《处方纲要》（各论--第十三章）

    第十三章. 消导剂处方法



一、概说

消导剂是在消法的指导下，以消导、化积、散结等药物为主组成，分别具有消食导滞，消痞化积作用，功能治疗积滞、痞块病证的一类方剂。因此，欲组成消导剂，首应对积滞痞块病证，消法，以及消导药的性效全面掌握。
积滞与痞块，既有区别又有联系。各种积滞往往是痞块的成因，即所谓“日积月累，而成积聚”。痞块一经形成，亦可加重积滞。
积滞之证，种类繁多。大凡气、血、痰、湿、食、虫等均可形成积滞，故有气积、血积、痰积、湿积、食积、虫积等各种积证。本章着重讨论食积证，至于气、血、痰、湿、虫积，参见有关各章。食积之证，往往因饮食过多所致，临床常见胸脘痞闷、嗳腐吞酸，甚则腹胀，或有泄泻等症。此外，常兼寒、兼热、兼湿、兼气滞、兼虚，从而伴有与此相应的各种临床表现。
痞积症块之证，是指腹内结块，或胀或痛的一种病证。其病多由七情郁结，气滞血瘀；或由饮食内伤，痰滞交阻；或由寒温失调，正虚瘀凝所致。又可细分为积与聚两种，临床表现各不相同。正如《景岳全书》载曰：“积聚之病，凡饮食、血气、风寒之属，皆能致之，但曰积曰聚，当详辨也。盖积者，积垒之谓，曲渐而成者也；聚者，聚散之谓，作止不常者也。由此言之，是坚硬不移者，本有形也，故有形者曰积；或聚或散者，本无形也，故无形者曰聚。诸有形者，或以饮食之滞，或以脓血之留，凡汁沫凝聚，旋成症块者，皆积之类，其病多在血分，血有形而静也。诸无形者，或胀或不胀，或痛或不痛，凡随触随发，时来时往者，皆聚之类，其病多在气分，气无形而动也。故《难经》以积为阴气，聚为阳气，其义即此。”
无论是食积或症瘕痞块，均可用消法治之。消法是针对积滞、痞块所拟定的治疗法则。推其原始，它是出于《素问·至真要大论》中“坚者削之”与“结者散之”的原则。消法的应用范围比较广泛。《医学心悟》说：“脏腑、经络、肌肉之间，本无此物，而勿有之，必为消散，乃得其平”。故凡食积不化、血积、痰积、湿积、虫积、痞块等均可使用消法。换句话说，消法包括消食、消痞化积、理气、理血、除湿、祛痰、驱虫等法。本章主要介绍消食导滞和消痞化积剂的组方方法。至于理气、理血、除湿等法及处方法参见有关各章。
至于消导药的性效，从总体而言，消导药除能消化饮食积滞外，多数具有开胃和中作用，均能治疗食积不化证。但分而言之，又同中有异。其中鸡内金消食力强，并能止遗尿、化结石；麦芽善消米面薯芋之积，并能回乳，作妇女断乳之用；谷芽、六(神)曲皆单纯消食健胃，谷芽效力和缓，六(神)曲作用优于麦芽，亦可用于腹胀、泄泻；山楂善消脂肪类食积，并能消胀满，活血化瘀，治疝气，产后瘀痛，高血压及冠心病；莱菔子消食除胀力强，并能祛痰降气，治痰壅喘咳。



二、消导剂处方原则

消导剂是为积滞内停及痞块证而设，故组成消导剂必须以饮食停滞及痞块病证为依据。积滞痞块之证往往兼有寒、热、痰、湿、虫、气滞、血瘀等，故又当辨清寒热夹杂，并权衡轻重缓急，与它法配合使用。对于脾胃素虚，或积滞日久消耗正气者，须配用扶正健脾之品，组成消补兼施之剂，以期消积而不伤正。对于积滞内停重症，消导剂不易奏功者，则需配伍泻下药物，以助消除有形实邪之力。



