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一、怎样预防CKD患者发生继发性甲旁亢？
继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）是CKD患者最常见的并发症之一，多种因素通过不同机制导致SHPT的发生或加重甚至发生多系统损害。因而，预防SHPT应从多方面入手： 1、防止低钙血症: CKD患者可出现低钙血症，尤其是ESRD患者，而低钙血症可降低钙敏感受体对PTH 分泌抑制的作用，从而促进继发性甲旁亢的发生，因此CKD早期就应该监测血钙，并纠正低钙血症。伴发低蛋白血症的肾病患者，应该检测游离钙。可通过口服钙制剂（碳酸钙、醋酸钙等）治疗低钙血症。判定治疗效果有赖于测定血清钙和PTH,补钙的同时可应用骨化三醇作为辅助药物。 2、防治高磷血症:磷潴留在SHPT发病机制中发挥着重要作用。充分控制血磷是有效治疗和预防SHPT的关键。控制血磷的措施包括：（1）限制磷摄入：正常人每天摄入1～1.5g磷，K/DOQI指南推荐CKD5期患者每日磷的摄入在800-1000mg。在大多数食物中，磷与蛋白质高度协同，限制磷摄入的同时也限制了蛋白质的摄入，为避免蛋白质能量不足性营养不良应避免过度限制磷摄入。CKD患者可以选择磷蛋白比值较低的食物，如鸡蛋清蛋白；同时应限制含磷添加剂的摄入，如某些饮料、加工过的肉制品、速食食物、快餐、速溶食物、奶酪等。（2）充分透析：透析是尿毒症患者清除磷的主要方式。有报道每周三次每次4小时的血液透析能清除磷约2.1-3.0g，而每日摄入800mg磷的患者，每周磷的总量为5.6g,由于磷从细胞内释放入血的速度远远慢于透析过程中磷的清除速度，因此，每周三次、每次四小时的常规血液透析对血清磷的清除远远不够；可以通过增加透析频率或延长透析时间来增加磷的清除。在透析方式上，CAPD对血磷的清除优于血透。（3）、磷结合剂的使用：单纯通过限制磷的摄入无法控制高磷血症，可使用磷结合剂。目前临床使用的磷结合剂有含钙磷结合剂（碳酸钙、醋酸钙等）、非钙磷结合剂（包括碳酸镧、司维拉姆等）以及含铝的磷结合剂。铝盐是有效的磷结合剂，但是，由于在慢性肾衰竭患者中容易发生铝中毒，且铝在组织中潴留能引起痴呆和骨软化症，因此仅限于短期使用。钙盐与食物同服能结合肠道的磷，有醋酸钙和碳酸钙，主要不良反应是高钙血症。司维拉姆和碳酸镧都能有效降磷而不含钙，在防治血管钙化上较含钙磷结合剂有优势，但这两类药物价格昂贵，限制了它们在临床上的使用。 3、纠正酸中毒:慢性肾衰竭患者常伴有代谢性酸中毒，尤其是透析不充分的患者更加突出，酸中毒会使骨钙动员增加，骨组织溶解吸收作用加速，骨生成和骨矿化减少。代谢性酸中毒还可引起高磷血症、低钙血症、影响维生素D的代谢，并可间接刺激甲状旁腺细胞的增生而升高甲状旁腺激素(PTH)，最终促进转移性钙化。对于透析患者，充分透析可纠正酸中毒，可通过提高透析液碳酸氢盐浓度（>38mmol/L）和口服碳酸氢钠片（2-4g/d），以达到透析前血清碳酸氢根水平大于或等于22 mmol/L。非透析患者可口服碳酸氢钠，碳酸钙和大黄碳酸氢钠也有纠正酸中毒的作用。 此外，定期的监测血清学指标，包括钙、磷、iPTH以及25(OH)D，以及早进行干预，也是非常重要的，尤其是针对CKD5D期的患者。
二、怎样治疗CKD患者的继发性甲状旁腺功能亢进？
