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上接病例：高血糖症伴高雄激素血症——糖尿病与库欣病，不能“厚此薄彼” 专家观点 抽丝剥茧，从“不寻常”中辨识特殊类型糖尿病 ——中国医学科学院北京协和医院内分泌科 于淼 糖尿病是以因胰岛素分泌和（或）胰岛素作用缺陷导致的高血糖为特征的一组代谢性疾病，基于对发病机制的认识，目前将其分为4大类：1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病。其他特殊类型糖尿病又分为8个小类：胰岛细胞功能的遗传缺陷、胰岛素作用的遗传缺陷、胰腺外分泌疾病、内分泌疾病、药物或化学物诱导、感染、罕见的免疫介导的糖尿病以及其他与糖尿病相关的遗传综合征。其他特殊类型糖尿病病因比较明确，准确辨识这类疾病才能提供有效治疗。 此类疾病在临床上往往有不同于典型1型糖尿病和2型糖尿病的“不寻常”之处。临床医生需要从多个角度抽丝剥茧进行鉴别，如患者起病年龄、遗传方式、症状、体征、合并症、实验室检查以及治疗反应等，举例如下。 1. 出生后6个月内起病者应高度怀疑新生儿糖尿病。 2. 三代及以上常染色体显性遗传模式提示成年起病型青少年糖尿病（MODY）。 3. 向心性肥胖、多血质貌、易发痤疮及瘀斑、皮肤紫纹、显著乏力及女性月经紊乱等提示库欣综合征；手足变大、面貌粗陋、打鼾及声音低沉等提示肢端肥大症；心慌、手抖、出汗及便次增多等提示甲状腺功能亢进症；头痛、心悸、大汗伴血压升高等提示嗜铬细胞瘤；舌炎、口角炎及皮肤游走性红斑等提示胰高血糖素瘤；部分或全身脂肪萎缩提示脂肪萎缩性糖尿病；个矮、肥胖、肌张力低及性幼稚等提示Prader-Willi综合征。 4. 合并低血钾、骨质疏松及泌尿系结石等提示库欣综合征；合并尿崩症、视神经萎缩以及神经性耳聋等提示Wolfram综合征；合并肝大、心肌损害以及低促性腺激素性性腺功能减退等提示血色病。 5. 激素测定以及内分泌功能试验显示糖皮质激素、生长激素、胰高血糖素、肾上腺素以及甲状腺激素等胰岛素拮抗激素水平升高，提示相应内分泌疾病；铁蛋白水平显著升高提示血色病；染色体异常伴高促性腺激素性性腺功能减退提示Turner综合征。 6. 超大剂量胰岛素仍不能良好控制血糖伴显著黑棘皮症提示胰岛素受体抗体产生、胰岛素受体基因突变或受体后信号传导通路异常，小剂量磺脲类即可良好控制血糖甚至出现低血糖提示HNF1A-MODY或HNF4A-MODY。 本例患者青年起病，无糖尿病家族史，明确糖尿病病程不足2年但次极量二甲双胍联合胰岛素促泌剂仍不能良好控制血糖；易发痤疮、乏力、夜尿增多，向心性肥胖、下肢浮肿；合并高血压、高脂血症、低血钾、骨质疏松，实验室检查提示肾性失钾；激素测定及功能试验支持促肾上腺皮质激素（ACTH）依赖性库欣综合征。本例患者存在很多不能用典型2型糖尿病解释的“不寻常”之处，提示我们逐层深入以明确诊断，进而针对病因给予有效治疗。 因此，在临床工作中我们应加深对其他特殊类型糖尿病的认识，提高警惕，善于从“不寻常”处入手，对临床特点以及实验室检查进行综合分析，必要时应用影像学和分子遗传学技术协助诊断和分型，尽可能做到不漏诊、不误治。 临床工作切忌管窥蠡测 ——河北省人民医院老年病科 郭艺芳 糖尿病和高血压均为临床上的常见疾病，但血糖和血压升高又常可作为多种不同疾病的临床表现。若遇到血糖高就用降糖药、遇到血压高就用降压药，而忽略患者同时存在的其他症状和体征，有可能犯盲人摸象的错误。 不久前笔者曾接诊1例患者，该患者3年前因发现顽固性高血压由心内科医生予以3种降压药治疗，随后不久又因低血钾由肾内科医生予以钾剂治疗。服用多种药物治疗3年后才被确诊为原发性醛固酮增多症，经相应处理现已彻底治愈。实际上，倘若将“高血压伴低血钾的可能诊断”作为一道考题，多数学习过《内科学》的医学生都会给出正确答案。很多误诊或漏诊病例并不复杂，只要我们全面细致地了解患者的各种症状、体征和（或）辅助检查结果，即可显著提高正确诊断率。 本期病例恰恰说明了同样的问题。虽然经过作者缜密的思考和诊查后得以明确诊断，但在该患者接受治疗的前期阶段却存在一些显而易见的瑕疵。