三、各类消导剂处方法


(一)消食导滞剂处方法

消食导滞剂是以消食药为主组成，具有消除饮食积滞等作用，功能治疗食积内停证的一类方剂。
《内经》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤”，饮食失节，暴饮暴食，是导致饮食停滞的常见原因。临床常见脘腹痞满、恶食嗳腐、腹痛或泄泻等症，而以嗳腐气味酸臭难闻、泄泻臭秽、矢气频转、口臭、舌苔厚腻为特征。处方以消食导滞药(如神曲、麦芽、山楂、鸡内金)为主，配伍相应药物组成，代表方如保和丸。
脾胃为气机升降之枢纽，食滞于中，气机易阻，则可兼见脘腹胀满或疼痛，此际，可配伍木香、槟榔、厚朴、枳实之类，行气消食，方如香砂枳术丸(《摄生秘剖》)。又积滞内停或久而不化，可郁而化热(湿热)，兼见便秘、尿赤、舌红、苔黄、脉实等症，此时又需配用黄芩、黄连、连翘、栀子、大黄之类，组成清热消导之剂，枳实导滞丸以枳实、神曲配黄连、黄芩等，以及木香槟榔丸均体现了这一配伍方法。
平素脾胃不健易于停食，停食之后又易损伤脾胃之气，所以食滞又常可伴有脾胃虚弱，出现倦怠、面黄、食少、脉虚等症。此际，虚实互见，可于消导之中辅以白术、党参、茯苓、山药等补益脾胃之品，组成消补兼施之剂。但当权衡食滞与脾虚二者的偏重，来决定以补为主，或是以消为主。健脾丸中以神曲、麦芽、山楂、砂仁配伍人参、白术、山药等，以及小儿启脾丸、启脾散、大安丸均体现了这一处方法。
此外，若积滞兼痰、兼湿、兼寒、兼外感，则宜分别与化痰(如陈皮、半夏)、化湿(泽泻、茯苓)、散寒(干姜、吴(茱)萸)、解表(荆芥、防风或薄荷、牛(蒡)子)等药配合组方。


【临床实践举例】

例一：张?，男，6岁。因食油汤泡馍过多而发病，起初腹泻稀水样便、日四次、呕吐、厌食、口臭。后因寒暖失调，复又外感，增身热(38.2℃)、流涕、咳嗽、口渴能饮、小便短赤之症，舌质红、苔白厚、脉浮数。证属食积夹外感风热之候，治宜消食导滞，解表清热，处方：神曲10g、麦芽10g、山楂12g、莱菔子5g、藿香6g、茯苓10g、陈皮5g、连翘10g、葛根10g、(金)银花10g、荆芥7g，二剂。服上方后体温恢复正常，表症悉解，已不呕吐，但仍便溏、舌苔白厚、脉滑。说明外邪虽解，而食滞未尽，又于上方减连翘、葛根、(金)银花、荆芥，加白术6g、山药6g，共奏消食健脾化湿之功。经服二剂后，大便正常，食饮如故。

例二：阎?，男，3岁。去年曾因中毒性消化不良住院，以后常有消化不良。近日来，因食生冷及柿子多个，继而腹泻稀水、伴有奶瓣及未消化食物、大便臭秽、日泻6~8次，纳食不佳、面色黄、倦怠无力、小便短少、身不发热、舌苔白稍厚、脉滑。证属实中夹虚，治当消食和胃，益气健脾，处方：神曲6g、山楂6g、麦芽6g、陈皮6g、茯苓6g、党参5g、白术6g、车前子6g(另包)、藿香5g，二剂。服上方后，大便由水样变为溏便，余证如前。原方加升麻3g、葛根3g，续服二剂。服后腹泻次数减至二次，食欲稍振、精神转佳。此乃食滞渐消，而脾肾之气尚未全复，又以健脾为主，辅以消食和胃，调理3日而愈。

注：二例虽均属食滞泄泻证，但兼证不同，故组方同中有异。例一系食滞夹外感(风热)所致的泄泻，故治用消食导滞，解表清热之法。处方以保和丸加减：神曲、麦芽、山楂、莱菔子消导积滞；(金)银花、连翘、葛根、荆芥解表散热；藿香等和中止呕。俾食滞得消，表邪得散，诸证自除。体现了消食导滞与解表相配伍组方的形式。例二系食滞兼脾虚所致的泄泻，故治当消食导滞，益气健脾，方用保和丸加益气健脾之白术、党参等药，共奏益气、消导之功。体现了消食导滞与补气相配合的组方方法。


