麻黄汤、大青龙汤(汉·《伤寒论》)-->麻黄加术汤(汉·《金匮要略》)-->麻黄汤(唐·《备急千金要方》)-->三拗汤、华盖散(宋·《和剂局方》)-->麻黄桂枝汤、麻黄左经汤(宋·《三因极一病证方论》)-->麻黄人参芍药汤(金·《脾胃论》)-->麻黄升麻汤(明·《证治准绳》)-->麻桂术甘汤、麻黄定喘汤(·《症因脉治》)-->麻黄定喘汤(清·《张氏医通》)-->麻桂温经汤(清·《伤科补要》)-->麻黄加知母汤(清·《衷中参西录》)。
从组成来谈，上述类方均以麻黄汤加减而成，但加减药味各有不同。归纳起来，可分为六类。第一类是加配清热之石膏、知母、黄芩、黄连、黄柏、桑(白)皮等药，兼具清热之功，代表方如大青龙汤、麻黄加知母汤、麻黄定喘汤(《张氏医通》方)、麻黄升麻汤；第二类是就如祛风湿之防风、细辛、羌活、防己、白术等药，兼具祛风胜湿之能，代表方如麻黄佐经汤、麻桂术甘汤、麻黄加术汤、麻黄汤(《备急千金要方》方)；第三类是伍以止咳化痰之苏子、陈皮、桔梗、茯苓等药，兼具化痰止咳定喘之功，代表方如麻黄定喘汤(《证治准绳》方)、华盖散等；第四、五、六类是分别加配活血之桃仁、红花、赤芍等；温中之炮姜、生姜等；益气养血之人参、黄芪、当归、白芍等，兼具活血，温中散寒，扶正等功效，代表方如麻桂温经汤、麻黄桂枝汤、麻黄人参芍药汤。
组成配伍不同，功效主治亦随之而变，且有所发展。功效从原来的发汗散寒、宣肺平喘发展到发汗解表，清热；发汗解表，祛风除湿；发汗解表，止咳化痰平喘；发汗解表，活血止痛；扶正发汗解表等等。主治也有原来单纯治疗外感风寒表实证扩大到外感风湿；外寒内热；外内皆寒；外寒兼血脉受阻；正虚邪实之证。然而，发展变化虽多，总离不开麻黄汤的基本药物(麻黄、杏仁或桂枝、炙甘草)、制方大法(发汗散寒，宣肺平喘)和主因主证(外感风寒表实证所致之恶寒发热、无汗而喘、脉浮紧)三个基本因素。加减化裁的总是一些辅助药物，涉及的病证总是随着外感风寒而来的一些病证。这就是麻黄汤类方的源流关系与发展变化情况。
就鉴别运用而论，麻黄汤类方虽皆能发汗解表，宣肺平喘，治疗外感风寒表实之证，但由于加减药物不同，功效主治也就有了区别。第一类方着重发汗解表，兼以清热，宜于外感风寒而兼内热者。不同的是，大青龙汤系麻黄汤倍用麻黄、炙甘草，加石膏、生姜、大枣而成；而麻黄加知母汤虽亦是麻黄汤加味而成，但其麻黄未加倍，知母用量也较轻，故前者发汗解表及清里热作用均较后方为强，宜于风寒表实证兼有里热而见发热恶寒、寒热俱重、无汗而烦躁者。麻黄定喘汤除用清肺热之黄芩、桑(白)皮之外，还去桂枝加化痰止咳之半夏、苏子、款冬花、厚朴、生银杏，故本方发汗解表作用较上两方稍弱，但在清化痰热，止咳平喘方面较强，宜于寒热之哮喘痰嗽，遇冷即发者(《张氏医通》)；麻黄升麻汤除加配清热之黄连、黄柏外，还配用升阳除湿、理气健胃之升麻、柴胡、羌活、草(豆)蔻、苍术、白术、厚朴、吴(茱)萸、泽泻、猪苓、茯苓、陈皮、青皮、神曲，故功能发汗解表，除湿清热，升阳健脾，宜于外寒兼见湿热内阻，脾胃不健之小儿面色萎黄、腹胀食不下者。第二类方侧重于发汗解表除湿，宜于外感风寒湿邪者。其中麻黄加术汤和麻桂术甘汤均系在麻黄汤基础上加白术而成，但麻桂术甘汤去杏仁，故其发汗祛湿作用虽则相似，但前较优，后者次之，其中麻黄加术汤宜于外感风寒湿邪，恶寒无汗，骨节疼烦者；麻黄汤(《备急千金要方》方)系麻黄加术汤另加防风、川芎、当归、升麻、茯苓、芍药、黄芩、麦冬、大枣，故其发汗祛湿止痛作用较麻黄加术汤更强，且兼有活血作用，宜于风寒湿较重之脚弱无力，顽痹，四肢不仁，失音不语，毒气冲心者；麻黄佐经汤系麻桂术甘汤加防风、羌活、细辛、葛根、茯苓、防己、生姜、大枣而成，故其祛风湿、止痹痛作用较上述三方均强，宜于外感风寒湿较重，太阳经脚气，症见手足挛痹，行步艰难，憎寒发热，无汗恶寒，或自汗恶风，头痛眩晕，腰重关节痛者。第三类方侧重于发汗解表，止咳化痰平喘，宜于外寒较轻，而痰喘较著者。其中三拗汤系麻黄汤去桂枝而成，功专宣肺平喘止咳，宜于外感风寒所致之鼻塞身重、语声不出，或头痛目眩、咳嗽多痰、胸满气短者；华盖散及麻黄定喘汤(《症因脉治》方)均系三拗汤加味而成。其中华盖散加有苏子、桑白皮、陈皮、赤茯苓，其降气平喘、祛痰止咳作用较强，宜于外感风寒、痰阻气滞之咳嗽上气、痰吐不利、呀呷有声者；麻黄定喘汤加有枳壳、桔梗、苏子、陈皮，长于降气平喘、祛痰宽胸，宜于风寒喘逆胸满者。第四、五、六类方(即麻桂温经汤、麻黄桂枝汤、麻黄人参芍药汤)均去杏仁并分别配有红花、桃仁、赤芍、姜、葱(白)、白芷、细辛；炮姜、生姜、香附、白芍、半夏、细辛；人参、当归、白芍、麦冬、黄芪、五味子，分别兼具活血、温里散寒、扶正之功。其中麻桂温经汤，宜于伤后着寒者；麻黄桂枝汤宜于外寒内攻五脏之心痛、恶寒发热、拘急不得转动者；麻黄人参芍药汤宜于久虚，表有大寒，壅遏里热，火邪不得舒伸，而致吐血者，属扶正解表之剂。
可见运用麻黄汤类方，除应掌握病机是外感风寒表实、肺气失宣，主因主证是风寒束表、正邪相争、肺气失宣所致之恶寒发热、无汗而喘、脉浮紧这些基本特点外，还应掌握表寒的轻重；表寒与肺气失宣二者的偏重；是单纯表寒还是表里同病；是单纯实证还是虚实夹杂；是单纯风寒表证还是兼夹湿邪、兼瘀血、兼痰、兼热、兼里寒证等等。只有如此，才能随证变方，运用自如。


(五)桂枝汤类方鉴别运用

桂枝汤为仲景群方之魁，向为后世医家所推崇。其主要作用是解肌发表，调和营卫。本方虽为解表之剂，但方中配用芍药和阴，炙甘草、大枣益气调中，与专于发汗之方不同。故前人曰：“外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳”。由于该方可调营卫、调脾胃、调气血、调阴阳，所以太阳中风营卫不和可用之，内伤杂病亦可用之。诚如柯琴所说：“此方为仲景群方之冠，乃滋阴和阳，解肌发表，调和营卫第一方也。凡中风、伤寒、杂症、脉浮弱、汗自出而表不解者，咸得而主之”。自汉代张仲景创制桂枝汤后，当时及后世历代医家对此方均有发展。其发展途径主要有三个方面，(1)解肌和营卫：此类方剂以解肌祛邪治疗太阳中风证为主，方如瓜蒌桂枝汤、桂枝红花汤、桂枝橘皮汤、加味桂枝代粥汤、治湿疹方、治过敏性鼻炎方等。(2)化气调阴阳：此类方剂以调阴阳、调气血、建中焦、治疗阴阳气血不和，脾胃不健证为主，方如桂枝龙骨牡蛎汤、小建中汤、黄芪建中汤、当归建中汤、大建中汤(《证治准绳》)等。(3)温阳、养血通脉：本类方剂以通利血脉治疗血脉虚弱或阳气不振，寒客经脉，气血郁滞之证，方如当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤、干地黄汤等。以上均由桂枝汤衍化而出，属于桂枝汤类方。其源流关系大致从三个方面发展，即一源三枝，(1)解肌发表、调和营卫：由桂枝汤(汉·《伤寒论》-->瓜蒌桂枝汤(汉·《金匮要略》)-->桂枝红花汤(元·《世医得效方》)-->桂枝橘皮汤(清·《重订通俗伤寒论》)-->加味桂枝代粥汤(清·《衷中参西录》)-->治湿疹方(《浙江中医杂志》1965年)-->治过敏性鼻炎方(《新中医》1978年)。(2)调和阴阳，调和脾胃：桂枝汤、小建中汤(汉·《伤寒论》)-->桂枝龙骨牡蛎汤、黄芪建中汤(汉·《金匮要略》)-->当归建中汤(唐·《千金翼方》)-->大建中汤(明·《证治准绳》)。(3)通调血脉：桂枝汤、当归四逆汤(汉·《伤寒论》)-->黄芪桂枝五物汤(汉·《金匮要略》)-->干地黄汤(唐·《千金方》)。总之，此类方剂，在组成上均以桂枝汤为基础加减化裁，组方法度各具特点，在功效和主治上随桂枝汤的三个发展趋向而定，同中有异，各有侧重。
桂枝汤为解肌发表，调和营卫之祖方，当时及后世众多调和营卫之剂大多从此方衍化而出，并使其功效由解肌发表，调和营卫扩大到调和阴阳，潜镇摄纳；调和脾胃、温中补虚；温经散寒，养血通脉；益气温阳行痹等，使其主治症扩大到虚劳阴阳失调或下焦虚寒之遗精、小腹弦急；中气虚寒以致阴阳两虚之里急腹痛、心悸虚烦；血虚寒客经脉之手足厥冷；阳气不足，阴血涩滞之血痹等等。以上变化虽多，但在治疗上总不离开桂枝汤的基本药物(桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大枣)、制方大法(调和营卫)和主因主症(营卫不和)三者。加减化裁的总是一些辅助药物，涉及的病证只是伴随着营卫不和而来的病证。这就是桂枝汤类方的源流关系与发展变化情况。
就桂枝汤类方的组成、功效、主治而论，不难看出，桂枝汤类方虽皆以桂(枝)、芍(药)、(甘)草、(大)枣、姜为基本药物，调和营卫以治营卫不和之证，但由于配伍不同，其功效、主治亦同中有异，各有侧重。其中桂枝红花汤、桂枝橘皮汤、加味桂枝代粥汤三方均侧重于解肌和营卫。但桂枝红花汤配有活血止痛之红花，芍药改为赤芍；桂枝橘皮汤伍用理气化湿之橘皮；加味桂枝代粥汤配有益气疏风之生(黄)芪、防风和知母。故桂枝红花汤兼具活血祛瘀止痛之效，宜于风寒表虚而兼经脉瘀阻，四肢拘急疼痛者；而桂枝橘皮汤则兼有理气化湿和中之功，宜于风寒表虚症而兼见脾中寒湿、气机不畅之脘痞、舌苔白滑症者；加味桂枝代粥汤兼具益气扶正之效，用于卫气虚弱，感受风寒之伤寒有汗。面色?症者。小建中汤、黄芪建中汤、当归建中汤三方均配有饴糖，并加倍芍药，故均有温中补虚、和里缓急之效，可治疗虚劳里急腹痛等症。但黄芪建中汤配有甘温益气之黄芪，并倍加芍药，其补虚之力更强，宜于虚劳里急更重者；当归建中汤配有养血调血之当归，并倍加芍药，宜于产后虚羸不足等症。至于《证治准绳》大建中汤，因去饴糖而另加(人)参、(黄)芪、附(子)、(当)归、(半)夏，故偏于益气温阳散寒，宜于中焦虚寒更甚，而见手足厥冷，腹中冷痛症者。当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤、干地黄汤三方均偏于通畅血脉以治脉行不利之痹痛等症。其中当归四逆汤与干地黄汤分别配有养血通脉之当归、通草、细辛与当归、干地黄、蒲黄，故均可养血通脉，然前者温经散寒通脉之功较著，后者养血活血之力较优。前者宜于血虚受寒，寒客经脉之手足厥冷症，后者宜于产后虚弱、血脉不畅之两胁满痛。黄芪桂枝五物汤去甘缓之甘草而另配甘温益气温阳之黄芪，意在益气温阳通脉以行痹，故可用治阳气不足，阴血涩滞之血痹症。其他各方均在桂枝汤基础上加味而成，其所加之药分别为瓜蒌根、独活、丹参、防己、赤小豆、葶苈子、蝉蜕、龙骨、牡蛎，故又在调和营卫的基础上，兼具滋养津液，舒缓筋脉；祛风除湿，通利血脉；开泄肺气，祛痰清热；调和阴阳，潜镇摄纳等功效，适应于太阳中风，营卫不和而又津液不足，风邪化燥之柔痉；风湿相搏，湿热郁阻肌肤之丘疹作痒；肺失宣降或下焦虚寒之少腹弦急、遗精等症。
就桂枝汤类方的证候来讲，由于它们的组成、功效侧重不同，基本上可以分成三大类别：第一类证候皆由太阳中风、营卫不和所致，皆有发热、汗出、恶风、舌苔薄白、脉浮缓等症。但由于他们之间的病机存在一定差别，因此在脉证上又同中有异。如在上述证候基础上兼有津液不足、风邪化燥，筋脉拘急，见有身体强、几几然症者，即可选用瓜蒌桂枝汤；若兼经脉瘀阻、四肢拘急、身体疼痛之症者，当选桂枝红花汤；若兼卫气虚弱、面色萎白、舌淡苔白症者，宜用加味桂枝代粥汤；若兼湿热郁阻肌肤，血脉瘀滞，丘疹作痒之症者，可选用治湿疹方；若兼肺失宣降，兼见阵发性鼻痒之症者，可用治过敏性鼻炎方。第二类方证皆有虚劳阴阳两虚的病理，均有里急腹痛、喜得温按、舌苔白、脉虚之症，在此基础上，若偏于阴阳失调或下焦虚寒，见有小腹弦急、遗精、下部觉冷等症者，当选桂枝龙骨牡蛎汤；若偏于中气虚寒，阴阳两虚，而兼见面色无华，心悸虚烦或阳虚发热者，当用小建中汤；若虚劳里急而病情更重，在小建中汤症之基础上兼见气短自汗、脉大而虚之证者，宜用黄芪建中汤；若产后血虚，血脉不和，兼见腹中疼痛不止，不能饮食之症者，以当归建中汤医之；若中气虚寒更甚，兼见手足厥冷，腹中冷痛症者，更宜大建中汤。第三类方证皆有脉行不利之病理，皆有阴血涩滞之痹痛、脉沉涩等症，在此基础上，若血虚有寒，见手足厥冷、肢体痹痛之症者，当选当归四逆汤；若属阳气不足，阴血涩滞之血痹症，见有肌肤麻木不仁、脉微而涩紧之症者，宜用黄芪桂枝五物汤；若偏于产后虚弱，血脉不畅，症见两胁满痛者，又当以干地黄汤治之。可见，运用桂枝汤类方，除应掌握其主因主证(营卫不和)、制方大法(调和营卫)、组成(桂枝汤)这些共同特点外，还应辨清各类证候的特点及其兼夹症，即证候属太阳中风、营卫不和，还是属阴阳两虚、营卫不调，以及脉道不利、营卫不和；是否兼有津液不足，经脉瘀阻，卫气虚弱，湿热郁阻肌肤，才能理法分明，使药环环相扣，灵活、准确地运用好桂枝汤。