CKD患者SHPT的治疗，应先控制高磷血症以及维持血钙水平达标，通过控制血磷和血钙后，如果iPTH仍然没有达到目标值，则应使用活性维生素D及其类似物以及拟钙剂等药物治疗。iPTH明显升高且不能通过上述措施控制者，需要进行甲状旁腺手术治疗。 1、控制高磷血症，维持血钙水平达标 低钙、高磷是CKD患者继发性甲状旁腺功能亢进的发病机制之一。高磷除了可直接刺激甲状旁腺细胞增生和PTH分泌外还能通过增加PTHmRNA的稳定性和促进其信号传导增加PTH的合成，同时持续的高血磷还会抑制肾脏1-a羟化酶的活性从而拮抗活性维生素D对PTH的抑制作用。因此充分控制高血磷十分重要。但临床上经常在未控制好血磷的情况下就匆匆使用活性维生素D，这样不仅不能有效控制继发性甲状旁腺功能亢进，还因为使用活性维生素D后出现高磷、高钙血症加重使得继发性甲状旁腺功能亢进难以控制，因此，高磷血症是透析患者继发性甲状旁腺功能亢进治疗失败的根本原因。所以我们认为CKD患者继发性甲状旁腺功能亢进治疗首先应该控制高磷血症，维持血钙水平达标。 2、合理使用活性维生素D及其类似物 CKD患者，尤其是GFR<60ml/min·1.73m2的患者大都存在1, 25(OH) 2D3水平低下，所以易发生甲状旁腺功能亢进。1, 25(OH) 2D3通过维生素D受体(VDR)发生作用，在尿毒症时维生素D受体的密度和结合力是降低的，维生素D受体的密度和结合力降低影响活1, 25( OH)2D3抑制PTH作用的发挥导致继发性甲状旁腺功能亢进。所以，使用活性维生素D及其类似物能够控制PTH水平。但活性维生素D的使用会导致血钙、血磷的增加，因此，使用活性维生素D及其类似物治疗应该在患者的血钙、血磷水平得以控制后，并且在使用之后也要动态监测血清钙磷的水平。具体使用方法如下：骨化三醇：①对于CKD3-5期患者，初始剂量0.25-0.5ug/d；②对于维持性血液透析患者，小剂量从0.25-0.5ug/d开始；大剂量冲击可以给予4ug biw或2ug tiw使用，最大剂量最好不要超过7-8gu/w。帕立骨化醇：①每日一次给药：iPTH轻度升高时，初始剂量1ug，每日一次：iPTH明显升高时，初始剂量2ug，每日一次；②每周3次给药：基础iPTH中重度升高则初始剂量为4ug tiw；如基础iPTH中重度升高则初始剂量为4ug tiw。 3、拟钙剂的使用 拟钙剂(calcimimetics)，也称西那卡塞，能增进CaR对细胞外钙的敏感度, 从而在血清钙低于正常水平时也能使受体活化，也就是说，当有拟钙剂存在时, CKD患者低水平内源性钙就能对PTH 的分泌产生抑制作用而达到治疗SHPT 的目的。拟钙剂能有效的降低血液透析继发甲状旁腺功能亢进患者血浆PTH水平而不提高血清钙或磷的浓度，这也得到一些研究结果的证实：例如2013年的一项meta分析结果显示西那卡塞可作为SHPT安全有效的治疗选择。另外一项meta分析同样显示西那卡塞可有效降低iPTH、血钙及血磷水平，同时不增加患者全因死亡率及心血管不良事件，但低钙血症的发生率较高。因此，在传统治疗方法无法控制iPTH在目标范围且无低钙血症时，建议选用拟钙剂治疗。多项研究也提示，西那卡塞联合活性维生素D或其类似物治疗可增加CKD患者MBD生化指标的达标率，因此在无禁忌的条件下，二者可联合使用。 4、甲状旁腺切除术 当药物治疗无效，主要指活性维生素D类药物治疗抵抗，持续高磷或高钙血症、持续高iPTH，通常需要行甲状旁腺切除术。其指征： (1)甲状旁腺切除指征：CKD3-5D期合并药物治疗无效的严重甲状旁腺功能亢进，建议行甲状旁腺切除术。 (2)当出现下列情况，建议择期行甲状旁腺切除术： ①iPTH持续大于800pg/ml（正常值16-62pg/ml）； ②药物治疗无效的持续高钙和/或高磷血症； ③具备至少一枚甲状旁腺增大的影像学证据，如高频彩色超声显示甲状旁腺增大，直径大于25px并且有丰富的血流； ④以往对活性维生素D及其类似物药物治疗抵抗。