从该病例特点来看，患者就诊时除表现为血糖、血压升高外，还同时具有尿量增多、低血钾、明显肥胖与皮疹等临床表现，加之年仅27岁，首先应考虑继发性高血压和高血糖的可能，不应简单地予以降压药和降糖药治疗。这一病例并不复杂，只要接诊医生牢记我们所面对的是患者、而非某些异常的指标或参数，注意全面了解、综合考虑患者的各方面情况并辅以必要的辅助检查，完全可能在其就医初期作出正确诊断。 在日常工作中，遇到经常规治疗后效果欠佳的患者，应进一步分析其原因，而不是仅仅着眼于调整治疗药物，这是本病例给予我们的另一个启示。该患者血糖和血压升高的程度均不严重，但经过初步治疗后血糖和血压降低的幅度却不如预期。这一现象往往也提示继发性高血糖和高血压的可能。若不针对病因进行治疗，其各项异常指标则难以得到满意控制。 目前大中型医院的学科划分越来越细化，这无疑有助于提高各类疾病的诊疗水平。但这一模式也可能使得专科医生的临床思维局限化，只关注本专业的临床征象而忽略其他专业的病情表现。因此，今后大中型医院应进一步加强年轻医生的全科培训以及不同专业科室间的协作。坚持定期的大内科（或大外科等专业）查房，针对同一病例由多科室医生共同讨论分析，有助于培养临床医生的整体医学思维，避免一叶障目不见泰山现象的发生。 应重视特殊类型糖尿病的筛查 ——复旦大学附属金山医院内分泌科 张进安 姜文娟 目前，从病因上糖尿病可分为4大类：1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和特殊类型糖尿病。特殊类型糖尿病主要包括内分泌疾病、胰腺外分泌疾病、药物或化学因素介导的糖尿病。 引起血糖升高的内分泌疾病包括库欣综合征、分泌生长激素的垂体瘤、胰高血糖素瘤等，以前两者多见。这些疾病分别有各自的特征性表现，例如库欣综合征常表现为满月脸、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压、低血钾等。该例患者为青年女性，糖尿病诊断明确而常规口服降糖药疗效欠佳，且表现为满月脸、前胸后背及腹部皮下脂肪堆积、合并高血压和低血钾，应想到库欣综合征的可能。 库欣综合征的诊断分两步（表）。首先要通过定性诊断确定库欣综合征的有无。由于能反映皮质醇分泌的整体水平，24小时尿游离皮质醇（UFC）测定是筛查库欣综合征最好的方法。在两次以上的测定中如果UFC水平超过正常值上限的2~3倍，则提供了最直接和可靠的依据。午夜小剂量（1mg）地塞米松抑制试验简便易行，以服药后次晨8时血浆皮质醇能否降至140 nmol/L（5 μg/dl）为标准。该试验在库欣综合征患者中假阴性率为8%，在酗酒、肥胖、精神性疾病患者等假性库欣综合征中假阳性率为30%。标准两天法小剂量地塞米松抑制试验测定最后一次服药后2小时内的血皮质醇水平，以＜1.4 μg/dl或2.2 μg/dl为标准，可区别假性库欣综合征。午夜通过留置导管采血，当皮质醇水平＞7.5 μg/dl或唾液皮质醇＞1.3 ng/ml时诊断库欣综合征的特异性均接近100%。该患者口服1mg地塞米松后次晨血皮质醇为41.62 μg/dl，凌晨0点血皮质醇为50 μg/dl，库欣综合征诊断成立。
下一步是病因或定位诊断。库欣综合征可分为ACTH依赖性（占80%）和ACTH非依赖性两大类，垂体瘤过多分泌ACTH即库欣病占ACTH依赖性库欣综合征的90%，其余为小细胞肺癌等引起的异位ACTH综合征。血ACTH>15pg/ml为ACTH依赖性库欣综合征的判断标准。该患者4次ACTH值在100~200pg/ml，高度提示ACTH依赖性。鉴别库欣病与异位ACTH分泌的最好方法是岩下静脉窦采血（IPSS），库欣病患者垂体瘤一侧的中枢与外周静脉ACTH浓度之比＞2。该患者左侧岩下窦与外周血ACTH之比＞3，肯定库欣病诊断。必须指出的是，仅有不到50%的库欣病患者在影像学检查时可发现垂体瘤。该患者血睾酮水平升高也支持库欣病而非肾上腺瘤的诊断，因为肾上腺雄激素的合成也为ACTH依赖性，直接测定肾上腺分泌的硫酸脱氢表雄酮更有诊断意义。
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