(六)香薷散类方鉴别运用

香薷散首见于宋《太平惠民和剂局方》，有化湿解表之功，主治夏月外感于寒，内伤于湿之证。原书主治“脏腑冷热不调，饮食不节，或食腥鲙生冷过度，或露卧湿地，或当风取冷，而风冷之气归于三焦，传于脾胃，致令真邪相干，肠胃虚弱”之“心腹疼痛，霍乱气逆，发热头痛，体痛而复吐利虚烦者”，后世医家常用本方治暑月乘凉饮冷，感受寒湿之寒热头痛，胸闷腹痛吐泻之证。现在常用是方治疗夏季感冒，胃肠炎，菌痢等而见上述证候者。本方药仅三味，表里兼顾，是治暑天感受寒湿，表里同病之常用效方。
自《居方》载香薷散以来，后世医家在本方基础上加减化裁出许多新方，形成了香薷散类方。现选常用方9首，以资鉴别运用。其源流关系大致是：三物香薷饮、五物香薷饮(宋·《和剂局方-->黄连香薷饮(宋·《类证活人书》)-->十味香薷饮(明·《症因脉治》)-->六味香薷饮、香薷葛根汤(清·《医方集解》)-->二香散(清·《成方切用》)-->新加香薷饮(清·《温病条辨》)-->十味香薷饮(《增补万病回春》)。
从组成来谈，上述类方均以香薷散加味而成，但所加药味各有千秋。归纳起来，可分四类：第一类是加配黄连、银花、连翘等清热解毒药，兼具清热之功。代表方如黄连香薷饮，新加香薷饮。第二类是加入茯苓、木瓜、苍术、陈皮等芳化淡渗之品，旨在加强化湿之力。代表方如五物香薷饮、六味香薷饮、十味香薷饮(《症因脉治》方)。第三类是加入紫苏、葛根等解表之味，意在助解表之力。代表方如二香散、香薷葛根汤。第四类是加人参、黄芪、白术等益气之品，兼具扶正之能。代表方如十味香薷饮(《增补万病回春》方)。
组成配伍不同，功效主治亦随之而变，且有发展。功效由原来的化湿解表发展到解表清热化湿；扶正解表化湿；或侧重解表，或侧重化湿等等。主治也由原来单纯治疗暑月外寒内湿证扩大到暑湿热盛之证；中气虚弱之暑湿证；伤暑咳嗽、泄泻、痢疾等。然而，发展变化虽多，总离不开香薷散的药物组成(香薷、白扁豆、厚朴)、制方大法(化湿解表)和主因主证(暑月外感于寒，内伤于湿之寒热头痛、胸闷腹痛吐泻，舌苔白腻，脉浮)三个基本因素。加味化裁的总是一些辅助药，涉及的病证也总是伴随着外寒内湿而来的一些病证。这就是香薷散类方的源流关系与发展变化情况。
就鉴别运用来谈，香薷散类方虽均可解表化湿，治疗外感于寒、内伤于湿之证，但由于所加药味不同，功效主治也就有了区别。第一类方着重解表清热化湿和中，宜于外感于寒、里伤于湿并从火化之证。不同的是，黄连香薷饮于香薷散中加清热燥湿之黄连，具有解表清热化湿作用，且清热作用略强，对于外有表寒、里湿化热之恶寒发热、无汗、口渴心烦、呕吐泄泻、舌苔黄腻者，用之颇宜；新加香薷饮加配银花、连翘，以鲜扁豆花易扁豆，具有祛暑清热、化湿和中之效，宜于感受暑邪、发热微恶寒、无汗头痛、心烦口渴、舌红苔薄白、脉洪大者。第二类方侧重于化湿，宜于里湿较盛者。其中五物香薷饮、六味香薷饮、十味香薷饮(《症因脉治》方)均配以茯苓、甘草，化湿之力均得到加强。但六味香薷饮又增入除湿舒经络之木瓜，故其化湿作用较五物香薷饮略强，且具舒筋络作用，宜于外感于寒，湿盛于里而兼两腿转筋者；而五物香薷饮则偏于治疗外寒而里湿较盛之寒热无汗、胸闷、腹胀、泄泻者；十味香薷饮(《症因脉治》方)又加入化湿之陈皮、苍术及清泻肺热之桑(白)皮、、地骨皮、黄柏，辛凉解表之升麻、葛根，故其解表化湿之力较上两方为强，同时兼具清泄肺热之功，故宜于暑湿伤肺之咳嗽、身痛口渴，外兼恶寒者。第三类方侧重于解表，宜于外寒内湿而外邪较著者。其中香薷葛根汤加配葛根，其解表之力较香薷散略强，主治夏月伤风咳嗽，伤暑泄泻；二香散是在香薷散基础上加入紫苏、香附、陈皮、甘草(即香苏散)、苍术、木瓜而成，其解表化湿之力均强，宜于表寒里湿均盛之形寒身热、头痛无汗、胸腹痞闷、泄泻、舌苔白腻、脉浮者。第四类方即十味香薷饮(《增补万病回春》方)，侧重扶正祛邪。本方于香薷散中加益气健脾燥湿之炙(黄)芪、党参、白术、陈皮、炙(甘)草以及木瓜而成，对于感受寒湿、寒热不甚、中气虚弱之寒热、胸闷吐泻、身倦。体困神昏、头重、汗出多者，用之颇宜。
可见，运用香薷散类方，除应掌握病机是外感于寒、内伤于湿，主因主证是寒湿所致之寒热头痛、胸闷腹痛、吐泻、舌苔白腻、脉浮这些基本特点外，还应掌握表寒、内湿二者之间的偏重情况，里湿是否化热，湿或热是否波及其他脏腑(如暑湿伤肺，壅遏大肠)，以及正气之强弱等等。只有如此，才能做到方随证变，灵活运用。


(七)银翘散类方鉴别运用

银翘散类方是清代温病学家吴鞠通根据《内经》：“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘；热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”之训，和喻嘉言芳香逐秽法，叶天士辛凉清上法，由东垣清心凉膈散去黄芩，加(金)银花、荆芥、牛蒡子组成。其方辛凉轻清，药性平稳，为治疗温病初起邪在卫分的代表方剂。故吴氏称本方为辛凉平剂，“纯然清肃上焦，不犯中下，无开门揖盗之弊，有轻能去实之能”。素为临床医家所赏用。
银翘散自吴鞠通创制以来，后世治疗风温、温热，以及某些杂病属于邪在卫分、上焦，治当辛凉清解者，其所用方剂多从银翘散化裁而来，且有所发展，从而形成了银翘散类方。这类方剂从源流关系来谈，大致是由：清心凉膈散(宋金时李东垣方)-->银翘散、银翘散加生地丹皮赤芍麦冬方、银翘散去豆豉加细生地大青叶玄参丹皮汤、加减银翘散、银翘马勃散、银翘汤(上六方均出自清·《温病条辨》)-->薄荷连翘方(清·冰玉堂验方)-->大剂加减银翘散(解放后《福建中医》1957年)--加减银翘散1号、2号(《中医争鸣》1958年)-->羚翘解毒丸(录自《北京市中药成方选集》1963年)-->疏风清热汤(《中医喉科学讲义》1965年)-->消炎透疹汤(《江苏中医》1964年)-->钩体病方(《中草药新医疗法选编》1970年)-->感冒片(《中医临床方剂手册》1973年)。可见银翘散类方是渊源于宋金，成熟于清代，发展于新中国。但其组方法度与功效主治却不离不泥，同中有异，各有一定特点。
从组成来看，虽皆以银花、连翘两药为主，但其配伍药物却各不相同，归纳起来约分五组：第一组重点配伍了荆芥、豆豉、薄荷、牛蒡子等辛散之品，着重疏散卫表邪热，如银翘散、羚翘解毒丸、感冒片。第二组重点配伍黄芩、栀子、石膏、知母，或麦冬、生地之类药物，重在清气生津，透表泄热，卫分与气分两解，如钩体病方、大剂加减银翘散、银翘汤。第三组重点配伍生地、麦冬、丹皮、玄参等药，清热凉血，兼以透邪，卫分与血分并治，如银翘散加生地丹皮赤芍麦冬方、银翘散去豆豉加细生地大青叶丹皮玄参汤、薄荷连翘方、加减银翘散。第四组重点配伍了牛蒡子、葛根、紫草与蒲公英、生甘草，重在清热解毒透疹，如加减银翘散1号、2号及消炎透疹汤。第五组着重配伍了牛蒡子、射干、甘草、桔梗等药，重在清热解毒、利咽喉。充分体现了随证化裁，灵活遣药的组方方法。
组成配伍不同，功效主治也有所发展。功效由原来的单纯清肃上焦、透卫表邪热，发展到透卫清气；透卫清营凉血；透疹解毒清肺；清热解毒利咽喉，和兼以化痰止咳；清利咽喉；滋阴清心；化湿利湿等方面。主治也由原来的单纯治疗温病初起邪在卫分上焦之证，扩大到热盛卫分涉及气分之卫气相兼证；和湿热邪气外郁肌表、内侵营血证；以及麻疹毒邪郁于肺卫之疹出不畅、发热喘咳；温热邪毒壅于上焦、咽喉作痛、痄腮。而且将所治病种业有原来的感冒、流感，扩大到流脑、乙脑、肠伤寒、钩体病、猩红热、腮腺炎、肺炎、麻疹、咽炎、咽峡疱疹、牙龈炎、扁桃体炎等。然而发展变化虽多，总离不开银翘散的基本药物(金银花、连翘)、制方大法(清热解毒、凉解卫表与上焦邪热)和主因主证(温热邪毒侵犯上焦卫分)三个基本因素。加减变化的总是一些辅助药物，涉及病证也总是伴随着温热邪毒而来的一些病证。这就是银翘散类方的源流与发展变化情况。
就鉴别运用来谈，银翘散类方虽皆可清热解毒，治疗温热邪毒所致之证，但由于配伍不同，功效主治也有差异。第一组方着重透解卫分与上焦邪热，宜于外感风热，邪在卫分上焦之证。不同的是，羚翘解毒丸配有羚羊角，清热解毒力强；感冒片配有桑叶、菊花、钩藤，清利头目之功较著。故如表证而身热较重者可用羚翘解毒丸；如头昏痛较重者可选用感冒片。第二组方则着重透卫达表、清气泄热、卫分与气分并治，对于温邪伤卫、化热入于气分之卫气同病、发热、口渴、无汗、脉浮数者最为适宜。区别之处是钩体病方配有黄芩、栀子及藿香、通草、白茅根，不特清热解毒力强，且兼具化湿利湿和凉血止血，宜于钩体病初起湿热较重，或有出血倾向者。大剂加减银翘散配有石膏、知母及薄荷僵蚕，透表和清气之力均优，宜于乙脑属于卫气同病，发热较重者。银翘汤配有生地、麦冬，可滋阴生津，适用于邪热伤阴而又外有表热者。第三组约有四方，其共同点是皆可轻清透表、清营凉血，治疗温热邪气外郁肌表、内侵营血之证，但因银翘散加生地丹皮赤芍麦冬方，透表和清营凉血之力均强，宜于太阳伏暑、舌赤口渴、无汗、邪在血分而表实之证。银翘散去豆豉加细生地大青叶丹皮玄参汤，凉血解毒力强，宜于阳明温病热毒深重，热毒外郁肌表血分而发热出疹者。薄荷连翘方配有知母、生地、竹叶、绿豆衣，重在清热解毒，散上焦邪热，凉血之力较差，对于热蕴上焦，累及血分、牙龈肿痛、腮肿、发热、口渴、舌红、脉浮数者均为适宜。加减银翘散配有玄参、麦冬、犀角，既可清肺与心包邪热，又可逐邪外出，对于邪热始受在肺，逆传心包、热多昏狂、谵语烦渴、舌赤中黄、脉弱而数者可以选用。第四组方皆可清热解毒透疹，治疗麻疹热毒较重者。不同的是：加减银翘散1号除配有牛蒡子、葛根，并有蝉蜕、紫草，透疹解表力强，宜于麻疹初起、疹出不畅、发热微恶风寒者。2号方配伍(蒲)公英、薄荷、竹茹、芦根，着重清热解毒生津，宜于麻疹后期，余热未尽、发热咳嗽者。消炎透疹汤除配有牛蒡子、葛根，并有甘草、桔梗、杏仁、瓜蒌，透疹而又清肺止咳，故麻疹后期合并肺炎、高热少汗、咳嗽气促者用之有效。第五组方长于清热解毒利咽喉，对于热壅上焦、咽喉肿痛者最为合拍。但由于银翘马勃散配伍牛蒡子、射干、马勃，专施清热解毒利咽喉；疏风清热汤除配有牛蒡子、甘草、桔梗，还有荆(芥)、防(风)与桑(白)皮、(天)花粉、玄参、贝母，清散兼备而又可养阴散结。故前者宜于单纯咽喉肿痛，且程度不重者；后者宜于咽痛较重而又有表证和阴伤者。可见运用银翘散类方，除掌握病位在上焦卫分这个共同之点外，还应注意其是单纯在卫分上焦，还是涉及气分或营血分；是热毒偏重还是表邪偏重；是一般的温热病，还是流脑、乙脑、麻疹、钩体病，以及病的轻重主次，有无兼挟，兼挟何邪等等。只有如此，方能将银翘散类方的证治了然于心、用得其宜。


(八)白虎汤类方鉴别运用

白虎汤为汉代医家张仲景所创制，原为伤寒阳明热症而设，后世温病学家将其用作清气分热的主方，运用指征为“高热、烦渴、汗多、脉洪大”四大症。近代对白虎汤的运用更有所扩展，将之用于具有上述临床表现的流脑、乙脑、出血热、肺炎，以及妇科、眼科等方面的疾病，并被尊为清气分热的祖方，一直沿用至今。
可见白虎汤自张仲景创制以来，通过历代医家的临床实践，不断有所发展。不但应用范围扩大，而且衍化出了许多新的方剂，形成了白虎汤类方。这类方剂数量很多，仅就有代表性的统计达18首。从源流关系上来谈，大致是：白虎汤、白虎加人参汤(汉·《伤寒论》)-->白虎加桂枝汤(汉·《金匮要略》)-->白虎加仓米汤(宋·《活人书》)-->玉女煎(明·《景岳全书》)-->化斑汤(清·《温病条辨》)-->白虎化斑汤(清·《张氏医通》)-->清咽白虎汤(清·《疫喉浅论》)-->犀羚白虎汤(清·《温热经纬》)-->清凉荡热汤(清·《时病论》)-->新加白虎汤(晚清·《通俗伤寒论》)-->镇逆白虎汤、通变白虎加人参汤、清疹汤(上三方均出自1934年《衷中参西录》)-->羚麻白虎汤、银翘白虎汤、加减银翘白虎汤(上三方录自《中医治法与方剂》)-->石膏知母注射液(《辽宁医药》1975年)。这些方剂虽皆属白虎汤的衍化方、类方，但化裁巧妙，别具匠心，功效主治各有特点。归纳起来大致如下。
从组成来看虽皆以石膏、知母为主，但配伍药物却各有千秋，若加分类可归纳为七组。第一组纯以石膏、知母组方，或配甘草、粳米，专清气分实热。如白虎汤、石膏知母注射液。第二组配伍人参或西洋参、山药、白芍、生地黄兼以益气养阴。如白虎加人参汤、通变白虎加人参汤、清凉荡热汤。第三组配伍桂枝或苍术、或(金)银花、连翘，兼以透表达邪。如白虎加桂枝汤、白虎加苍术汤、银翘白虎汤、加减银翘白虎汤。第四组配伍连翘、蝉蜕、薄荷或黄芩、蚤休之类，兼以透疹解毒，如白虎化斑汤、清疹汤。第五组配伍犀角、玄参、生地等，兼以凉血解毒、气血两清，如化斑汤、清咽白虎汤。第六组配伍羚羊角、犀角、天麻等，兼清肝熄风止痉，如犀羚白虎汤、羚麻白虎汤。第七组配伍熟地、麦冬或竹茹，清泻脏腑邪热，主要是清胃及心肺肝经之热，如玉女煎、新加白虎汤、镇逆白虎汤。这些不同的配伍，不特体现了白虎汤的发展变化情况，也体现了遣药组方的原则性和灵活性。
随着配伍的改变，功效主治也就有了发展。功效由原来的纯清气分实热，发展到了清热益气养阴，清热凉血，气血两清，清热解毒，清气透表，表里双解，清热凉肝，熄风止痉，及清热解毒透疹，清脏腑(清肺胃肝心经邪热)，清热化痰，清利咽喉，清热祛湿，清热降逆等等。因而主治证业有原来的单纯阳明经热证，扩大到气分热证，和热盛气分、气阴两伤之高热、烦渴、汗多、脉洪数欠力；气分有热，卫表有邪(表寒、表热、湿热)之发热烦渴、头痛身痛、脉浮洪有力；麻疹热毒内蕴，卫表不疏之高热烦渴、疹出不畅；热邪炽盛、气血两燔之高热口渴、舌绛少津、脉象洪数；热邪炽盛，引动肝风之高热神昏、筋脉抽搐；热盛脏腑(肺胃心肝经)发热口渴、牙痛、或溺赤热、昏狂，或心下痞闷，呕恶呃逆，以及症兼咽痛、咳嗽、下痢赤白，热渴谵妄等等。而且将所治病种由原来的伤寒扩大到温病及杂病，由感冒、流感扩大到流脑、乙脑、出血热、糖尿病、肺炎及妇科、眼科方面的疾病。可见本方自仲景创制以来，从剂型到组成，功效，主治均有所发展。然而发展变化虽多，总离不开白虎汤的基本药物(石膏、知母)，制方大法(清气分邪热)和主因主证(气分实热)三个基本要素。加减化裁的总是一些辅助药物，涉及的病症也总是伴随气分实热而来的一些病症。这就是白虎汤类方的源流关系与发展变化情况。
就鉴别运用来谈，白虎汤类方虽皆可清泄阳明经热与气分实热，但由于配伍和功效主治不同，临床运用也同中有异。首先第一组方是专清气分实热，尤其是石膏知母注射液纯以此两味组成就更为突出。白虎汤虽配有甘草、粳米，并可生津，但总属次要的。因而如纯属气分热盛，证见高热、烦渴、汗出、脉洪大有力者，可选用此两方。第二组方清气又益气生津，适用于热盛气分、气阴两伤之证。但其中清凉荡热汤配伍西洋参、细生地，清热养阴力强，益气之力甚差，对热盛伤阴、热渴谵妄、脉洪大而数者较宜。通变白虎加人参汤除配有人参以外，尚有山药、白芍，清热与益气养阴之力均佳，并可以和里缓急，宜于热盛肠胃、气阴两伤、里气不和之高热口渴、下痢腹痛、脉洪欠力者。第三组方清气而又透表，可表里双解，宜于气分有热，卫表有邪之高热烦渴、头痛身痛，或微恶风寒者。但其中白虎加桂枝汤健和营通络解肌，对气分热盛、兼寒郁肌表经络，身热汗出、骨节烦痛者可谓适宜。白虎加苍术汤可清除湿热，对湿热内蕴脾胃、外困肌表经络之湿热痹痛、胸痞口渴、舌红苔黄腻者最为切当。银翘白虎汤与加减银翘白虎汤两方，皆可清热解毒，透达表邪，治疗乙脑属于表里皆热、卫气同病之证。然而后者配有石斛、黄芩、大青叶，不特清热解毒力强，而且兼可养阴，其功效较前方全面而强大，宜于乙脑热毒较重，阴液略伤者。第四组方清气又解毒透疹，宜于麻疹热毒内盛、蕴郁肌表，高热烦渴、疹出不畅者。但白虎化斑汤配有大黄、黄芩、玄参及连翘、蝉蜕、麻黄、竹叶，清、透、泻三法并施，不特清热解毒透疹力强，且兼护阴，宜于麻疹热毒内郁、不得透发，高热烦躁、溺赤便秘者。清疹汤配伍羚羊角、蚤休及连翘、薄荷、蝉蜕、僵蚕，清、透、熄风三法并用，不特清热解毒透疹力强，且可熄风止痉，防止热盛动风，对于麻疹表里壮热、烦渴引饮、咽痛声哑、喘逆咳嗽，或有动风之势者最为合拍。第五组方气血两清，治气血两燔证，但化斑汤为一般的气血两清剂，宜于气血两燔、热毒不甚深重者。清咽白虎汤除配有犀角、玄参，尚有羚羊角、生地、麦冬、马勃等，清气凉血力强，又可养阴解毒利咽喉，适用于猩红热属于热毒燔灼气血、熏蒸咽喉之咽喉腐烂肿痛、口渴舌绛少津之证。第六组方清热凉肝，熄风止痉，宜于热邪炽盛、引动肝风，高热神昏、筋脉抽搐之证。不同的是犀羚白虎汤配有犀角、羚羊角，羚麻白虎汤配有羚羊角、天麻及瓜蒌、贝母。故前者清热凉肝力强，止痉之力稍次，宜于高热神昏，而抽风现象不著者；后者清热之力稍次，止痉之力较强，且可清热涤痰，宜于热盛炼液为痰、引动肝风、筋脉抽搐较著者、第七组方皆可清泻胃热，治疗阳明热盛，口渴苔黄之证。但玉女煎配有熟地、麦冬、牛膝，兼滋肾阴，宜于阳明气火有余、少阴阴精不足之烦热口渴、头痛牙痛、舌红苔黄而干者；新加白虎汤配有竹叶、朱砂、薄荷、桑(白)皮及薄荷叶、滑石，可清肝胃、凉心肺、领邪外出，治疗热盛肺胃，涉及心肝之高热汗出烦渴、溺短赤热、皮肤隐隐见疹者；镇逆白虎汤配有半夏、竹茹，可清胃热、镇逆气，用于阳明热盛，胃气上逆之心下痞闷、呕恶呃逆，最为切中。可见运用白虎汤类方除应掌握病位在阳明气分，性质属于实热这个共同点外，还应掌握其病机是单纯气分热盛，还是涉及血分，气血两燔，亦还是兼挟表邪、表里皆热，以及是否引动肝风，耗气伤津？是否涉及肝肾或心肺等。只有如此方能将其方证彻底掌握，运用自如。