三、继发性甲状旁腺功能亢进患者药物治疗有哪几种？有哪些特点？
继发性甲旁亢的治疗是多方面的，应先考虑纠正酸中毒、控制高磷血症及维持正常血钙水平，再考虑使用活性维生素D、维生素D类似物以及拟钙剂。根据作用机制不同，可以分为降磷药物、维生素D以及拟钙剂，不同药物具有不同的特点。 1.降磷药物：高磷是刺激PTH升高的重要因素，磷结合剂通过降低血磷来达到治疗SHPT的效果，部分还可以通过钙敏感受体减少PTH的分泌。目前使用的降磷药物主要包括含钙磷结合剂和非含钙磷结合剂。1）含钙磷结合剂主要包括：碳酸钙、醋酸钙等，是治疗SHPT最常用药物，具有补钙、降磷和纠正酸中毒的作用，但有潜在地增加高钙血症风险，包括骨外钙化和PTH抑制，同时有胃肠不适、便秘等消化道副作用。2）非含钙磷结合剂：目前常用的非含钙磷结合剂主要指碳酸司维拉姆及碳酸镧。优点：有效降磷、不增加高钙风险、可改善酸碱平衡，相比含钙磷结合剂有减轻血管钙化的风险。缺点是：药物剂量大，难以保证服药依从性，费用高昂，有胃肠道副作用。此外，还有含铝的磷结合剂，其特点是价格低廉、降磷效果肯定，但目前由于有铝中毒风险已不推荐长期应用。 2.维生素D受体激动剂：维生素D或类似物通过作用于VDR减少PTH的合成达到治疗SHPT的效果，药物包括活性维生素D以及维生素D类似物，是目前治疗SHPT的最常见用药。其特点是能纠正SHPT，并能降低患者死亡率、改善患者预后，部分药物可以改善CKD患者维生素D缺乏。但是可增加高钙血症以及高磷血症的风险，维生素D类似物具有相对较低的高钙高磷血症风险。 3.拟钙剂：拟钙剂可通过变构激活甲状旁腺细胞的钙敏感受体，减少PTH的释放。优点：该类药物不会增加肠道对钙、磷的吸收。在使用传统治疗方法（纠正低血钙，控制高血磷以及使用骨化三醇及其类似物治疗）无法将iPTH控制在目标范围时，建议CKD 5D期患者可选择性使用拟钙剂。缺点是：可引起低钙血症，价格昂贵。
四、维生素D及类似物有哪些？分别有什么特点？
根据来源和生物学活性，可以将维生素D及其类似物分为三类：天然维生素D、活性维生素D和维生素D类似物。 天然维生素D包括通过饮食获取和人体合成的维生素D2和维生素D3。其特点是：不直接发挥生物学效应的分子，在体内需要经过肝脏和肾脏两次羟化过程，因此对于疾病状态或维生素D严重缺乏的人群，不能起到快速有效地治疗效果。 活性维生素D是一类广泛应用于临床的维生素D制剂，包括1,25(OH)2维生素D和1-α(OH)维生素D两种。活性维生素D被广泛应用于继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）、骨质疏松等治疗。其中，1,25(OH)2维生素D被广泛应用于SHPT的冲击治疗。其特点是：具有较好的SHPT治疗效果，但生物半衰期较短，冲击治疗时需要较大剂量的重复给药。同时，药物的器官选择性较低，因此会促进胃肠道对钙、磷的吸收和肾脏的重吸收，从而升高血钙、磷，产生严重的副作用。 维生素D类似物，如帕立骨化醇、度骨化醇、马沙骨化醇，是一类合成的维生素D受体激动剂，药物半衰期长，其特点是：可选择性地作用于甲状旁腺的维生素D受体（VDR），与胃肠道的VDR结合能力下降，降低促进肠道钙和磷吸收的副作用，从而降低高磷及高钙血症发生的风险。如帕立骨化醇的临床研究结果显示帕立骨化醇治疗组患者血磷没有明显改变，血钙虽较前有明显增高，但仍在正常范围内。（未完待续） 文章来自<CKD-MBD100个为什么> |
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