一 慢性肾脏病患者全段甲状旁腺激素的目标值 SHPT是CKD患者常见且严重影响患者预后及生活质量的并发症之一。CKD患者出现PTH分泌增加,可进一步引起钙、磷代谢紊乱;高转化骨病和骨骼矿化异常,可形成纤维性骨炎和混合型骨病,出现骨和肌肉疼痛、肌无力及骨折,骨髓纤维化可加重CKD患者贫血。严重SHPT患者可出现皮肤瘙痒、高钙血症导致残肾功能受损、钙化防御、心血管疾病、神经肌肉障碍以及死亡。 在CKD晚期,骨骼对PTH发生抵抗,PTH需要量比正常水平高2~3倍,才能维持正常的骨转换。KDOQI指南建议,不同CKD分期需要确定不同的iPTH目标值。目前,由于缺乏足够的临床研究数据,确定不同分期CKD患者理想的iPTH目标值还非常困难。此外由于检测方法不同,不同人群之间PTH片段生物学活性存在较大差异,以及其他未测量PTH片段作用的不确定性等因素,也造成确定理想PTH目标值更为困难。 (一)CKD G3a~G5期非透析患者iPTH目标值。 3.2.1 非透析CKD G3a~G5期患者最佳PTH水平目前尚不清楚。iPTH水平进行性升高或持续高于正常上限的患者,建议评估是否存在以下可干预因素:高磷血症、低钙血症、高磷摄入、维生素D缺乏。(2C) (二)CKD G5D期患者甲状旁腺激素目标值 3.2.2 建议CKD G5D期患者的iPTH水平应维持在正常值上限的2~9倍。(2C) 二 继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗 (一)控制高磷血症,维持血钙水平达标 成人正常血清磷的范围为0.87~1.45mmol/L。CKD G3a~G5D期,建议尽可能将升高的血清磷降至接近正常范围。(2C) 成人血清钙正常范围为2.10~2.50mmol/L。CKD G3a~G5D期,建议尽可能避免高钙血症。(2C) (二)合理使用活性维生素D及其类似物、拟钙剂 3.2.3 对于CKD G3a~G5期未接受透析的成年患者,不建议常规使用活性维生素D及其类似物。(2C)对于伴有严重、进行性甲状旁腺功能亢进的CKD G4~G5期患者,可以使用活性维生素D及其类似物。(未分类) 儿童患者可考虑使用活性维生素D及其类似物,以维持患儿血钙水平在相应年龄的正常范围内。(未分类) (三)甲状旁腺切除术 1、甲状旁腺切除指征 3.2.5 甲状旁腺切除术指征:CKD G3a~G5D期合并药物治疗无效的严重SHPT患者,建议行甲状旁腺切除术。(2B) (1)iPTH持续>800pg/ml(正常值16~62pg/ml); (2)药物治疗无效的持续性高钙(或)高磷血症; (3)具备至少一枚甲状旁腺增大的影像学证据,如高频彩色超声显示甲状旁腺增大,直径>1cm并且有丰富的血流; (4)以往对活性维生素D及其类似物药物治疗抵抗。 包括以下:
3、甲状旁腺切除手术方法 3.2.7 甲状旁腺切除手术方式主要有三种:甲状旁腺全切除 自体移植术(tPTX AT)、甲状旁腺次全切除术(sPTX)和甲状旁腺全切除术(tPTX)。(未分级) 甲状旁腺切除后PTH快速下降,肠道钙吸收减少,骨骼仍处于高转化状态,大量吸收血钙、磷,以增加骨矿物质成分,会发生低钙血症和低磷血症,也称为“骨饥饿”现象。 临床表现为PTX术后几小时内,尤其是术后第1周,血钙明显降低,神经肌肉兴奋性增高,出现手足麻木及抽搐,严重时可出现心律失常或因支气管痉挛发生窒息,故术后需要严密监测血钙值。
在监测血钙同时,也应该监测血磷,通过放开饮食保持血磷>1.0mmol/L(3.2mg/dl),避免长期低磷血症对骨病的影响。 (四)甲状旁腺介入治疗 甲状旁腺介入治疗有两种方式:一种是超声引导下经皮无水酒精注射术,也称化学性甲状旁腺切除术;另一种是超声引导下经皮热消融术,也称物理性甲状旁腺切除术。介入治疗主要的优点是微创,但其远期疗效还有待于长期评估。 无水酒精注射术后SHPT复发率高,已逐渐被淘汰。热消融术是新近发展的一项超声介入技术,超声下甲状旁腺热消融术由于组织损伤小、降低PTH效果理想,逐渐得到认可,近年我国较多医院开展了此技术,但其疗效仅相当于sPTX。 甲状旁腺介入治疗手术注意事项:
【参考资料】 [1]国家肾脏疾病临床医学研究中心,《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南》工作组. 中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南(2019,第三章). 主编刘志红,李贵森.人民卫生出版社. 组合型人工肾治疗模式图 以健康为系,陪伴你左右 不失初心,不忘初衷 |
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