(九)清营汤类方鉴别运用

清营汤是吴鞠通在归纳叶天士治温热入营诸案方药的基础上，参考《内经》“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”的理论化裁而成的一首良方。由于化裁巧妙，疗效确实，一直被推崇为治疗热入营分之证的主方。并推广应用于流脑、乙脑、出血热、败血症、麻疹等多种病证属于热邪入营者，深受广大医者的重视。
鉴于上述，后世凡治热入营分证的方剂多从此方衍化而来。推其源流大致是：由叶天士清营热法(清·《临症指南医案》)-->吴鞠通清营汤、清营汤去黄连方、清营汤加钩藤丹皮羚羊角方(清·《温病条辨》)-->石氏犀地汤(清·《广温热论》)-->凉营清气汤(清·《丁甘仁医案》)-->犀地桑丹汤(樊开周方录自《江苏中医》60年9期)-->清宫4号(《浙江中医杂志》64年7卷7号)-->清营汤加味方(《中医杂志》61年5期)，从而形成了清营汤类方。可见本类方剂是源于叶天士，成于吴鞠通，发展于新中国。因而虽源出一辙，其组成、功效、主治却同中有异，并有所发展。
从组成来谈，清营汤类方虽皆以犀角、生地、玄参、连翘、竹叶卷心为主要成分，但其配伍却各有千秋。归纳起来约分四组。第一组配有麦冬、丹参、(金)银花，或再加配黄连，共成清营解毒、透热养阴之剂，如清营汤、清营汤去黄连方。第二组除配有丹皮、栀子、芦根、白茅根，并分别选用了(黄)芩、(黄)连、知(母)、(石)膏，与桑(叶)、菊(花)、薄荷之类药物，既增强了清营解毒之力，又加强了透热转气之功。如凉营清气汤、犀地桑丹汤。第三组方在清营汤的基础上又配有钩藤、羚羊角，增加了熄风止痉之效，如清营汤加钩藤丹皮羚羊角方。第四组除配伍(金)银花、黄连、麦冬外，并分别选用了菖蒲、郁金，或紫雪丹，在清营解毒的基础上又增加了开窍醒神作用，充分显示了制方用药的原则性和灵活性。
配伍不同，功效主治亦有所发展。功效从原来的清营养阴、兼清热解毒、透热转气，发展到三者并重，及兼以熄风止痉；开窍醒神。主治由原来的温热入营、热毒不甚深重，发展到温热入营、热毒深重，及心营热盛、引动肝风，和热入心营、逆传心包、闭阻心窍。并将所治病种扩大到流脑、乙脑、出血热、败血症、麻疹等多种病证属于热入营分者。然而发展变化虽多，总离不开清营汤的基本药物(犀角、生地、玄参、连翘、竹叶卷心)，制方大法(清营解毒、透热养阴)和主因主证(温热入营、营阴受损、热毒内蕴)三个基本因素。加减变化的总是一些辅助药物，涉及的病证总是伴随热入心营而来的一些病证。这就是清营汤类方的源流关系与发展变化情况。
至于鉴别运用，从总体上讲本类方剂皆可清营解毒，清热养阴，治疗热邪入营，邪热尚有转从气分而解之机的病证。但由于组成配伍同中有异，所治病证亦各有侧重。首先第一组方因只配伍了麦冬、丹参、(金)银花，或黄连，表现为清营养阴力强，解毒透热力差。尤其清营汤去黄连方，因不配黄连，其清热解毒之力就更为不逮，故之宜于热邪入营、营阴受损、而热毒不甚深重者。第二组方因除配有丹皮、栀子、芦根、白茅根，并分别选用了(黄)芩、(黄)连、知(母)、(石)膏，与桑(叶)、菊(花)、薄荷之类药物，故清营养阴与透热解毒之力均强。尤其凉营清气汤因尚配有金汁、生(甘)草、赤芍，对温热入营、热毒深重，甚至高热烦躁口渴、咽喉红肿糜烂、肌肤密布丹疹、舌质干绛起刺者较为适宜。第三组方因在清营汤的基础上配有钩藤、丹皮、羚羊角，增加熄风止痉之效，故宜于心营热盛引动肝风，症见高热、神昏、手足瘈疭、舌绛而干者。第四组方因除配伍了(金)银花、黄连、麦冬之类药物，又突出配伍了菖蒲、郁金与紫雪丹，故能清营解毒，透热养阴，开窍醒神，治疗温热入营、逆传心包、闭阻清窍之身热夜甚、神昏谵语、舌绛而干者。其中清营汤加味方因配伍了紫雪丹与大黄，不仅开窍醒神力强，且可泄热，故对于热入心营、神昏窍闭较重者，最为合拍。石氏犀地汤与清宫4号伍以菖蒲、郁金，其开窍之力弱，故只宜于热入心营、神昏窍闭不甚者。石氏犀地汤所配竹沥、姜汁、梨汁可以化痰，对于窍阻而又有痰热闭阻者较为适宜。可见运用清营汤类方不仅要掌握其病因病机，尚应辨清其热毒的轻重，和是否引动肝风，合并窍闭等。以便胸有成竹，选方中肯。


(十)犀角地黄汤类方鉴别运用

犀角地黄汤出于唐代名医孙思邈著《千金要方·十二卷·吐血门》。主治“伤寒、温病、发汗而不汗之内蓄血症，及鼻衄吐血不止，内余瘀血、面黄、大便黑者”。该方虽仅由犀角、生地(黄)、芍药、丹皮四味药组成，但立法精良，反映了凉血散瘀、清热解毒的大法，开辟了治疗热入血分，且有瘀血之证的法门、故后世温病学家将之立为血分热证的代表方。现代通过临床实践化裁运用于出血热、过敏性紫癜、肝昏迷、急性白血病等十多种病证属于热入血分者亦获良效，且找出了犀角的代用品水牛角或猪蹄甲，既保证了疗效，又减轻了患者的经济负担。
犀角地黄汤由于立法精良，疗效确实，为治疗热入血分证的祖方，故后世凡用以凉血散瘀、清热解毒的方剂多从此方衍化而来，并有所发展，从而形成了犀角地黄汤类方。推其源流大致是：由犀角地黄汤(唐·《千金要方》)-->济生犀角地黄汤(宋·《济生方》)-->犀角地黄丸(宋·《和剂局方》)-->加减犀角地黄汤(明·《证治准绳》)-->神犀丹(清·叶天士方)-->沈氏犀角地黄汤(清·《沈氏遵生书》)-->王氏犀角地黄汤(清·《温热经纬》)-->犀地清络饮、凉血地黄汤(上两方录自《中医治法与方剂》)-->加味犀角地黄汤(《江苏中医》1959年3期)-->加味犀角地黄汤(《广东医药资料》1974年11期)-->犀角地黄汤加味方(陕西中医学院附属医院传染科方)。可见犀角地黄汤类方是渊源于唐代，充实于宋明，成熟于清代，发展于新中国。
从组成来谈，本类方剂虽皆以犀角、(生)地黄两药为主，但其配伍药物各不相同。归纳起来药分四组。第一组配伍芍药、丹皮，加强了凉血散瘀之功，如《千金要方》犀角地黄汤。第二组不配伍芍药、丹皮，而配伍了(黄)芩、(黄)连、栀子，或(金)银(花)、(连)翘、板蓝根之类药物，加强了清热解毒之功，如《证治准绳》犀角地黄汤、叶天士神犀丹、《温热经纬》犀角地黄汤。第三组不但用芍药、丹皮，而且又配伍了(黄)芩、(黄)连，或(金)银(花)、(连)翘，既将强了凉血散瘀之力，又增强了清热解毒之效，如《济生方》犀角地黄汤、《沈氏尊生书》犀角地黄汤、《中医治法与方剂》凉血地黄汤、《广东医药资料》加味犀角地黄汤。第四组在配伍芍药、丹皮与(黄)芩、(黄)连、栀子的同时，又配伍了白茅根、大蓟、小蓟、侧柏炭等，既加强了凉血散瘀与清热解毒之力，又增添了止血之功，如犀地清络饮、《江苏中医》加味犀角地黄汤、陕西中医学院附属医院传染科犀角地黄汤加味方。从而体现了“师其法而不泥其方”的灵活运用方法。
随着组成配伍的发展变化，功效主治亦同中有异，有所发展。功效由凉血散瘀、兼清热解毒，发展到清热解毒、兼凉血散瘀，和凉血散瘀与清热解毒并重，以及重以止血、养阴等。主治由原来的热入血分、瘀热较重、热毒较轻之证，扩大到热毒较重、瘀热较轻，和二者并重，甚至更兼大量出血和明显伤阴之证。而且将所治病种由原来的伤寒、温病，扩大到过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、出血性毛细血管中毒症、血痣、肺结核咯血、肠伤寒出血、急性热病出血、肺胃子宫大出血、败血症、脓毒血症、尿毒症、肝昏迷、走马牙疳、药物性皮炎等十多种病证属于热入血分者。然而发展变化虽多，总离不开犀角地黄汤的基本药物(犀角、生地黄)、制方大法(凉血散瘀、清热解毒)和主因主证(热入血分，耗血动血)三个基本因素。加减变化的总是一些辅助药物，涉及的病证也总是伴随热入血分而来的一些病证。这就是犀角地黄汤类方的源流及发展变化情况。
就鉴别运用来谈也各有千秋。总体上讲，本类方剂皆可凉血散瘀、清热解毒，治疗热入血分、耗血动血之证。但由于组成同中有异，功效各有侧重，临床运用亦随之不同。首先第一组方只配丹(皮)、(赤)芍，不配(黄)芩、(黄)连、(金)银(花)、(连)翘等，故凉血散瘀力强，清热解毒力弱，宜于热入血分、瘀热重而热毒轻，症见身热神昏、大便色黑，或吐衄发斑者，如犀角地黄汤。第二组方因不配丹(皮)、(赤)芍、而配(黄)芩、(黄)连、(金)银(花)、(连)翘之类，故凉血散瘀力弱，清热解毒力强，宜于瘀热较轻、热毒较重者。其中神犀丹更为典型，因该方除配有上述药物，尚配有板蓝根、金汁、玄参、(天)花粉及菖蒲，因而清热解毒之力更强，且兼可养阴、开窍，对于温热暑疫、热入血分、耗液伤阴、逆传心包，症见高热昏狂、谵语发斑、舌质干绛、或伴发热恶寒者最为适宜。关于《证治准绳》犀角地黄汤和《温热经纬》犀角地黄汤，虽然清热解毒力亦强，但主要是通过清热凉血以止血，故仅宜于热入营血、热甚动血之吐血咯血、舌绛烦热证。第三组方既有芍药、丹皮，又分别配伍了(黄)芩、(黄)连，或栀(子)、(连)翘，凉血散瘀与清热解毒之力并重，故宜于热入血分，瘀热与热毒均重者。不过《济生方》犀角地黄汤、《局方》犀角地黄丸与凉血地黄汤三方重用生地少用(黄)芩(黄)连，而长于清热凉血，治疗血热妄行之出血证。而《沈氏尊生书》犀角地黄汤因配有栀子、黄芩、甘草，可清解上焦热毒，故常用于治疗热毒壅结咽喉、侵及血分之喉痈。至于《广东医药资料》加味犀角地黄汤，因配有(金)银(花)、(连)翘、黑枣，可凉血解毒与扶正，故对青霉素过敏所致剥脱性皮炎，属于热毒侵及血分、郁于肌肤之皮肤搔痒、红疹、水肿，甚至皮肤松懈脱屑者可以选用。第四组方因除配有丹(皮)、芍(药)，又配有黄芩与白茅根等药，清热解毒又凉血止血，故宜于血分瘀热、热盛动血、出血现象明显者。其中《江苏中医》加味犀角地黄汤更为典型，因其配伍除上述药物外，尚有侧柏炭、大蓟、小蓟、艾叶炭、茜根炭、藕节炭、参三七、花蕊石，止血力强又兼化瘀，故宜于肺结核大咯血，属于阴虚火旺、火乘金位、肺络损伤者。陕西中医学院附属医院传染科之犀角地黄汤加味方，除配有黄芩、白茅根，尚有蚤休、黄连、栀子及丹参、玄参、紫草、大青叶，故凉血止血之力虽不及上方，而清热解毒之力则远过之，故可用于流行性出血热之热入营血、毒瘀交结，症见身热日甚、心烦不眠、出血渗出明显者。可见运用犀角地黄汤类方重要的是辨清瘀血和热毒的轻重主次，及出血现象是否明显等。这是区别运用本类方剂的关键。