(二)消痞化积剂处方法

消痞化积剂是以软坚散结，消痞化积药配伍相应药物组成，具有消痞满，消症积等作用，功能治疗症瘕痞块病证的一类方剂。
症瘕痞块，是指腹内积块，或胀或痛的一种病证，如肝脾肿大，以及肿瘤等病变。本类病证多由寒热痰湿与气血搏结而成，故处方常以软坚散结药(如鳖甲)与破血逐瘀药(如大黄、桃仁、?虫、三棱为主)，配伍行气药(如厚朴、枳实、香附、青皮)、化痰利湿药(如半夏、茯苓、苏子、石韦、瞿麦、葶苈子)组成。鳖甲煎丸以鳖甲软坚散结为主，配伍大黄、芍药、?虫、桃仁、紫葳等破血逐瘀；厚朴、半夏、石韦、瞿麦、葶苈子下气化痰，利水祛湿，体现了上述组方方法。
“积之始生，得寒乃生”。寒湿凝聚，脾阳不运，也是导致本病的原因之一，故本类处方亦常配用散寒之品，药如桂枝、肉桂、干姜、(高)良姜、吴(茱)萸、丁香等。化症回生丹中配用肉桂、吴茱萸、(高)良姜等，即本此义。积之形成，与热亦有一定关系，且积症日久，亦能化生湿热。故《医学心悟》曰：“及其所积日久，气郁渐深，湿热相生，块因增大，法从中治，当祛湿热之邪，削之、软之以底于平”。故消痞化积剂又常与清热药(如黄芩、黄连)配合组方。鳖甲煎丸之用黄芩即是其例。
积证多系久病顽疾，气血多虚，故除治疗新病实邪外，一般尚须配伍补养气血药(如人参、党参、白术、阿胶、当归、白芍)，消补兼施。俾攻消而不伤正，扶正而不恋邪，两全其美。化症回生丹之用人参、地黄、白芍、当归，体现了这一精神。
此外，在组方时，当分清气滞与血瘀的偏重情况。偏于气滞者(多属痞证、聚证)，往往是积证的早期阶段，当以疏肝理气化痰为主，或以调寒热、消食化痰为主。代表方如枳实消痞丸、六磨汤、逍遥散；偏于血瘀者(多属积证)，当以活血祛瘀理气为要，并应辅以扶正软坚之法，代表方如化积丸(《类证治裁》)。


【临床实践举例】

例一：吴?，男，54岁。初诊：右胁痛引及脐部，气聚成瘕，食后更甚。泛吐黄水、得嗳则舒、二日未有大便、尿色深黄。乃肝胆失于疏达所致，拟舒肝理气，佐以降逆。处方：软柴胡4.5g、川楝子9g、延胡索9g、姜半夏9g、香橼皮9g、青皮4.5g、广郁金9g、广木香4.5g、制香附9g、全当归9g、赤芍9g、左金丸3g(分三次吞)。二诊：胁痛已止、泛吐亦减、舌苔薄腻、脉小弦。气机已畅，再从原法出入，将广木香改为3g、左金丸改为2.4g。续服三剂即愈。后又复发，服本方即止。(《内科学》，上海中医学院主编，上海人民出版社，1975年5月版，69页）

例二：杨?，女，33岁，已婚。曾患两侧卵巢囊肿，剥除右侧囊肿(留下部分卵巢)。近二个月来，右侧卵巢又发现囊肿，经??医院检查证明：右侧卵巢囊肿3.5?3.5厘米。因不愿做手术，特来就诊。
患者平素月经赶前错后不定、色量正常，惟觉体倦神疲。平日白带不多。近感右胁及脘腹有时疼痛、睡眠不好，脉弦弱兼滑、96次/分、右寸力微、舌淡苔白、语声轻微、精神不振。根据脉证，此系气逆血留壅滞，结为症瘕。但精神不振、语声低微、右寸脉无力，却属精气亏损之证；右胁脘腹时痛，睡眠不佳，又为肝胃失谐之象。此邪实正虚明显可知(由于??医院检查证明，本院未做内诊)。拟攻补兼施之法，处方：萹蓄草12g，刘寄奴、茯苓各9g，煅云母、川军(大黄)炭、丹皮、赤白芍、炙甘草各6g，桂枝、桃仁泥、醋三棱各4.5g，别直参3g，连服三剂。服上方后右胁及脘腹疼痛减轻、睡眠好转，腹泻日2~3次、无腹痛。昨晚月经来潮、量正常、色较褐、周身乏力、脉弦滑、右手较细、舌苔薄白。患者已决定去南方，请酌拟汤药、丸药各一方，以便常服。方药：刘寄奴、煅云母、醋炒大黄炭、茯苓、赤白芍各9g，萹蓄草15g，桂枝、桃仁泥、醋三棱各4.5g，丹皮、生甘草各6g，鸡内金12g(炒)，别直参3g，水煎服(此方可常服)。丸药方：茯苓、桂枝、桃仁泥各30g、丹皮36g、赤白芍各18g、真红曲15g，上药共为细末，蜜为丸，每丸重3g，每日早晚各服一丸。服汤药五十余剂，丸药仍在续服，月经自去年12月28日来潮后，至今年2月28日方行。3月5日月经又来、量少色黑、类有烂肉样物，现少腹左侧有时疼痛、精神困倦、食眠尚好，脉弦滑、84次/分、右寸仍少力，舌边有齿痕、苔薄白。瘀结已通，精力犹弱。经补气健脾，调和冲任，六剂后，患者经??医院检查，右侧卵巢囊肿已消失。(马龙伯：卵巢囊肿三例，《新医药学杂志》，10：43，1975)