(十一)大承气汤类方鉴别运用

大承气汤始见于汉代张仲景之《伤寒论》及《金匮要略》，其主要作用在于峻下热结，用于治疗阳明腑实重证、少阴病伤津便闭及阳明刚痉等病证。历代医家多沿用以治疗各种热性病引起的腹满腹痛、大便秘结等疾患，并对其适应症归纳为“痞、满、燥、实”四字。目前临床上，对于急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、精神分裂症而见身热、腹痛拒按、便秘者，以及某些热性病过程中出现的高热、神昏谵语、惊厥、发狂而见阳明腑实证者，多以本方为基础加减应用。本方为寒下攻里的代表方，组方法度十分严谨，作用峻猛。吴鞠通言此方“无坚不破，无微不入”，“非真正实热蔽痼、气血俱结者不可用也”。然用之得法，往往效若桴鼓。随着中西医结合治疗急性热病、急腹症研究工作的进一步发展，本方愈加受到医务界的重视。
自中景创制大承气汤后，经后世医家的临床经验，使其治疗范围不断发展，衍化出不少通下方剂，从而形成了大承气汤类方。这类方剂，从源流关系来谈，大致是：由大承气汤、小承气汤、调胃承气汤《汉代·《伤寒论》)-->承气丸(晋代·《肘后方》)-->大黄汤(晋末·《刘涓子鬼遗方》)-->三黄汤(唐代·《备急千金方》)-->三黄丸(元代·《脉因证治》)-->黄龙汤(明·《伤寒六书》)-->解毒承气汤(清·《伤寒温疫条辨》)-->新加黄龙汤、增液承气汤、导赤承气汤(清·《温病条辨》)-->白虎承气汤(清·《重订通俗伤寒论》)-->复方大承气汤(天津南开医院经验方，见《急腹症方药新解》)。此类方剂，在组成上均以大承气汤为基础加减化裁，但组方法度不拘一格，各具特色，功效主治亦同中有异、各有侧重。
从组成来谈，各个承气汤均离不开大黄、芒硝，并在此基础上从多方面配合，形成各具特点的承气汤。若将配伍的药物加以归类，大致可分为四组。第一组配伍行气散结、消胀除满的枳实、厚朴及和胃缓中的炙甘草。行气与攻下并用，旨在通畅气机以加速积滞的排泄，可使积滞与胀满全除；和胃缓中与泻下同施，旨在保护胃气、使泻下而不伤正气。方如大承气汤、小承气汤、调胃承气汤。第二组重点配伍黄芩、栀子、黄连、黄柏、石膏、知母、生地、赤芍等清热解毒、泻火凉血之品，重在解毒、凉血、攻下，使积滞与气分、血分热毒同消。方如大黄汤、三黄汤、三黄丸、解毒承气汤、导赤承气汤、白虎承气汤。第三组重点配伍双补气血的人参、海参、当归及滋阴增液的生地、元参、麦冬等，重在益气养血、滋阴增液攻下，攻补兼施、扶正攻邪。方如黄龙汤、新加黄龙汤、增液承气汤。第四组重点配伍桃仁、赤芍、莱菔子等行气活血之品，重在活血下气攻积导滞，促进气血流通，消除积滞、瘀血、胀满。方如复方大承气汤。由上可见，大承气汤之运用可以多方面配合，充分体现了“师其法而不泥其方”的精神。
配伍不同，功效、主治就有了发展。功效从原来的峻下热结，发展到泻热解毒；泻热凉血；清气攻下；活血攻下；补气养血攻下；增液攻下等方面。主治也有原来的单纯治疗阳明腑实证，扩大到阳明腑实兼气分热毒证；热毒蕴蒸肌肤而病痈疡之表里同病；热结肠胃气分、波及血分的气血同病；邪实正虚之虚实夹杂证等等。然而变化虽多，总离不开大承气汤的基本药物(大黄、芒硝)、制方大法(荡涤肠胃热结)和主因主证(实热与积滞结于肠胃)三个基本要素。加减化裁的总是一些辅助药物，涉及的病证也总是伴随着阳明腑实而来的一些病证。此即大承气汤类方的源流关系与发展变化情况。
就鉴别运用来谈，大承气汤类方虽皆可泻热通便，荡涤肠胃实热积滞，治疗实热积滞内结肠胃的阳明腑实症。但由于配伍不同，功效主治也有差异。第一组方即大、小、调胃承气汤，合称三承气汤。虽专施攻下热结，但大承气汤(芒)硝、(大)黄后下，且加枳(实)、(厚)朴以行气，故攻下之力颇峻，主治痞、满、燥、实俱备之阳明热结重证；小承气汤不用芒硝，且三味同煎，枳(实)(厚)朴用量亦减，故攻下之力较轻，主治痞、满、实而不燥之阳明热结轻证；调胃承气汤不用枳(实)、(厚)朴，虽后纳芒硝，而大黄与甘草同煎，故泻下之力较上两方轻缓，主治阳明燥热内结而无痞满之证。第二组方则泻下与清热解毒并重，宜于积滞与热毒均盛，证见身大热、便秘、腹痛拒按、谵语狂乱不识人、大汗出、大烦渴、小便色赤刺痛、舌红苔焦黄或焦黑起刺、脉数有力者。其区别点是：白虎承气汤泻下而又清阳明气分大热，适用于手足阳明同病、阳明腑实而兼见小肠热盛、小便色赤刺痛、心烦口渴者较宜；解毒承气汤配伍大队清泄三焦热毒之品，其清热解毒之功颇强，宜于里实而又见三焦大热、壮热谵语、狂乱不知人、舌红苔焦黄起刺、脉数有力者；三黄丸泻下而又配伍泻火凉血之品，腑实而兼热入血分、迫血妄行、衄血不止者，当选此方医之；大黄汤攻下而又配清散之品，里实又兼热毒蕴蒸肌肤，发为实热痈疡，二便不利者，用之较当。第三组系攻下与扶正之品(补气、补血、滋阴增液)相伍，攻补兼施，扶正攻邪。其中《伤寒六书》中的黄龙汤，于大承气汤中加人参、当归、桔梗、甘草、(生)姜(大)枣，功能补气血、泻热结，使邪却而正不伤，适用于阳明腑实证兼见气血不足，属于正虚邪实者；《温病条辨》之新加黄龙汤则于黄龙汤中去厚朴、枳实破气耗阴之品，除仍用(人)参、(当)归补气血外，更加生地、元参、麦冬以滋阴保津，海参养血育阴，共奏补益气血、育阴通结之功，适用于阳明腑实兼气血不足、阴液损伤者；增液承气汤，以攻下与滋阴增液之品相配，具有滋阴增液攻下之功，系增水行舟之剂，适用于素体阴亏，或下后津伤，或温病热邪伤阴、燥屎干结、下之不通、午后身热、口渴心烦、舌红绛、脉细数者。第四组方系攻下与活血下气之品(赤芍、桃仁、莱菔子)相合，活血攻下，气血同治。复方大承气汤即为此法之代表方，适用于腑实而兼血瘀气滞之证，为治疗单纯性机械性肠梗阻的有效方剂。可见，运用大承气汤类方，除掌握病因(伤寒邪传阳明之腑、由寒化热，或一切温邪暑邪入于阳明气分、与肠中糟粕相结)，病位(肠胃)，病机(实热积滞内结)，共有症状(身热、便秘、腹痛拒按、舌苔黄、脉滑数)外，还应注意其是单纯阳明腑实症，还是涉及血分(血热、血瘀)；是否兼夹热毒(部位、轻重程度)；是否有正气虚衰(气、血、阴的偏重)；以及病的特有症状、轻重主次等等。只有如此，才能成竹在胸，运用自如。


(十二)小柴胡汤类方鉴别运用

小柴胡汤为《伤寒论》中的名方之一。主用于伤寒少阳证，应用指征为“往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕”四个主症，及少阳提纲症--口苦、咽干、目眩。现代广泛用于多种发热性疾病，如感冒、疟疾、病毒性肝炎、败血症、胸膜炎、胆道感染、肺结核、产后发热而见上述症状者，深受历代医家重视。
本方自仲景创制以来，当时及后世医家在此基础上，根据不同兼症，加减衍化成许多方剂，扩大了小柴胡汤的应用范围，形成了小柴胡汤类方。这类方剂从源流关系来谈，大致是：由小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡加芒硝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤(汉·《伤寒论》)-->柴平汤(宋·《内经拾遗方论》)-->柴胡饮子(金·《宣明论方》)-->柴胡四物汤(金·《保命集》)-->清脾饮(宋·《妇人大全良方》)-->柴胡清肝散(明·《证治准绳》)-->柴胡枳桔汤(清·《张氏医通》)-->柴胡陷胸汤、柴胡白虎汤(清·《重订通俗伤寒论》)-->清胆利湿汤、清胆行气汤(解放后《中西医结合治疗急腹症》。这些方剂虽皆源出小柴胡汤，但各具特点、组成、功效，主治同中有异。归纳起来大致如下：
从组成来看，诸方虽皆以柴胡、黄芩为主，但其配伍药物却各不相同，范围极广。若加分类，大致可归纳为八组。第一组配伍人参、当归、白芍、熟地(黄)、炙甘草等益气养血之品，着重在和解少阳而又扶正祛邪，方如小柴胡汤、柴胡饮子、柴胡四物汤，体现了和解与补法相配合的形式。第二组重点配伍了桂枝、白芍等解肌发表、调和营卫之品，方如柴胡桂枝汤，着重在和解少阳、解表发汗，是和法与汗法相配合的形式。第三组重点配伍了攻下里实的芒硝，方如柴胡加芒硝汤，是和法与下法向配合的形式。第四组重点配伍了龙骨、牡蛎，重在和解少阳、镇惊安神，方如柴胡加龙骨牡蛎汤，是和法与安神法相配合的形式。第五组重点配伍了祛湿健脾的苍术、陈皮、厚朴、白术、草果仁等，方如柴平汤、清脾饮，是和法与祛湿法相配合的形式。第六组重点配伍了枳壳、桔梗、木香、郁金、香附等，兼以调气，方如柴胡枳桔汤、清胆行气汤，是和法与行气法相配合的形式。第七组重点配伍了瓜蒌、黄连、枳壳等，兼以开结宽胸涤痰，方如柴胡陷胸汤，是和法与化痰法相配合的形式。第八组重点配伍了栀子、黄连、石膏、知母、大黄等，兼以清热泻火，方如柴胡清肝散、清胆利湿汤、柴胡白虎汤，是和法与清法相配合的形式。以上说明化裁古方既要有一定的原则性，又要有相当的灵活性。
由于组成配伍不同，功效、主治也就有了新的发展。功效由原来的单纯和解少阳，发展到兼以益气养血，解肌发表，攻下里实，镇惊安神，化湿截疟，开结涤痰，清热泻火，调理气机等。因而主证也有原来的单纯少阳证，扩大到少阳证与里虚并见之往来寒热、胸胁苦满、日久虚劳；太阳、少阳并病之发热、微恶寒、恶心欲呕、心下或连及两胁胀满堵闷；少阳兼阳明里实；少阳兼痰湿、痰热；少阳兼阳明气分热证；少阳兼气机阻滞；少阳兼湿热内郁之往来寒热、右胁持续性胀痛、一身尽黄、苔黄腻、脉弦数等等。并将主治病种扩大到虚劳、产后发热、感冒、扁桃体炎、流行性腮腺炎、急性病毒性肝炎、败血症、胸膜炎、胆道感染等多种疾病。但本方发展变化虽多，总离不开小柴胡汤的基本药物(柴胡、黄芩)、制方大法(和解少阳)和主因主证(邪结胁下少阳胆经部位，正邪斗争于表里之间的少阳证)三个基本要素，加减化裁的总是一些辅助药物，涉及的病证也总是伴随少阳证而来的一些病证。这就是小柴胡汤类方的源流关系及发展概况。
就鉴别运用而论，小柴胡汤类方由于配伍与功效、主治不同，临床运用也同中有异。第一组方是和解少阳与扶正之品相伍，但其中小柴胡汤配伍(人)参、(半)夏、(甘)草、(生)姜、(大)枣益气补中、和胃降逆之品，目的是助正御邪，以防邪传太阴，并非针对明显的虚证而设，而仅仅是从“血弱气尽、腠理开、邪气因入”的发病特点而来的，故对于柴胡证而未见明显虚病者，用之较当。柴胡四物汤则配伍熟地、(当)归、(川)芎、芍药，其把谁投作用较著，适用于少阳证兼见营血亏损之虚劳日久、微有寒热、脉沉而数，或妇女月经期间感冒发热者。柴胡饮子除配有(人)参、(当)归、芍(药)外，还伍以大黄，宜于少阳证兼见气血不足、内生虚热之骨蒸潮热、口干烦渴，或骨蒸肺痿咳嗽等证。第二、三、四组方是在小柴胡汤基础上分别配伍桂枝、白芍；芒硝；桂枝、牡蛎、铅丹等药物，故少阳证兼太阳表邪，症见发热、微恶风寒、骨节烦痛、微呕、心下胀闷者，可用柴胡桂枝汤；兼有里实便秘，或潮热下利不畅者，当选柴胡加芒硝汤；兼神志不宁，症见胸满、烦惊、谵语等者，柴胡加龙骨牡蛎汤宜之。第五组方配伍苍术、厚朴、陈皮、草果仁等祛湿之品，皆可和解少阳、祛湿治疟。其中柴平汤燥湿化痰力胜，对于痰湿内蕴之湿疟，症见一身皆痛、手足沉重、寒多热少、脉濡者，用之较当；清脾饮则配伍化痰截疟行气之品，对于少阳证兼痰湿阻滞、气机不畅之疟疾发作有定时、热多寒少、胸闷呕吐、口苦心烦、脉象弦滑、舌苔黄腻者，以此方医之。第六组是和解少阳又行气解郁，治疗少阳证而兼气滞之症。其中柴胡枳桔汤配有枳壳、桔梗，一升一降，消痞散满，对于气机阻滞偏于中上，出现胸脘痞满症者，当首选之；清胆行气汤培勇木香、枳壳、郁金、香附、元胡等大量行气止痛之品，适于少阳证兼肝气郁滞较甚，症见右胁绞痛或窜痛、舌尖微红、脉弦紧者。第七组是和解少阳与开结化痰相配，辛开苦降，适用于痰热内阻、气郁不通之往来寒热、胸胁脘腹胀痛等证。第八组是和解少阳又清热泻火。其中柴胡白虎汤配用石膏、知母等大清阳明气分邪热之品，对于少阳证而兼见阳明气分热盛，症见寒热往来、热重寒轻、口渴引饮、心烦汗出、脉弦数有力者，当选用之；柴胡清肝散则配伍清肝泻火、凉血止血之黄连、山栀、生地(黄)、丹皮等药，适用于少阳证兼见肝胆郁火、血热妄行之目赤易怒、胁痛、耳聋鼻衄，妇人崩漏，及疮疡等症；清胆利湿汤配用清泻之栀子、大黄、茵陈外，还配有利湿之车前(子)、木通及行气止痛之木香、郁金，对于少阳证兼湿热内蕴、肝气不舒、症见右胁持续性胀痛、目黄身黄、尿黄浊或赤涩、便秘、舌红苔黄腻、脉弦数者，用之为当。可见小柴胡汤经配伍变化后，除和解少阳外，又有补益、解表、攻下、镇惊、祛湿、行气、化痰、清热等多种效应。因此在运用其类方时，除应掌握病位在胁下少阳胆经、性质属热属实这个共同点外，还应掌握其病机是单纯少阳证，还是涉及太阳、阳明、太阴，拟或兼表邪、里实、湿痰、虚证(气血)、气滞、火热，以及病证的轻重缓急等等。只有如此，才能全面掌握小柴胡汤及其类方的临床运用。


(十三)逍遥散类方鉴别运用

逍遥散是宋代和剂局常用名方之一，脱胎于汉代张仲景的四逆散与当归芍药散两方之法，对于肝郁诸证甚有效验。正如王晋三所说：此方有消其气郁、摇其血郁、而无伤乎正气之妙。故后世医家十分常用，广泛运用于内、妇、眼、传染等科的有关病证。并衍化出了许多有效良方，粗略统计已达百首之多，仅常用而又有代表性者也有19首，形成逍遥散类方。因而整理研究逍遥散类方，对于深入了解其组方规律，扩大治疗范围，提高治疗效果，无疑是有帮助的。
从源流关系来讲，大致是由四逆散(汉·《伤寒论》)-->当归芍药散(汉·《金匮要略》)-->逍遥散(宋·《和剂局方》)-->丹栀逍遥散(明·《内科摘要》)-->和肝饮(明·《本草会言》)-->柴胡参术汤(明·《审视瑶函》)-->加味八物汤(明·《寿世保元》)-->黑逍遥散(清·《女科指要》)-->定经汤、宣郁通经汤、平肝开郁止血汤、柴胡清肝汤、加减逍遥散(上五方均出自清·《傅青主女科》)-->清肝达郁汤(清·《通俗伤寒论》)-->归芍丸(《妇科病中医治疗法》1959年)-->加减逍遥散(《福建中医》1960.5)-->解郁合欢汤(《谦斋医学讲稿》1964年)-->化瘀逍遥散(《辽宁中医》1972.2)-->加减逍遥散(《湖南科技情报·医药卫生》1973.2)-->治乳房胀痛方、乳房囊性增生方(上两方来自《中医治法与方剂》1982年版)。通过这一沿革，说明逍遥散是渊源于汉代、成方于宋代、充实于明清、发展于现代。
从组成来讲，通过归纳表明，逍遥散类方皆以柴胡、当归、白芍、甘草为基础药，其配伍情况约分五种类型。第一类着重配伍白术、茯苓、熟地等药，共成疏肝养血，健脾益气之剂，如逍遥散、黑逍遥散、定经汤、柴胡参术汤、加味八物汤。第二类着重配伍丹皮、栀子、黄芩或三七、合欢、柏(子)仁等药，共成疏肝解郁，清热凉血或止血、安神之剂。如丹栀逍遥散、清肝达郁汤、宣郁通经汤、平肝开郁止血汤、解郁合欢汤等。第三类着重配伍鳖甲、丹参、三棱、莪术、牡蛎或(大)腹皮、陈皮、葫芦、茯苓等药，共成疏肝活血，软坚消症，或疏肝行气利水之剂，如和肝饮、化瘀逍遥散、加减逍遥散(《福建中医》1960.5)。第四类着重配伍茵陈、栀子、白术、茯苓、或川(续)断、杜(仲)、(山)萸肉等药，共成疏肝健脾，清热利湿，或疏肝健脾，补肾利湿之剂，如加减逍遥散(《傅青主女科》)、归芍丸、加减逍遥散(《湖南科技情报·医药卫生》1973.2)。第五类着重配伍香附、青皮、川芎、牡蛎、王不留行，或连翘、(天)花粉、栀子、防风等药，共成疏肝通络，散结消肿之剂，如柴胡清肝汤、乳房胀痛方、乳房囊性增生方。这说明本类方剂数量虽多，但其配伍有规律可循。只要我们将所有方剂搜集起来，加以排列组合、归类对比，自可找出头绪，掌握它的配伍奥秘。
随着组成配伍的不同，功效主治亦有所发展。功效由原来的疏肝健脾养血，发展到疏肝养血益气；疏肝解郁、清热凉血；疏肝活血、软坚消症；疏肝健脾、清热利湿；疏肝通络、消肿散结；疏肝解郁、调经止带；及疏肝养血安神，平肝开郁止血等等。主治也有原来的肝郁血虚、头痛目昏、五心烦热、月水不调，发展到(1)肝郁胁痛、头痛、痛经、经闭；(2)肝郁化热、月经不调、崩漏、头痛目赤、骨蒸盗汗、心烦失眠；(3)肝郁血瘀、胁痛有块、肝硬化、肝脾肿大；(4)肝经湿热、带下、黄疸；(5)肝郁络滞、乳房胀痛、结肿有块等等。而且将所治病种推广到肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆石症、胸膜炎、慢性胃炎、神经衰弱、偏头痛、内障、外障、中心性视网膜炎、慢性虹膜睫状体炎，及乳痈、乳腺增生、月经不调、痛经、崩漏、带下、盆腔炎等等。然而发展变化虽多，总离不开逍遥散的基本药物(柴胡、当归、白芍、甘草)，制方大法(疏肝解郁)，主因主证(肝气郁滞)三个主要因素，加减变化的总是一些辅助药物，涉及的病证也总是伴随着肝郁而来的一些病证。这是逍遥散类方发展变化的基本情况。
就鉴别运用谈，逍遥散类方虽皆可疏肝解郁，治疗肝郁，但相比之下各有特点。第一类方虽然重在疏肝养血健脾，治疗肝郁血虚、脾失健运之证，但逍遥散配伍(茯)苓(白)术，健脾效稳；黑逍遥散又增加了生地(黄)或熟地(黄)，养血之力稍优；柴胡参术汤除配伍(茯)苓(白)术，更有用人参、熟地(黄)或生地(黄)等物，疏肝与益气养血之力皆强；加味八物汤不特(人)参(白)术(茯)苓(甘)草、(当)归(川)芎(白)芍(熟)地(黄)并用，又用了柴(胡)、(黄)芩、香附、小(茴)香，因而疏肝和益气养血之力更强，且可解热；定经汤除配伍(茯)苓(白)术熟地，又用了山药、菟丝子，疏肝养血又可以补肾。故若肝郁血虚不甚，可用逍遥散；如肝郁血虚较甚、经前腹痛，宜用黑逍遥散；如肝郁而气血两虚，且较偏重，出现眼目昏花，或室女经水不通，可分别选用柴胡参术汤或加味八物汤；如肝郁而兼肾虚、精血不足、月经先后无定期，则使用定经汤。
第二类方着重疏肝解郁、清热泻火，治疗肝郁化火之证。其中丹栀逍遥散功效平稳；清肝达郁汤因除拥有丹(皮)栀(子)，上配伍了陈皮、菊花，疏肝解郁和清热泻火之力稍强；宣郁通经汤除配丹(皮)栀(子)，更用黄芩、香附、郁金，因而疏肝与清热之力更强；平肝开郁止血汤配有三七、生地(黄)、丹皮、黑(荆)芥穗，疏肝清热又可止血；解郁合欢汤因选配了合欢、柏(子)仁、栀子、郁金，清肝解郁又安神。是以肝郁化热不甚，症见骨蒸发热、月经不调，或头痛目赤，可用丹栀逍遥散；如郁热较甚、煎血成块，经前腹痛，选用宣郁通经汤；郁而化热、疏泄太过，经行先期，宜用清肝达郁汤；如郁热迫血妄行，月经过多、崩漏，运用平肝开郁止血汤；如郁热扰及心神，烦乱失眠，可用解郁合欢汤。
第三类方着重解郁消症，治疗肝郁成症之证，但其中也有不同。和肝饮配有鳖甲、川芎、半夏、枳壳，可疏肝活血、软坚散结；化瘀逍遥散除用(茯)苓(白)术，更配丹参、郁金、三棱、莪术、鳖甲、牡蛎，其疏肝化瘀、软坚消症之力更强；加减逍遥散伍用(茯)苓(白)术与(大)腹皮、青皮、葫芦、虫笋等，侧重于疏肝行气利水。故若肝郁血瘀、症块不甚，只是一般胁痛有块可用和肝饮；如肝郁症状较重，出现肝硬化，肝脾肿大宜于化瘀逍遥散；如肝郁成症，可见腹胀腹水，且较明显者则用加减逍遥散(《福建中医》1960.5)。
第四类方着重疏肝健脾利湿，治疗肝经湿热、带下、黄疸。区中亦有差别。傅氏加减逍遥散配伍茯苓、陈皮、茵陈、栀子，长于疏肝清肝、利湿止带；归芍丸除用(茯)苓、(白)术、车前子，更配川(续)断、杜仲、(山)萸肉等，可疏肝补肾、健脾止带；《湖南科技情报》加减逍遥散除用(茯)苓(白)术，更配茵陈、栀子、木贼、青鱼胆草等，长于清热利湿退黄。因而如肝经湿热、带下色青、稠粘腥臭，可用傅氏加减逍遥散；如涉及脾肾两虚、湿浊下注，带下色白、四肢倦怠，宜用归芍丸；如湿热蕴郁肝胆，酿成黄疸，选用《湖南科技情报》加减逍遥散。
第五类方着重疏肝散结，治疗肝郁络滞、乳房胀痛之证。其中柴胡清肝汤配伍川芎、生地(黄)、连翘、(天)花粉、栀子、黄芩等，长于清热解毒、活血消肿；治乳房胀痛方配伍香附、丹皮、王不留行、鸡血藤，长于解郁活血通络；乳房囊性增生方配伍青皮、香附、郁金、川芎、乳香、牡蛎等，长于解郁散结、活血止痛。所以肝经郁火结肿、乳痛、乳块，宜于柴胡清肝汤；如肝郁络滞、乳腺管囊性扩张、胀痛，可用乳房胀痛方；如肝郁络滞，乳腺管囊性增生，乳房胀痛有块则选用乳腺囊性增生方。
综上可见，运用逍遥散类方，应掌握三个基本条件：(1)以肝郁为基础；(2)辨清证候类型是肝郁血虚，还是肝郁血瘀，或肝郁化热，或肝经湿热，或肝郁络滞；(3)今儿根据临床见症辨明具体病证的病因、证候特点及宜用何方。这样，即可达到心底了然，运用自如。


(十四)半夏泻心汤类方鉴别运用

半夏泻心汤为汉代张仲景所创制，首见于《伤寒论》，主用于小柴胡汤证误下伤中、邪气因入，以致寒热互结中州、脾胃升降功能失常的痞证。因其配伍得当，疗效确实，后世用以治疗痞满的方剂多从此方衍化而来。如金·李冬垣用以治疗痞满的中满分消丸；元·危亦林用以治疗胸膈痞满的枳壳桔梗汤；清·吴鞠通用以治疗阳明湿温、痞满呕吐的半夏泻心汤去参草姜枣加枳实生姜方等等，从而形成了半夏泻心汤类方。若加以归纳，大致是：由半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、黄连汤(上四方均出自汉《伤寒论》)-->枳实消痞丸、中满分消丸、中满分消汤(上三方均出自金《兰室迷藏》)-->枳壳桔梗汤(元·《世医得效方》)-->乔氏阴阳攻积丸(清·《张氏医通》)-->加减半夏泻心汤(清·《广温热论》)-->半夏泻心汤去参草姜枣加枳实生姜方、半夏泻心汤去参草姜枣加枳实杏仁方(上两方出自清·《温病条辨》)-->连朴饮、蚕矢汤(上两方出自清·《霍乱论》)。这是本类方剂的源流梗概。
从组成来谈，因为同属一类，均以半夏、黄连为基础，辛开苦降、寒热并调，并沿着脾胃升降功能失常可产生痞证、胀满、腹痛、吐利几个方面去考虑配伍。例如，第一组方着重配干姜、黄芩、党参、甘草、大枣，或再加生姜，或桂枝，或枳实、白术、厚朴、麦芽，灵活出入。主平调寒热、益胃和中、开结消痞，治疗寒热互结、许是挟杂之痞证，如半夏、生姜、甘草三泻心汤，及黄连汤、枳实消痞丸。第二组方准中配伍枳实、枳壳、桔梗、瓜蒌，主辛开苦降、清热消痞，治痰热或湿热互结之痞满，如枳壳桔梗汤、半夏泻心汤去参草姜枣加枳实杏仁方、半夏泻心汤去参草姜枣加枳实生姜方。第三组方着重配伍干姜、黄芩、枳实、厚朴、茯苓、泽泻、人参，或吴(茱)萸、官桂、川乌、草(豆)蔻、木香、巴豆霜，主祛湿行气消胀，治湿热或寒湿中阻之脘腹胀满，如中满分消丸、中满分消汤、乔氏阴阳攻积丸。第四组方着重配伍黄芩、栀子、滑石、通草、蚕砂、木瓜、菖蒲之属，主清热利湿和胃，治湿热内蕴、腹满吐利，如加减半夏泻心汤、连朴饮、蚕矢汤等。
随着组成配伍的变化，功效主治也有所发展。功效由原来的寒热并调、开结除痞，发展到清热祛湿、开解消痞；清热涤痰、宽胸除痞；祛湿散寒、行气消胀；攻寒逐积、调理阴阳；清热利湿、和胃止泻等等。主治由原来的寒热互结、虚实挟杂之痞证，发展到湿热或痰热互结胸脘之实痞，和湿热与寒湿中阻之胀满；湿热内蕴、升降失常之霍乱吐利。并且推广应用于急性胃炎、慢性胃炎、萎缩性胃炎、消化不良、小儿中毒性消化不良、胃酸过多溃疡病等具有上述证型者。可见本类方剂随着历代名医的匠心衍化，不但使其数量有所增加，组成配伍与功效主治也有所发展。然而发展变化虽多，总离不开半夏泻心汤的基础药(半夏、黄连)，制方大法(辛开苦降、寒热并调、和胃降逆、开解消痞)，和主因主证(邪阻中州、胃失和降、痞满吐利)三个基本因素。加减变化的总是一些辅助药物，主治病证也总是伴随邪阻中州、胃失和降而来的一些病证。这驾驶半夏泻心汤类方的发展变化情况。
功效主治不同，运用自亦有所区别。从第一组方来讲：半夏、生姜、甘草三泻心汤，虽皆是半夏、生姜、黄连、黄芩、党参、甘草、大枣全用，但半夏泻心汤突出半夏、寒热平等，长于降逆和胃；生姜泻心汤减少干姜、重加生姜，长于和胃散水气；甘草泻心汤重用炙甘草，长于补益胃气。故如寒热互结、痞满呕吐下利并见，且呕吐较重者，宜用半夏泻心汤；如水热互结，干噫食臭、腹中雷鸣下利者，宜用生姜泻心汤；如再度误下、胃虚痞结，痞满与肠鸣下利益甚，且兼心烦不安者，当用甘草泻心汤。黄连汤因是在半夏泻心汤的基础上减黄芩加桂枝，主清上温下、和胃降逆，温降功能较强，是以上热下寒、寒邪较重，症见痞满欲吐而又腹中痛者，宜用之；枳实消痞丸则在半夏泻心汤的基础上加入了枳实、白术厚朴、麦芽曲等，主辛开苦降、健脾消痞，消的力量较强，故对脾胃虚弱、寒热互结之痞满甚而又纳呆体倦者，较为适宜。
第二组方虽皆以半夏、黄连、黄芩为基础药，但枳壳桔梗汤配有枳壳、桔梗、瓜蒌，主清热涤痰、宽胸开结，对于痰热互结胸中、胸膈痞满者，可以选用。至于半夏泻心汤去参草姜枣加枳实杏仁方，与加枳实生姜方，虽仅一味杏仁与生姜之差，但前者主清热涤痰、开结消痞；后者主清热散饮、和胃消痞。因而若湿热痰浊凝聚、痞满纳呆者，宜用前者；如热与饮邪相搏，呕甚且痞者，可用后者。
第三组方除皆用半夏、黄连、干姜为基础，中满分消丸又配伍了黄芩、(茯)苓、(猪)苓、泽泻、白术、枳实、厚朴等，主清热利湿、行气消胀；中满分消汤则配伍了生姜、吴(茱)萸、厚朴、木香、川乌及茯苓、泽泻等，主温散寒湿、行气消胀；乔氏阴阳攻积丸则改配吴(茱)萸、官桂、川乌、沉香、巴豆霜等，主逐寒攻积消胀。因而如湿热中阻、中满热胀，可用中满分消丸；如寒湿中阻、腹中满胀，宜用中满分消汤；如寒热诸积内停、寒积较甚，痞满便秘者，则用乔氏阴阳攻积丸。
第四组方虽皆用有半夏、黄连，但加减半夏泻心汤配伍了黄芩、滑石、通草及竹沥、姜汁，主清热利湿、化痰和胃，故若痰热湿浊内蕴、神昏、吐泻、苔黄腻者，可以选用；至于连朴饮与蚕矢汤虽皆以治疗霍乱吐利见长，但前者配伍了山栀(子)、厚朴、菖蒲、香豉等，主清热化湿、和胃畅中；后者配伍了蚕砂、(薏)苡仁、通草、大豆黄卷，及黄芩、山栀(子)、吴(茱)萸、木瓜，主清热利湿和胃与缓解挛急。故若湿热内蕴、升降失常，吐泻腹胀纳呆者，宜用前者；如系湿热内蕴、湿热较重，吐利较甚、症兼腹痛转筋者，可用后者。
综上可见，运用半夏泻心汤类方，除掌握邪阻中州、胃失和降这个共有的病理基础外，尚应辨清其主证是痞证，还是胀满，或吐利。若是痞证又应进一步辨清其是寒热互结、虚实挟杂之痞，还是湿热或痰热互结、纯实无虚之痞。若系胀满则应辨清是湿热中阻所致，还是寒湿中阻所致，或寒热内停所致。若以吐泻为主，又应辨清是湿热内蕴所致，还是寒湿所致，或饮食所致，以便做到胸中有数，用得其宜。


(十五)理中汤类方鉴别运用


理中汤为汉代医家张仲景所拟定，见于《伤寒论》，有温中祛寒、补益脾胃之功。原用于霍乱寒多不用水者，及大病瘥后虚寒喜唾者。是《内经》寒淫所胜，平以辛热。散寒温胃，必先辛剂”的具体运用。近代对理中汤的运用更有所扩展，将它用于脾胃虚寒型的慢性胃炎、慢性结肠炎、胃及十二指肠溃疡及妇科、儿科等多种疾病。本方不失为温中祛寒，治疗脾胃虚寒的要方。
自仲景创制理中汤以来，经过无数医家的医疗实践，其应用范围不断有所扩展，并加减衍化成多种温中散寒的方剂，形成了理中汤类方。此类方剂具有代表性的就达十五首，其源流关系大致是：理中汤、桂枝人参汤(汉·《伤寒论》)-->温胃汤(唐·《备急千金要方》)-->枳实理中丸、附子理中丸、治中汤(宋·《和剂局方》)-->理中化痰丸(明·《明医杂著》)-->理中安蛔汤(明·《万病回春》)-->连理汤(清·《张氏医通》)-->补中汤(清·《症因脉治》)-->理中降痰丸(清·《沈氏尊生书》)-->附桂理中丸、丁蔻理中丸(《全国中成药处方集》1962年)-->治胃溃疡方、治心衰方(《江苏中医》1979年)。
就组成来谈，上述类方的绝大部分虽皆以干姜、人参、白术、炙甘草为基本药物，但其配伍药物灵活多样，各有千秋。若加分类，大致可归纳为七类。第一类，配伍附子、肉桂等药，兼以温肾散寒，如附子理中丸、附桂理中丸、温胃汤。第二类配有半夏、苏子、枳实、茯苓，兼可降逆化痰，如理中降痰丸、理中化痰丸、枳实理中丸。第三类伍以青皮、陈皮、厚朴、香附、丁香、白(豆)蔻、(高)良姜，兼能理气，如治中汤、丁蔻理中丸、补中汤、治胃溃疡方。第四、五、六、七类分别配伍川椒、乌梅、桂枝；黄连、茯苓、桂枝；苏子、茯苓、泽泻；焦(山)楂、川(黄)连，兼具安蛔止痛；解表散寒；清热燥湿；通阳利湿之功，如理中安蛔汤、桂枝人参汤、连理汤、治心衰方。这些不同的配伍，体现了理中汤类方在组成配伍方面的发展变化情况，大大丰富了理中汤的内容。
组成配伍不同，功效、主治也就有了新的发展。功效由原来的温中祛寒、益气健脾发展到温中健脾兼以温肾、理气、化痰、降逆、杀虫、消积。主治亦由原来的单治中焦虚寒证扩大到心肾虚寒、气滞、痰饮、水湿、气逆、湿热、蛔虫、积滞、表寒、失血。病种也有原来的霍乱吐泻、喜睡发展到了慢性肾炎、慢性结肠炎、胃肠功能紊乱、胃及十二指肠溃疡、胃扩张、胃下垂、心力衰竭、慢性支气管炎、蛔虫病、慢性痢疾及妇科月经过多、崩漏，儿科慢惊风等属中焦虚寒者。然而发展变化虽多，总离不开理中汤的基本药物(干姜、人参)，制方大法(温中祛寒、益气健脾)和主因主证(脾阳素虚、过食生冷、寒湿内侵，或寒邪直中太阴、脾阳受遏而致的中焦虚寒)三个基本因素。加减化裁的总是一些辅助药物，设计的病证总是伴随中焦虚寒而来的一些病证。此即理中汤类方源流与发展变化概况。
就鉴别运用来谈，从总体而言，本类方剂皆可温中健脾，治疗中焦虚寒之证。分而言之，由于组成同中有异，功效各有侧重，临床运用亦随之而异。首先，第一类方温中健脾兼以温肾散寒，宜于脾肾虚寒证。其中附子理中丸在理中汤基础上配伍附子，其温阳散寒作用强于理中汤，且能温肾散寒，宜于阳虚较甚、腹痛、吐利更甚、畏寒神疲、手足发凉者；附桂理中丸配用附子、肉桂，其温阳散寒之力更强，主治阳虚更甚者；温胃汤在附子理中汤基础上去白术加陈皮、厚朴、川椒、当归、白芍，兼具调气和血之能，宜于脾(胃)肾虚寒兼脾气郁结、胃气不舒者，其症是在附子理中丸证基础上兼见胀满上冲、饮食不下。第二类方兼可降逆化痰，宜于中焦虚寒而兼痰湿阻滞、气机失调者。其中理中化痰丸、理中降痰丸均配有半夏、茯苓，均能燥湿降逆化痰，治疗中焦虚寒兼痰饮内停之咳嗽、痰多色白而稀，或呕吐清水。但理中降痰丸还配有苏子，故其降逆祛痰平喘作用较强，痰饮内停、肺气上逆、痰喘甚者，当首选之；枳实理中丸配有破气除痞之枳实及渗湿治痰的茯苓，兼可消痞化饮，宜于脾胃虚寒、痰饮气滞、脘腹痞满者。第三类方温中健脾兼以调理气机，宜于中焦虚寒兼气机紊乱者。其中治中汤配有青皮、陈皮，兼理气消胀之功，中焦虚寒兼气机阻滞、脘腹胀满者，宜选用之；丁蔻理中汤配有丁香、白(豆)蔻，兼可降逆止呕，中焦虚寒兼胃气上逆、呕恶反胃者，用之为妥；补中汤配有陈皮、茯苓，兼可理气化湿，中焦虚寒兼气机阻滞、泄泻腹胀者，当选此方；治胃溃疡方配有香附、(高)良姜、白芍、茯苓，兼以理气缓急止痛，对中焦虚寒、气机阻滞，胃部隐痛绵绵、形寒怕冷、面色萎黄虚浮、肠鸣便溏者，用之较当。第四、五、六、七类方分别兼具安蛔止痛；解表散寒；清热燥湿；通阳利湿之功，凡中焦虚寒兼蛔虫内扰之腹痛吐蛔；寒邪束表之寒热身痛；湿热留恋之呕吐酸水、口苦、苔黄；心经阳气虚衰、水湿内停之全身浮肿、面色晦黯、精神萎靡、心悸气短、尿少便溏，可分别选用理中安蛔汤、桂枝人参汤、连理汤、治心衰方。可见，运用理中汤类方，除应掌握病位(中焦)、病性(虚寒)及辩证要点(自利不渴、呕吐腹痛、舌淡苔白、脉沉迟)外，还应辨清其病因病机是单纯中焦虚寒还是涉及到上焦(心、肺、胸膈)或下焦(肾、膀胱)；是纯里虚寒还是挟有表寒，以及病情的轻重程度，是否挟气滞、痰饮、水湿、湿热、蛔虫等邪。只有如此，才能将理中汤类方的证治全面掌握，用得其宜。