按：两例虽均属症瘕积聚，但病情不尽相同，处方用药各具特点。例一系肝胆失于疏达，气聚成瘕之病，故其证右胁痛、似有定处，实则时引脐部、有聚散之意、并无块物。所以治以疏肝理气，佐以降逆。方证相符，故取效甚捷。例二系气逆血留壅滞所致之症瘕，病属血分为主，且正气已虚，故见腹痛，且可查及右侧卵巢囊肿3.5?3.5厘米(中医称为症块之类)、语声低微、右寸脉无力等症，故治以攻(活血祛瘀消症)补兼施之法，方用桂枝茯苓丸加味，以增强化症祛瘀兼以扶正之效，末以补肾活血，调肝理脾法收功。由上可知，组成消痞化积之方，当辨清其病在气、在血，是瘕(例一)是症(例二)，以及正气强弱，然后决定或行气、或行血、或攻补兼施，方可中的。



四、组成消导剂应注意的事项


(一)掌握消导药的配伍用法

消导药和消痞化积药是组成消导剂的基础，掌握它们的配伍方法，对组成该剂有较大裨益。现将消导药的配伍方法介绍如下。至于消痞化积药包括范围较为广泛，散见于活血、行气、化痰等章，请参见有关各章，这里不另介绍。
神曲：配鸡内金，化滞开胃；配白术，消补兼施，健脾和胃消食；配枳壳，消食开胃；配茯苓，化湿和中；配山楂，消积化滞；配木香、砂仁，行气和中，消积止痛。
麦芽：配谷芽，消食和中；配神曲，消食、回乳、消胀；配干姜，温胃消食；配党参或白术，益气健脾消食。
山楂：配木香，行气消积止痛；配川芎或益母草，行血止痛；配枳壳，消积散痞；配橘核、小茴香，行气消胀散结疗疝；配鸡内金，消食和中。
莱菔子：配苏子、白芥子，下气化痰；配山楂，行气消食；配枳壳，消积除满；配陈皮、半夏，降逆和胃化痰；配杏仁，宣肺化痰止咳。
鸡内金：配海金沙，通淋化石；配白术，健脾消积；配芒硝，软坚散结，清热化石；配鳖甲、穿山甲，通经行滞散结；配丹参，散结化积，凉血祛瘀，开胃止痛；配桑螵蛸，缩尿止遗。


(二)注意消导剂的用量及剂型用法

饮食停滞，症瘕痞块之疾，均需渐消缓散之法治之，非迅速攻除所能奏功，因而药量不宜过大，且多用丸剂。丸者缓也，使药逐渐发挥作用，持续起到治疗作用。但若属大积大聚，病重证实，需用峻剂猛攻者，即不宜用消导剂，以免药不及病，贻误病情。


(三)明确消导剂与泻下剂的区别

消导剂与泻下剂均有消除有形实邪的作用，但在临床应用上，二者有所区别。消导剂作用缓和，用于慢性和积聚胀满，不可、不必要而且无条件急于排除时，才采用，使它渐消缓散而不伤正气。攻下剂则攻力峻猛，对于燥粪、瘀血、停痰、留饮等有形实邪必须急于排除，而且有可能排除的情况下使用。


(四)辨明证候，注意与它法配合使用

积滞痞块之证，多有兼夹之邪，积聚又有积(血分)与聚(气分)之别。组方时当辨清其类型、部位(在脏在腑)、深浅、轻重缓急。若兼气滞、血瘀、寒、热、痰湿、虫等邪，当分别与行气、活血、散寒、清热、化痰祛湿、驱虫等法配合。
消导剂虽比泻下剂和缓，但毕竟是克伐之剂，积久而正气虚者，宜套服补益剂，或在消导剂中配伍补药，消补兼施，使祛邪而不伤正。



--第十三章完--