(十六)四逆汤类方鉴别运用

四逆汤为汉代医家张仲景所创制，有回阳救逆之功，主治伤寒少阴病的亡阳厥逆证。该方是对《内经》“寒者热之”、“治寒以热”治则的具体运用，是回阳救逆的代表方剂，深受医林重视。
四逆汤是回阳救逆的名方，对后世影响很大。通过历代医家的临床实践，其应用范围不断有所扩展，而且衍化出许多新的方剂，形成了四逆汤类方。这类方剂从源流关系上来谈，大致是：由四逆汤、四逆加人参汤、茯苓四逆汤、通脉四逆汤、白通汤(汉·《伤寒论》)-->正阳散(宋·《太平圣惠方》)-->浆水散(金·《保命集》)-->茵陈四逆汤、回阳返本汤(《伤寒六书》)-->六味回阳饮(明·《景岳全书》)-->益元汤(清·《张氏医通》)-->黄连四逆汤(《浙江中医杂志》1964年)。以上虽然皆属四逆汤类方，但化裁巧妙，法度严谨，各具特色，功效主治亦同中有异，各有侧重。
从组成来谈，虽皆以附子、干姜、炙甘草为基本药物，但其配伍药物各不相同，归纳起来可分六类。第一类重点配备人参、麦冬、五味子、茯苓、当归、熟地等益气养阴(血)固脱之品，着重回阳益气救阴固脱，如四逆加人参汤、茯苓四逆汤、六味回阳饮、回阳返本汤。第二类重点配伍皂荚、陈皮、麝香等化痰通络开窍之品，重在通络开窍固脱，如回阳救急汤、正阳散。第三类重点配伍黄连、知母、麦冬等清热养阴之品，意在回阳清热养阴以固脱，如益元汤、黄连四逆汤。第四类重点配伍(高)良姜、肉桂、半夏等温中降逆之品，重在回阳散寒降逆止呕以固脱，如浆水散。第五类重点配伍葱白，意在通阳救逆。第六类重点配伍茵陈，重在温阳利湿退黄。上述配伍诸法充分体现了四逆汤在配伍应用上的广泛性和灵活性。
组成配伍不同，功效、主治随之有了新发展。功效由原来的单纯回阳救逆，发展到回阳益气固脱；化痰通络开窍固脱；清热养阴；温中降逆；通阳救逆；利湿退黄等方面。主治亦由原来单纯治疗阳衰阴盛之证扩大到亡阳虚脱、气阴两衰之面赤烦躁、汗出肢冷、口渴、舌光滑少苔、脉微欲绝；阳衰络阻之面青肢冷、神志昏沉、口吐涎沫；阳衰兼热之微发热、面赤烦躁、肢冷、脉微欲绝；阳衰兼升降相乱之暴泻如水、呕吐、脉微弱；阴盛格阳之身热面赤，舌淡苔白、脉微欲绝；阳衰兼寒湿之黄疸等等。而且所治病种由伤寒扩大到杂病；由原来的传经之邪；外邪直中；误治(大发汗、大吐、大泻后)损伤心肾之阳而致的阳衰阴盛证，扩大到大出血后；急性热性病汗出过多；急性胃肠炎吐泻过多而致阳衰阴盛、阳虚欲脱症。以至各种疾病发展到阳气虚脱的严重阶段，如心肌梗塞合并休克等。近年来还将该方用于放射性白细胞减少症、胃下垂、小儿泄泻、重型黄疸型肝炎、麻疹逆症、雷电击伤心跳骤停、心肌梗塞并发心源性休克等病。为便于急救时用药，还将四逆汤改制成四逆注射剂，肌内或静脉注射，用于抢救休克患者，获得较好疗效。可见本方自仲景创制以来，从组成、功效、主治、剂型诸方面都有发展，然而发展变化虽多，但总离不开四逆汤的基本药物(附子、干姜、炙甘草)、制方大法(回阳救逆)和主因主证(肾阳虚衰、阴寒内盛)三者。加减化裁的总是在上述药物的基础上进行，涉及的病症总是伴随着阳衰阴盛而来的一些病症。此即四逆汤类方的源流关系与发展变化情况。
就鉴别运用来谈，从总体上讲，本类方证多系误治、大汗，或霍乱大吐大泻阴液耗伤、“气随液脱”、阳气大虚；或寒邪直中三阴；或热病后期亡阳阶段，病势严重，正不胜邪而致。本垒方剂皆可回阳救逆，治疗肾阳虚衰、阴寒内盛之证(症见四肢厥逆、神疲欲寐、舌淡苔白滑、脉沉迟细弱)。但由于组成同中有异，功效各有侧重，临床运用亦随之有了区别。第一类方着重回阳益气、救阴固脱，阴阳两顾，以救阳为主。宜于阳衰阴盛而又阴液耗损之证。不同的是：四逆加人参汤仅配益气养阴之人参回阳兼救阴，用于亡阳虚脱，以及阳损及阴、阴阳两伤，症见四肢逆寒脉微、下利而利忽止者，最为妥当。六味回阳饮在四逆加人参汤的基础上又增加当归、熟地(黄)，意在加强养血益阴之效，故其养阴血之作用较四逆加人参汤为强，宜于亡阳虚脱、阴虚血少者。回阳返本汤除用人参外，另配有生津养阴之麦冬、五味子等，其救阴固脱作用强于四逆加人参汤，对阳气衰微、阴津不足，症见四肢厥逆、大汗出、面赤烦热、烦躁口渴、舌光滑少苔、脉微欲绝者，用之最宜。茯苓四逆汤在四逆加人参汤基础上配用宁心除烦之茯苓，用治亡阳液脱、水火不济，症见烦躁不安者。第二组方重在回阳、祛痰通络、开窍固脱。其中正阳散在四逆汤基础上配用辛香走窜，具有强烈祛痰作用的皂荚，及能及时开通经络、有活血散结作用的麝香，侧重于回阳祛痰通络，对于阳衰阴盛、阴毒邪阻经络，症见肢厥、面青、舌黑多唾、脉微欲绝者，用之较宜。回阳救急汤不仅配有开窍通闭的麝香，而且还伍用陈皮、半夏以化痰，肉桂、人参、白术、茯苓等以温阳益气固脱，故本方的回阳救逆之力较强，意在回阳开窍固脱，用治阴盛阳微、神微窍闭，症见神志昏沉、恶寒战栗、唇青、身出冷汗、口吐涎沫、脉沉迟无力者，最当。第三类方意在回阳、清热养阴固脱。其中黄连四逆汤中配用清热燥湿之黄连，故本方除回阳外，兼可清热燥湿，对于湿滞泄泻不愈、进而损伤脾肾之阳、阳气虚衰而又热留肠间，症见肢冷、神疲、微发热、大便稀薄、苔白、脉微弱者，用之为妥。益元汤除配以黄连、知母等清热之品外，更配有生脉散(人参、麦冬、五味子)等益气养阴生脉之品，故本方长于回阳救逆、养阴清热、生脉固脱，用于亡阳脱液、阴盛格阳于上(戴阳症)，症见面赤身热、不烦而躁、饮水不得入口、汗出肢冷、舌光滑少苔、脉微欲绝者。第四类方(浆水散)重在回阳散寒降逆止呕以固脱，若遇阳衰阴盛、升降悖逆，症见暴泻如水、周身汗出、身上皆冷、气少不能语、呕吐、脉微而弱之证，当首选之。第五类方重在通阳救逆，以白通汤为代表。本方与益元汤均治阴盛格阳于上之戴阳证(身热、面赤、肢冷、舌淡苔白、脉微欲绝)，但益元汤长于回阳养阴生脉固脱，宜于亡阳脱液涸、阴盛格阳之戴阳证；白通汤长于通阳，用于阴盛格阳而无脱液之戴阳证。第六类方(茵陈四逆汤)侧重于温阳散寒、利湿退黄。用治中焦寒湿之黄疸，症见四肢逆冷、面色俱黄、黄色晦暗、舌苔灰滑、脉细弱无力者最当。可见，运用四逆汤类方，不仅要掌握肾阳虚衰、阴寒内盛这个共有的病因病机及四肢厥逆、神疲欲寐、舌淡苔白滑、脉迟细弱这组共同的临床特征，还英辨清肾阳虚衰的轻重，是否阳损及阴，兼阴虚血少；以及是否夹湿、夹痰，合并窍闭等等。只有如此，才能准确、灵活地运用好四逆汤方。


(十七)平胃散类方鉴别运用

平胃散见于宋代陈师文《太平惠民和剂局方》，其药“性味从辛、从燥、从苦组成，能消(食)、能散(痰)”，为平土气敦阜之象(湿土太过)而设，是燥湿健脾的代表方剂。主治脾胃不和、湿滞中阻，脘腹胀满、不思饮食、肢重困倦、呕吐恶心、常多自利、舌苔白腻等。现代常化裁运用于急慢性胃炎、急性肠炎、消化性溃疡、痢疾、传染性肝炎、肝硬化腹水、胆囊炎、胆结石、慢性肾炎、冠心病、胃神经官能证、闭经、百日咳、胃下垂、胃扩张等十多种疾病而属于湿困脾胃者。在清化湿热法广为应用的今天，亦常用本方配伍苦寒清热之品，寒温并用、湿热兼治，为平胃散的应用开辟了一条新的途经，大大丰富了本方的内容。
自宋·《和剂局方》载平胃散以来，后世医家治疗湿困脾胃证的方剂多从平胃散加减化裁而来，可说是历代都有发展，从而形成了平胃散类方。这类方剂，从源流关系来谈，大致是：平胃散、不换金正气散、对金饮子、和解散(宋·《和剂局方》)-->柴平汤(宋·《内经拾遗方论》)-->胃苓汤(元·《丹溪心法》)-->加味平胃散(明·《寿世保元》)-->平胃二陈汤、枳桔平胃散(清·《症因脉治》)-->芩连平胃散(清·《医宗金鉴》)-->下死胎方(清·《傅青主女科》)-->醉乡玉屑(清·《古今医案选》)-->香砂平胃丸(《北京市中药成方选集》)-->枳术平胃散、茵陈胃苓汤(《中医治法与方剂》)-->楂曲平胃散(上海中医学院《方剂学讲义》)-->肝胆管结石方(湖南中医学院《方剂学讲义》)。总之，这些方剂均是在平胃散基础上，或配伍不同药物，或与它方复合运用而成，灵活多样，不拘一格。故功效主治亦同中有异，各具特色。
从组成药物来看，诸方虽皆以苍术、厚朴、陈皮、炒甘草为主，但其配伍药物各异。总括起来，可分七类。第一类配伍藿香、藳本、桔梗等，兼以解表。如不换金正气散、和解散。第二类配伍鸡内金、山楂、六(神)曲、砂仁等，兼以消食，如加味平胃散、楂曲平胃散、醉乡玉屑。第三类配伍枳壳、桔梗、木香、砂仁、枳实等，兼以调气，如枳桔平胃散、香砂平胃丸、枳术平胃散。第四类配伍猪苓、茯苓、泽泻、茵陈等，兼以利湿，如胃苓汤、茵陈胃苓汤、对金饮子。第五类配伍黄芩、黄连、栀子等，兼以清热，如芩连平胃散、肝胆管结石方。第六、七、八类分别与二陈汤；小柴胡汤；芒硝配伍，兼具燥湿化痰；和解少阳；促下死胎之功。如平陈汤、柴平汤、下死胎方。从而体现了平胃散类方的发展变化情况及广泛的治疗作用。
组成配伍不同，功效主治均有所发展。功效由原来的单纯燥湿健脾、行气和胃发展到燥湿解表、表里同治；燥湿健脾消食；燥湿健脾利水；燥湿清热；燥湿化痰；燥湿健脾、和解少阳；及利胆排石；肝胆脾同治；促下死胎等。因而，主治证也由原来的单纯湿滞脾胃证扩大到湿滞于里兼有表邪、表里同病之伤寒头痛、憎寒壮热、咳嗽吐利、舌苔白腻；湿食交阻之脘腹胀满、嗳腐吞酸、腹痛拒按、利后痛减；寒湿水饮内停之肢体沉重、尿少水肿、阴黄、舌苔白腻而滑润；湿热互结之脘腹胀满、肢体困重、口苦、咽干不欲饮、舌苔黄腻，甚至湿热久经煎熬结成砂石、右胁绞痛；湿痰内盛之咳吐涎沫、大便溏薄舌苔白厚而腻；湿蕴少阳之寒热往来、胁痛口苦、脉弦以及湿疟；湿阻气机之死胎不下等等。而且将所治病种由内科杂病扩大到妇、儿科；由单纯脾胃病扩大到肝、胆、肠、心、肾、胞宫病；由治一般性疾病发展到治疗内科急症。可见，自宋创制本方以来，从剂型到组成、功效、主治均有发展。然而，发展变化虽多，总离不开平胃散的基本药物(苍术、厚朴、陈皮、炙甘草)，制方大法(燥湿健脾、行气和胃)和主因主证(饮食不调，或恣食生冷、油腻，使脾失健运、湿滞于里所致的湿困脾胃、气滞于中)三个基本因素。加减化裁的总是一些辅助药物，涉及的病证也总是伴随湿阻中焦而来的一些病证。这就是平胃散类方的源流关系与发展变化概况。
就鉴别运用来谈，平胃散类方虽皆可燥湿健脾，以治湿困脾胃之证，但由于配伍与功效主治不同，临床应用也就同中有异。首先，第一类方虽系表里同治之剂，宜于湿阻中焦而兼表证寒热头痛者，但其中不换金正气散系平胃散去(生)姜(大)枣，配化湿解表、和中止呕之藿香、半夏，宜于脾湿兼见表湿恶寒发热、呕吐腹胀、泄泻、舌苔白腻之证。而和解散则配祛风散寒之藳本及宣肺祛痰之桔梗，宜于脾湿兼外感风寒、肺气失宣，伤寒头痛、憎寒壮热、咳嗽、脘腹胀满、苔白腻者。第二类方健脾燥湿消食，宜于脾湿而兼食滞于中者。其中楂曲平胃散配伍消食导滞之山楂、神曲，宜于脾湿而兼食滞不化的脘腹胀满、嗳腐吞酸、舌苔腻者；醉乡玉屑除配消食积之鸡内金外，还配用温中和胃之丁香、砂仁，故宜于寒湿积滞不化、脘闷纳呆、腹痛泄泻、舌苔白腻者；加味平胃散去大枣后，不仅配伍神曲、山楂，且配用温中散寒之干姜、生姜，行气止痛之香附、木香、枳实及川芎、半夏，故其温中消食之力更强，且具行气止痛作用，若遇脾胃寒湿、食积腹痛、其脉弦、其痛在上、以手重按愈痛、甚欲大便、利后痛减之证者，当首选此方。第三类方兼以调理气机，宜于脾湿而气滞更甚者。其中枳桔平胃散去(生)姜(大)枣配枳壳、桔梗，升降气机、宽胸消胀，宜于脾湿兼胸中气结、胸前饱闷者；香砂平胃丸去(生)姜(大)枣配木香、砂仁行气宽中、顺气止呕，宜于脾湿兼气逆较著、呕吐恶心、倒饱嘈杂之证；枳术平胃散配有枳实、白术，一升一降、下气消痞，宜于脾虚湿盛、气机被阻、心下痞坚者。第四类方兼以化气利水，其中胃苓汤系平胃散与五苓散之合方，燥湿健脾兼化气利水，宜于脾湿兼水饮内停之泻下稀水、小便短少，或水肿身重、苔白腻者。茵陈胃苓汤系在胃苓汤基础上加利湿退黄之茵陈，宜于脾湿渐以化热之阴黄，症见黄色晦暗如熏黄色、舌苔黄滑、口干而不多饮者。对金饮子配有泻肺利尿消肿之桑白皮，宜于脾胃水湿泛滥、肢体沉重、水气肿满者。第五类方燥湿清热，宜于中焦湿热证。其中芩连平胃散配有黄芩、黄连，清热燥湿，宜于脾胃湿热并重、脘腹胀满、肢体困重、口苦咽干不欲饮、舌苔黄腻者；肝胆管结石方配有栀子、茵陈、金钱草、郁金，清热利胆排石，宜于中焦湿热、波及肝胆、久经煎熬、结成砂石之肝胆管结石泥砂型，症见右胁绞痛、口苦纳呆、舌苔黄腻、脉弦滑略数者。第六、七、八类方分别兼具化痰；和解少阳；促下死胎之效，若遇脾湿兼痰饮内停之咳吐涎沫；湿蕴少阳之寒热往来、胁痛口苦、脉弦苔腻以及湿疟；湿阻气机之死胎不下，可分别选用平陈汤、柴平汤及下死胎方。可见运用平胃散类方除应掌握其病位在脾胃，病性属寒湿，病机是寒湿中阻，运用要点是“脘腹胀满、肢倦困重、口淡纳呆、舌苔白腻或厚腻滑润、脉濡滑或沉滑”外，还应辨清脾湿的轻重；以及是单纯病在脾胃还是涉及肝胆、心肾等；是纯属实证还是实中挟虚；和是否挟有外感、食积、痰饮、气滞、湿热、结石等等。只有这样才能做到“师其法而不泥其方”，理、法、方、药一线贯穿。


(十八)五苓散类方鉴别运用

五苓散为汉代张仲景所拟，见于《伤寒论》。有利水渗湿益脾之功，适用于脾失健运、水湿内停之证。原书主治蓄水、霍乱、痰饮、黄疸等病证，后世医家将它扩大运用于水肿、水疝、痢疾、泄泻、疟疾等病。近代用五苓散治疗肾炎、心性水肿、肝硬化腹水、肠炎、泌尿系感染、尿潴留等属于水湿阻于中、下焦引起的疾患，获得良效。本方是公认的利水基础方，赵羽皇更推五苓散为“逐内外水饮之首剂”，向为临床医家所常用。
自仲景创制五苓散以来，后世医家以本方为基础，随证加减而成新方，形成了五苓散类方。这类方剂仅具代表性的就有十七首之多。其源流关系大致是：五苓散(汉·《伤寒论》)-->茵陈五苓散(汉·《金匮要略》)-->加味五苓散、加减五苓汤(宋·《济生方》)-->茯苓汤(金·《兰室秘藏》)-->茯苓琥珀汤、茯苓渗湿汤(元·《卫生宝鉴》)-->四苓汤(元·《丹溪心法》)-->春泽汤(明·《证治准绳》)-->加味四苓散(明·《寿世保元》)-->大橘皮汤(明·《景岳全书》)-->茴楝五苓散(清·《成方切用》)-->柴苓汤(清·《杂病源流犀烛》)-->加减五苓散(《经验医库》1932年)-->四苓散加木瓜草果厚朴汤、五苓佛手散(《中医治法与方剂》1975年)。
就组成来谈，诸方虽皆以泽泻、猪苓、茯苓、白术四药为主，但其配伍药物各有千秋，归纳起来约分六组。第一组重点配伍桂枝、羌活、生姜、柴胡等解表疏邪之品，利水兼以解表。如五苓散、元戎五苓散、柴苓汤。第二组方重点配伍人参、当归等益气养血之品，利湿兼以扶正，如春泽汤、五苓佛手散。第三组重点配备附子、干姜、草果、厚朴、陈皮、半夏等温阳散寒之品，兼以温散寒湿，如加减五苓散、四苓散加木瓜草果厚朴汤。第四组重点配伍川楝子、茴香、槟榔、陈皮等行气之品，兼具调理气机之功，如茴楝五苓散、大橘皮汤。第五组重点配伍茵陈、栀子、黄芩、黄连、木通、防己等清热利湿或燥湿之品，兼能清化湿热。如茵陈五苓散、加减五苓汤(《济生方》)、加味四苓散、茯苓汤、茯苓渗湿汤。第六组重点配伍滑石、车前(子)、琥珀等利水通淋之品，其利尿作用得到进一步加强。如加味五苓汤、茯苓琥珀汤。上述配伍充分体现了随证化裁、不离不泥的组方方法。
组成配伍不同，功效主治亦随之而变，且有所发展。功效从原来的单纯化气利水解表，发展到补气利水；养血利水；清热利水；行气利水；温阳散寒利水等等。主治也有原来的单纯治疗水湿内停之证，扩大到脾虚湿阻之虚实夹杂、小便短少、倦怠、大便溏泄之证；阳衰阴盛、气不化水之手足微寒、腹痛呕吐、小便不利、脉沉紧；湿阻气滞之水疝以及湿阻、肝胆气郁之疟疾、热多寒少、口燥心烦少睡、小便不利、脉弦滑等证。然而，发展变化虽多，总离不开五苓散的基本药物(泽泻、猪苓、茯苓、白术)，制方大法(健脾利水渗湿)和主因主证(表邪未解、传里入腑、水蓄膀胱、气化不利，或脾不运湿、气化不行、水湿内停)三个基本因素。加减化裁的总是一些辅助药物，涉及的病证也总是伴随着水湿停滞而来的一些病证。这就是五苓散类方的源流关系与发展变化情况。
就鉴别运用来谈，五苓散类方虽皆可利水渗湿益脾，治疗水湿内停之证，但由于配伍不同，功效主治也就有了区别。第一组方着重化气利水，兼以解表疏邪，宜于水湿内停兼表症者。不同的是五苓散兼以解散风寒之邪；元戎五苓散在五苓散的基础上又配羌活，兼以解散风寒湿邪，且解表之力胜于五苓散。故前者宜于水湿内停兼风寒袭表、脉浮头痛发热者；后者宜于兼风寒湿困滞经络，脉浮身体疼痛显著者；柴苓汤系五苓散与小柴胡汤之合方，化气利水而又和解少阳，宜于水湿内停兼有少阳症寒热往来、热多寒少、口干、心烦少寐者。第二组方则着重扶正祛邪，宜于湿滞兼正虚之证。其中春泽汤在五苓散基础上配用人参，兼具补气之功，宜于脾虚湿阻、食少倦怠、小便短少、大便泄泻者，对咳而遗溺证更有良效；五苓佛手散则配有当归、川芎，兼能养血和血，适用于血虚湿阻或产后尿潴留、小便不通之证。第三组方则重温散寒湿。其中加减五苓散(《经验医库方》)系四苓散配用附子、干姜、陈皮、木香、紫苏、白芍、甘草，兼以温阳散寒理气止痛，若阳衰阴盛、气不化水，症见手足微寒、小腹胀痛、呕吐、脉沉紧者，宜选此方；四苓散加木瓜草果厚朴汤配用木瓜、草果、厚朴、半夏，兼可温中散寒、宣畅气机，宜于太阴寒湿、四肢作冷、自利目黄、舌白滑或灰、神倦不语，邪阻脾窍、舌蹇、语重者。第四组方着重行气利湿。其中大橘皮汤配陈皮、槟榔、滑石、甘草，兼可宣畅中焦气机。若中焦阳气不宣、湿浊内聚，脘腹胀满、下肢微肿、小便不利、大便稀而不畅、舌苔厚腻、脉濡者，用之为妥；茴楝五苓散配有小茴香、川楝子、葱白，兼疏肝行气止痛，若湿气下流，气机阻滞膀胱之水疝，尿不利、或见肾囊肿痛、或肿如水晶(湿聚肾囊)、或发痒搔而流黄水、或小腹按之作水声，当以此治之。第五组方侧重清化湿热，宜于湿热内停之证。其中茵陈五苓散、加减五苓汤(《济生方》方)、茯苓渗湿汤均配有茵陈，均兼利湿退黄，治疗湿热郁蒸之黄疸等病证。但茵陈五苓散方中仍用桂枝，而加减五苓汤方减去桂枝，全方温性得减，凉性有加，故前者宜于湿热黄疸、小便不利、偏湿重者；后者宜于湿热发黄而热象稍显者。茯苓渗湿汤亦用五苓散去桂枝，加茵陈，但更配有黄连、黄芩、栀子、汉防己、苍术、陈皮、青皮，故其清热燥湿之力较强，宜于湿热均盛之黄疸，症见寒热呕吐、渴欲饮冷、身体面目俱黄、小便不利、不思食、不得卧之证。加味四苓散、茯苓汤均可利湿清热缓急止痛。但加味四苓散配有木通、黄芩、白芍、甘草、栀子、灯芯(草)，侧重清热利湿缓急止痛，宜于水湿内停兼有邪热之泄泻腹痛、泻水如热汤、痛一阵、泻一阵、脉滑数者；茯苓汤除配有黄芩、白芍、甘草外，还配有当归、肉桂、生姜、升麻、柴胡，兼具调和气血、清热燥湿止痛之功，若湿热积滞波及血分，症见赤白痢、腹中[病-丙+巧-工]痛、食少热燥、四肢沉重无力者，用之较妥。第六组方着重利水，其中加味五苓汤配有车前子，其利水作用得以加强，宜于冒湿泄泻注下、或烦、或渴、或小便不利之证；茯苓琥珀汤配有琥珀、滑石、甘草，兼有清热利湿通淋之功，宜于湿热内蓄、小便频数、脘腹胀满、腰腿沉重、脉沉缓时时带数者；四苓散的利水作用较上两方均弱，对单纯水湿内停之小便不利、大便溏泄证用之为宜。可见，运用五苓散类方，除应掌握病位在脾、膀胱；病性属湿；病机属脾不运湿，膀胱蓄水过甚，气化不利；主症为小便不利，泄泻或肿胀；兼症是发热、烦渴、舌白、脉浮缓这些共同特点外，还应掌握是否涉及到肾、肝胆、肠等脏腑；是否挟虚(分辨气、血、阴、阳)、外感(太阳、少阳、风寒、风湿)、气滞、湿热(热重还是湿重)、寒邪(在太阴还是在少阴)，以及湿邪的轻重程度等。只有如此，才能“师古而不泥古”，灵活掌握五苓散的临床运用。


(十九)八正散类方鉴别运用

八正散首见于宋·《和剂局方》，具有清热泻火、利水通淋之功。原书记载用于“治大人小儿心经邪热。一切蕴毒，咽干口燥，大渴引饮，心讼闷热，烦躁不宁，目赤睛疼，唇焦鼻衄，口舌生疮，咽喉肿痛。又治小便赤涩，或癃闭不通，及热淋、血淋”。后世医家主要用于湿热下注蓄于下焦之小便热涩淋痛或闭而不通，并扩大运用于石淋、膏淋等病。现代用八正散治疗泌尿系感染(急慢性肾盂肾炎、膀胱炎等)，泌尿系结石(输尿管结石、肾结石、膀胱结石)、急性肾炎、急性肾功能衰竭、产后及术后尿潴留、丝虫病、乳糜尿等多种疾病而属湿热下注者，收到良好疗效。
本方药仅八味，清、利同施，以通利为主，性较峻削，是治热淋的基本方剂，向为广大医务人员所习用。自局方首载八正散以来，经后世医家的医疗实践，积累了新的经验，以本方为基础，随证加减出许多行之有效的新方，在组成、主治、功效诸方面都有了新的发展，形成了八正散类方。据不完全统计，仅常用方就有十余首。其源流关系大致是：八正散、石韦散(宋·《太平惠民和剂局方》)-->石韦散(明·《普济方》)-->琥珀散(明·《证治准绳》)-->瞿麦汤、五淋散、石韦散(清·《证治汇补》)-->分清五淋丸(《全国中药成药处方集》)-->利湿排石汤(《中西医结合治疗急腹症》天津南开医院1971)-->金琥八正散(《湖南科技情报·医药卫生》1973.7)-->尿路感染方(《方剂学》上海中医学院1974)-->莲钱八正散(《安徽学报》1976.4)-->通淋排石汤(《常见病的中医治疗研究》)-->银蒲八正散(《浙江中医杂志》1983.4)-->银地十味汤(《四川中医》1983.4)-->二金排石汤(《浙江中医杂志》1983.11)。由上可见，在新中国成立后，八正散的临床运用获得较大发展。
就组成而言，上述类方均已八正散为基础(尤以萹蓄、瞿麦、滑石、木通、甘草为多用)加减化裁，配伍方法各具特点。总括起来可分四类。第一类是配伍利尿排石通淋药(如石韦、金钱草、海金砂、琥珀、冬葵子等)，兼具排石通淋之功，方如石韦散(《普济方》)和瞿麦汤、五淋散两方、通淋排石汤、利湿排石汤、金琥八正散、二金排石汤。第二类方配有清热解毒药(如银花、(蒲)公英、半枝莲、竹叶、黄芩、生地(黄)等)，兼具解毒作用，如尿路感染方、瞿麦汤、银地十味汤、银蒲八正散、连钱八正汤及八正解毒汤。第三类方是配伍扶正药，如黄芪、白术、芍药、当归等)，兼具扶正作用，方如分清五淋丸、石韦散(《和剂局方》)。第四类方配用利水通淋、活血行气止痛药(如琥珀、茵陈、赤(茯)苓、赤芍、木香、郁金、当归)，旨在加强通淋止痛作用。方如琥珀散、五淋散。
组成配伍不同，功效主治亦随之有变且有发展。功效由原来的清热利水通淋，发展到排石通淋；扶正通淋；行气活血通淋；解毒通淋等等。主治也有原来的单治热淋、血淋扩大到湿热久蕴、尿液受其煎熬、日久尿中杂质结为砂石之石淋，症见小便涩痛、尿中时挟砂石，或腰腹绞痛、尿中带血者；湿热蕴积、清浊不分之膏淋等。然而，发展变化虽多，总是以八正散的组成药味为基础(尤其是滑石、萹蓄、瞿麦、木通、甘草)，制方大法(清热泻火、利水通淋)为指导。主因主证(湿热蕴结于下焦、膀胱气化不利、小便淋漓、赤涩刺痛、尿道灼热、舌红、苔黄、脉数)为根据。加减化裁的总是一些辅助药物，涉及的病证也总是伴随着湿热下注、蓄于下焦而来的一些病证。这就是八正散类方的源流关系及发展变化情况。
就鉴别运用来谈，八正散类方均具清利通淋之功，均可治湿热下注之淋症。但由于配伍药物不同，功效主治也就同中有异。第一类方着重清热利尿、排石通淋，主治湿热蕴结下焦所致之石淋。不同的是：《普济方》中的石韦散和《证治汇补》中的石韦散虽均以八正散中的瞿麦、滑石、车前(子)配伍石韦、冬葵子而成，均治砂石淋。但前者还用有木通、赤(茯)苓、榆白皮、甘草，故其利尿通淋作用较强；《证治汇补》中的石韦散利尿通淋的作用不及前方。通淋排石汤和利湿排石汤均以八正散中的萹蓄、瞿麦、滑石、木通或车前子(前方用木通，后方用车前子)、甘草配伍排石通淋之金钱草、海金砂、石韦、冬葵子而成，均可通淋化石。但通淋排石汤尚配有行气活血止痛之木香、枳实、当归，故兼具行气止痛之效，宜于泌尿系结石而疼痛较著者。利湿排石汤尚配有利水通淋之通草、萆薢、琥珀，故其排石通淋作用略强。金琥八正散、二金排石汤均以八正散中的瞿麦、车前(子)、木通、滑石、甘草加配金钱草而成。但前者尚配有栀子、大黄、萹蓄、琥珀，故其清热泻火通淋作用较强，宜于肾结石、输尿管结石、膀胱结石、肾绞痛、血尿而热象较著者。二金排石汤尚配有海金砂、川牛膝，排石之力略强，清热不及金琥八正散，宜于湿热蕴结下焦之输尿管结石。
第二类方侧重于清热解毒通淋，主治热毒较甚之热淋。其中银蒲八正散、莲钱八正散均以八正散(莲钱八正散无大黄)加味而成。但银蒲八正散配有(金)银花、(蒲)公英、(紫花)地丁，其清热解毒作用较强，宜于湿热内蕴、水道不利之急性肾盂肾炎，而热毒较甚者。其症可突见尿频尿急、腰疼、形寒发热、尿黄赤、灼热刺痛、舌质红、苔黄腻、脉滑数。莲钱八正散除配清热解毒之半枝莲外，尚有利尿通淋之金钱草、石韦及活血补肾之怀牛膝，其方通淋作用较强，宜于下焦湿热之急性肾盂肾炎而尿频尿急、灼热刺痛较著者。银地十味汤、尿路感染方均主治尿路感染。但尿路感染方仅用萹蓄、车前(子)、(蒲)公英三味药物，其清热解毒利尿通淋作用平稳。银地十味汤以八正散减大黄、栀子、车前子，加(金)银花、黄柏、生地(黄)、泽泻、(薏)苡仁，故其清热解毒利湿通淋作用较强，主治尿路感染而热毒较甚者。其症可见腰痛、小便频数、尿道灼热、小腹急痛，伴有发热、恶寒、舌苔厚腻、脉弦数。瞿麦汤以滑石、木通、瞿麦配伍黄芩、竹叶、冬瓜子、(白)茅根、冬葵子而成，清上导下、利水通淋，宜于心经蕴热、移于下焦之口舌生疮、心烦、尿赤、淋痛。八正解毒汤以八正散加雄黄3-6克，煎汤送紫金锭五分，清热解毒、利尿通淋，主治丝虫病乳糜尿。
第三类方侧重扶正通淋，主治淋证而正气不支者。其中局方石韦散以滑石、木通、瞿麦、甘草、冬葵子、石韦、王不留行配伍益气养阴之白术、芍药、当归、小麦而成，宜于肾气不足、膀胱有热、小便淋漓频数、脐腹急痛、劳倦即发，或尿如豆汁，或尿出砂石者。分清五苓丸以八正散配益气之黄芪及清利之知母、黄柏、泽泻、猪苓、茯苓而成，宜于膀胱湿热较甚、正气不足、清浊不分之尿道炎，膀胱炎，小便黄赤、尿道涩痛者。
第四类方侧重于通淋止痛。其中琥珀散以滑石、木通、萹蓄配伍活血行气止痛之郁金、琥珀、当归、木香，其通淋止痛作用较强，宜于下焦湿热之石淋、血淋、膏淋而小便淋痛显著者。五淋散以滑石、栀子、木通、甘草、茵陈、竹叶、赤茯苓配伍凉血活血止痛之赤芍，其清热利尿作用较强，止痛之力不及上方。宜于膀胱蕴热之热淋、血淋，小便涩赤疼痛者。
可见，运用八正散类方，除应掌握病机是湿热下注、蓄于下焦；主症是热淋小便淋漓、赤涩刺痛、尿道灼热、舌红苔黄、脉数这些共同特点外，还应辨明淋的类别(是热淋、血淋、膏淋，还是石淋)、湿热的轻重，湿热是否化毒，是否挟有气滞、血瘀、正气不足等，然后随证选方，方能中的。


(二十)二陈汤类方鉴别运用

二陈汤首见于宋《和剂局方》卷四绍兴续添方。有燥湿化痰、理气和中之功，适应于湿痰引起的病证。原书主治胃中寒湿痰浊等证。后世医家将它扩大运用于中风、痰厥、眩晕、痫症、不寐、滞下、胃痛、咳嗽、气喘、瘰疠、月经不调、白带等多种病证。近代用二陈汤治疗感冒、气管炎及肺气肿、胃炎、胃及十二指肠溃疡、神经性呕吐、内耳眩晕、脑血管意外、甲状腺肿、癫痫、妊娠呕吐、疝气等属于脾湿生痰阻滞气机所引起的疾患，获得满意疗效。本方被列为化痰和胃之主方，可化裁用治各种痰症。
自局方载二陈汤以来，经后世医家长期临床实践的摸索，以本方为基础，创立了很多新方，形成了二陈汤类方。这类方剂仅具有代表性的就有16首，其源流关系大致是：二陈汤、参苏饮(宋·《和剂局方》)-->导痰汤、涤痰汤(宋·《济生方》)-->加味二陈汤(元·《丹溪心法》)-->芎辛导痰方(明·《证治准绳》)-->芩连二陈汤(明·《外科正宗》)-->金水六君煎(明·《景岳全书》)-->二术二陈汤(清·《张氏医通》)-->枳朴二陈汤、防葛二陈汤(清·《症因脉治》)-->半夏白术天麻汤(清·《医学心悟》)-->桔梗二陈汤(清·《杂病源流犀烛》)-->香砂二陈汤、消导二陈汤(《重订通俗伤寒论》)-->加味二陈汤(解放后《新医药杂志》1977年)。
就组成而言，诸方虽皆以橘红、半夏、白茯苓、甘草(原方有生姜、乌梅)为主组成，但其配伍药物各有特点，归纳起来，约分七组。第一组重点配伍苏叶、防风、葛根等解表药，功兼疏散表邪，如参苏饮、防葛二陈汤。第二组重点配伍黄芩、黄连、连翘、栀子等清热泻火之品，兼可泻火解毒，如芩连二陈汤、桔梗二陈汤。第三组重点配伍炮姜、桂枝、白芥子等温化寒痰之品，兼能温散寒邪，如姜桂二陈汤、香芎二陈汤。第四组重点配伍白术、熟地(黄)、当归、益智仁等益气养血药，功兼补益正气，如金水六君煎、二术二陈汤、加味二陈汤(《新医药杂志》1977年)。第五组重点配伍枳实、厚朴、砂仁、丁香等理气之品，兼可调理气机，如香砂二陈汤、枳朴二陈汤。第六组方重点配伍神曲、麦芽、山楂等消导药，兼可消食导滞，如曲麦二陈汤、消导二陈汤。第七组重点配伍天麻、南星、竹茹等熄风化痰药，兼可祛风化痰，如半夏白术天麻汤、导痰汤、涤痰汤、芎辛导痰汤。上述类方加减化裁，因证而异，灵活多变，师其法而不泥其方，对掌握运用二陈汤，启发甚多。
组成配伍不同，功效主治亦随之而异，且有发展。功效由原来单纯燥湿化痰、理气和中发展到解表、清热、祛寒、理气、消食、治风、扶正、燥湿、化痰等等。主治也有原来的单纯治疗痰湿之证，扩大到外有表证内有湿痰之头痛寒热无汗、咳嗽痰多色白、苔白润之表里同病；痰食交阻之嗳腐吞酸、痰多色白、泄泻；痰阻气道之呕吐；痰火郁结之热喘；风痰上逆之痰厥头痛；痰迷心窍之中风、舌强不语；正虚(阴血、脾胃气虚等)痰湿内盛之证等。然而，发展变化虽多，总离不开二陈汤的基本药物(橘红、半夏、茯苓、甘草)，制方大法(燥湿化痰、理气和中)以及主因主证(脾不健运、湿聚为痰、气机阻滞)三个基本因素。涉及的病证也总是伴随着脾虚生痰而来的一些病证。此即二陈汤类方发展变化的基本情况。
就鉴别运用谈，二陈汤类方虽皆可燥湿化痰，治疗湿痰症，但相比之下，它们又同中有异，各具特点。第一组方虽然重在燥湿化痰解表，治疗外有表邪、内有痰湿之证。但防葛二陈汤仅配防风、葛根，其方解表之力缓和，偏于祛风解表；参苏饮除配有解表药(苏叶、葛根)外，还增加了大补元气之人参及宣肺除痰、行气之桔梗、前胡、枳壳、木香，故除化痰解表作用外，还具益气扶正作用，且理气宽胸作用也得到加强，对于元气素虚、外感风寒、内有痰滞，证见头痛发热、憎寒咳嗽、唾痰稠粘、胸膈满闷、脉弱无汗者，很为适宜。第二组方着重化痰清热，治疗湿痰夹火之证。其中桔梗二陈汤配有黄连、黄芩、焦栀子、枳壳，功能清热泻火燥湿化痰、理气宽胸，对于痰火内盛、肺失宣降之热喘、乍进乍退、食则减、已则发者，用之较当。芩连二陈汤除用(黄)芩、(黄)连、桔(梗)外，又增清热散结之牛蒡子、(天)花粉、连翘、夏枯草及行气破滞之木香，功能清火化痰而散结，对于痰火凝聚之马刀，证见颈项瘰疠结核、外皮漫肿、色红微热，或至缺盆高骨上下发肿、形长坚硬作痛者，用之较妥。第三组方，侧重散寒化痰，治疗寒湿痰浊内盛之证。其中香芎二陈汤配用香附、川芎、白芥子，其温化寒痰作用平稳，宜于寒痰凝聚、气机阻滞之证。姜桂二陈汤配用桂枝、炮姜、白术以及葶苈子、苏子、杏仁、(薏)苡仁、当归，其温里散寒作用及泻肺止咳化痰作用较强，宜于肺寒痰湿较著，咳吐涎沫、胸脘满闷、肌肤凛冽者。第四组方着重扶正化痰，治正虚痰湿之证。其中二术二陈汤配用白术、苍术，具补脾益气化痰之功，宜于脾虚湿盛者。加味二陈汤(《新医药杂志》1977年)配有益智仁，具燥湿化痰、温脾摄涎之功，主治脾虚不运之小儿流涎症。金水六君煎配用当归、熟地(黄)，具有滋养肺肾、祛湿化痰之功，对于肺肾不足，或年迈阴虚所致湿痰内盛、咳嗽呕恶、喘逆多痰、形体消瘦、面容倦怠、咽干口燥、痰带咸味者，用之为宜。第五组方重在理气化痰，治疗湿痰阻滞气机之证。其中香砂二陈汤配有檀香、砂仁，兼具行气止痛、和胃止呕之功，对于胃有停饮，或伤冷食、气机被阻，胸闷脘痞、呕吐黄水之证，用之颇宜。枳朴二陈汤配用枳实、厚朴，兼具行气消痞除满之功，其行气作用较上方为强，且略能下气消食，故对胃家有痰、气结脘腹胀痛较著、又兼食积者，用之较当。第六组方重在消食化痰。本组方皆配有山楂、神曲，皆可消食。然消导二陈汤还配有行气消痞之枳壳、厚朴及祛风通痹之苍术、桑枝，故宜于外有风寒湿、内有痰食交阻、升降失司之证，其症有头痛、身热、恶寒、无汗、嗳腐吞酸、胸痞恶心、呕吐泄泻。曲麦二陈汤又配宽胸下气化痰之瓜蒌仁、枳实，清热之黄连，消食之麦芽，故有消食化痰、清热止咳之效，对于小儿积嗽、气促痰壅、频频咳嗽、便溏者，用之较妥。第七组方重在祛风化痰，治疗风痰证。其中导痰汤配伍枳实、南星，兼具祛风降逆之功，对于风痰上逆所致之痰厥最宜选用。涤痰汤、芎辛导痰汤两方均在导痰汤基础上加味而成，其中涤痰汤加有菖蒲、竹茹、人参、大枣，兼具开窍之功，主治中风痰迷心窍、舌强不能语等症；芎辛导痰汤以枳壳易枳实，另加配川芎、细辛，对于痰厥而头痛较著者，用之较佳。半夏白术天麻汤配有白术、天麻，具补脾燥湿、熄风化痰之功，是治风化痰之主方，宜于风痰所致的眩晕、头痛，兼见胸膈痞闷、舌苔白腻、脉滑数者。
由上可见，运用二陈汤类方，除掌握它们的共同特点(病因病机属脾不健运、湿聚为痰；主证为咳嗽痰多色白、舌苔润、脉滑)外，还应辨明其兼证情况(性质属寒或热；种类属食积或属气滞、风气内动；病情是纯里证还是表里同病等等)，以及各方所治病症的主因次因、证候特点，这样，才能做到“师其法而不泥其方”，灵活运用。


(二十一)乌梅丸类方鉴别运用

乌梅丸为汉代张仲景所拟订，见于《伤寒论》和《金匮要略》。有温脏安蛔、止痛之功，适应于寒热错杂、阴阳胜复之蛔厥或久痢等症。近代用乌梅丸治疗胆道蛔虫、蛔虫性肠梗阻、华支睾吸虫病、钩虫病、胆囊鞭毛虫病、胃术后综合症、慢性痢疾、结肠炎、慢性胃肠炎、神经性呕吐、中毒性消化不良等多种寄生虫病，消化系统疾病，某些感染性疾病的后期或慢性阶段而属寒热错杂者。本方药用十味，寒热并用，补泻兼施，配合精当，故不仅对胆道蛔虫病“有其惊人独特的疗效”，而且“对寒热错杂之各种疾病均可取效”。
自仲景创制乌梅丸以来，后世医家，特别是近些年来，以本方为基础，随证加减成很多新方，形成了乌梅丸类方。现举代表方剂十余首，其源流关系大致是：乌梅丸(汉·《伤寒论》)-->安蛔汤(明·《万病回春》)-->椒梅汤、减味乌梅丸法(清·《温病条辨》)-->连梅安蛔汤(清·《通俗伤寒论》)-->二号煎、三号煎(《江苏中医》1965.4)-->驱蛔汤一号(《中西医结合治疗急腹症》天津南开医院1971)-->乌梅丸加减方(《陕西新医药》1972.1)-->胆蛔一号(《中西医结合治疗急腹症通讯》1975.4)-->加减乌梅汤(《云南医药》1976.3)。可见，就临床运用而言，乌梅丸创制于汉，成熟于清，发展于新中国。
从组成来谈，上述类方均以乌梅丸(尤以乌梅、黄连、川(花)椒、干姜为多用)为基础加减化裁，组方法度各具特点，配伍药物各有千秋。若加归类，约分三类。第一类是避寒(减黄连、黄柏)就温(加温中健脾利湿之品，如白术、山药、茯苓、炙(甘)草等)，兼具温补散寒之功。如安蛔汤、加减乌梅丸、三号煎。第二类是避温(减干姜、附子、桂枝、细辛)就寒(加清热泻肝和胃之品，如黄芩、白芍、枳实等)，方如连梅安蛔汤、椒梅汤、二号煎、减味乌梅丸法，兼具清热疏导泻肝和胃之功。第三类是加入杀虫(如使君子、苦楝根皮、槟榔、川楝子)、行气止痛(如木香、枳壳)、泻下(如大黄、芒硝或玄明粉)之品，兼具行气、泻下之功，使驱虫止痛之力得到加强。方如驱蛔汤一号、胆蛔一号、乌梅丸加减方。
组成配伍不同，功效主治亦随之而变，且有发展。功效由温脏安蛔止痛发展到清热安蛔；行气泻下驱蛔；温中补脾安蛔；温脏化湿治痢；两调寒热；摄血治崩等等。主治也由原来的单纯治疗胃热肠寒之蛔厥、下痢，扩大到脾胃虚寒之肠蛔症；肝胃或胆偏热之肠蛔症；胆道蛔虫证；暑邪深入厥阴之呕恶吐蛔；厥阴三疟、日久不已之劳则发热，或气逆欲呕；上热下寒之口疮；寒热错杂之崩漏等证。然而，发展变化虽多，总离不开乌梅丸的基本药物(乌梅、川(花)椒、黄连或黄柏、干姜)，制方大法(温脏安蛔、止痛。个别变化方例外)和主因主证(寒热错杂、阴阳胜复之心腹痛、呕吐、手足厥冷、时烦时静等。个别方剂例外)三个基本因素。加减化裁的总是一些辅助药物，涉及的病证大多数是伴随着寒热错杂而来的一些病证。这就是乌梅丸类方的源流关系与发展变化情况。
就鉴别运用来谈，乌梅丸类方虽大多可两调寒热、安蛔止痛，治疗寒热错杂之证。但由于加减药物不同，功效主治也就有了区别。第一类方侧重于补虚散寒、安蛔止痛、止痢，宜于蛔厥或下痢而偏于虚寒证者。其中三号煎减黄连、黄柏、川(花)椒、当归、人参，加川楝子、槟榔、枳壳、木香、柴胡，其温脏驱蛔、行气止痛作用较强，宜于胆道蛔虫病而偏寒者。其症畏寒而不发热、白细胞总数增多或正常、脉微弱或略紧、舌苔薄白、突然心窝部或右上腹阵发性疼痛。加减乌梅丸减黄连、黄柏、附子，加白术、山药、泽泻、茯苓、炙(甘)草、胡(黄)连，侧重于温脾利湿，宜于脾气虚寒挟湿之小儿顽固腹泻。安蛔汤减黄连、黄柏及当归、细辛、桂枝、附子，加白术、茯苓，侧重温中补脾安蛔，宜于脾胃虚寒之肠蛔虫症，证见气冲心痛、饥不欲食、吐蛔、自利不渴、腹痛、苔白脉沉细。第二类方侧重于清热安蛔，宜于蛔厥等症而偏于热者。其中二号煎和连梅安蛔汤均减附子、桂枝、细辛、干姜、人参、当归，二号煎又减川(花)椒，加入清热之黄芩、杀虫之川楝子、槟榔，疏肝行气止痛之柴胡、枳壳、木香。故二号煎的清热杀虫及止痛功能较优，用治胆道蛔虫病而偏热者，其症突然心窝部或右上腹阵发性疼痛、食欲减退、恶心呕吐、发热不畏寒、白细胞总数及中性比例增高、脉滑数或洪大、舌苔黄腻。连梅安蛔汤仍用川(花)椒，另加雷丸，并以胡黄连易黄连，故本方的清热、止痛作用不及二号煎，驱蛔之力则较强，宜于肝胃有热之肠蛔虫症，症见不欲饮食、呕吐甚则吐蛔、烦躁、四肢逆冷、面赤身热、口渴、苔黄、脉数。椒梅汤、减味乌梅丸法均减附子、细辛、当归、黄柏。其中椒梅汤又去桂枝，加清热泻肝之黄芩、白芍，疏导和胃之半夏、枳实，功能泻热疏导和胃、扶正祛邪，宜于暑邪深入厥阴、舌灰、消渴、心下板实、呕恶吐蛔、寒热、下利血水，甚至声音不出、上下格拒者。减味乌梅丸法又去人参，加白芍、茯苓、半夏、吴(茱)萸，刚柔并用，“柔以救阴，而顺厥阴刚脏之体；刚以救阳，而充阳明阳腑之体”，主治厥阴三疟、日久不已，劳则发热，或有痞结、气逆欲吐者。第三类方侧重于两调寒热、杀虫、行气泻下止痛，宜于寒热错杂之蛔厥而疼痛较剧者。其中驱蛔汤一号与胆蛔一号均减黄连、附子、人参、当归，加杀虫之苦楝根皮、槟榔，泻下之芒硝。但驱蛔汤一号又增使君子，及行气止痛之木香、枳壳，故其杀虫止痛作用较强。胆蛔一号又增泻下之大黄，故其驱蛔泻下作用较优。前者宜于胆道蛔虫腹痛明显者，后者宜于胆道蛔虫证腹痛便秘、呕吐较著者。乌梅丸加减方去桂枝、附子、人参、当归，加杀虫之使君子、槟榔、苦楝根皮，行气活血止痛之木香，泻下之大黄，其性偏寒，长于杀虫止痛，宜于胆道蛔虫症或肠虫症并发胆道感染者。
可见，运用乌梅丸类方，除应掌握病机(寒热错杂而正气不足)、主症(呕吐甚或吐蛔、手足厥冷、时烦时静)这些基本情况外，还应弄清楚寒热的盛衰情况，蛔虫所在部位，疼痛的程度以及是否兼有便秘、梗阻等。只有如此，才能做到审因论证，随证选药处方。




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