内蒙古自治区本级职工基本医疗保险外埠人员就医管理细则

红盾书屋 2015-01-08

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内蒙古自治区医疗保险资金管理服务中心文件

内医中字[2003]28号

关于印发《内蒙古自治区本级职工

基本医疗保险外埠人员就医

管理细则》的通知

各参保单位：

为了加强自治区本级参保职工外埠人员就医管理，促进基本医疗保险的规范发展，确保参保患者就医需求，依据内政办发[2001]3号文件规定，结合运行中实际情况制定《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险外埠人员就医管理细则》，现印发给你们望认真执行。

附：1.《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险外埠人员就医管理细则》

2.对外埠就医人员复审的要求。

3.外埠就医审批表样本。

内蒙古自治区医保中心

2003年10月28日

抄报：自治区城镇职工基本医疗保险制度改革工作协调领导小组自治区劳动和社会保障厅

内蒙古自治区本级职工基本医疗保险

外埠人员就医管理细则

为了加强自治区本级职工基本医疗保险外埠人员就医管理，方便外埠人员就医，合理使用医疗保险基金，根基内政办发[2001]3号文件及相关政策，制定本管理细则。

一、范围：

长期异地居住、安置的退休人员和因工作需要驻外一年以上的在职参保人员。

二、审批程序：

单位医保专管员持单位证明、医疗证历到医保中心监察科领取《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险参保人员外埠定点医疗机构审批表》，由参保人员在居住地选择三所（三级医院一所、三级以下医院一所、专科医院一所）当地劳动行政部门审定的基本医疗保险定点医疗机构作为定点医院。并由定点医院签署意见，参保人员填写其他有关内容，每月1—10日专管员凭审批表、医疗证历到医保中心监察科办理审批手续，批准后备案，信息录入微机。为了规范管理，医疗证历暂由医保中心监察科保存。如需更换定点医院的，每年2月份申请更换。

三、费用支付程序：

外埠人员因病在所选定点医院发生的医药费用，先由个人垫付，就医结束后，医保专管员凭IC卡、诊断证明书、病历、费用明细清单到医保中心办理报销手续。门诊费用从个人帐户中冲减，个人帐户不足部分由个人支付。住院费用按内政办发[2002]375号文件有关规定执行。享受公务员待遇的人员按公务员医疗补助暂行办法的规定结算。

四、转诊转院：

外埠人员所选定点医院确因技术设备所限，诊断不明或治疗确有困难的患者需转往其他定点医疗机构诊治的，须由原医疗机构提出转院意见，出具证明，所转医院必须是县级以上非营利性医院，并于半月内通知医保中心监察科。报销标准按内政办发[2002]375号文件有关规定执行。享受公务员待遇的人员按公务员医疗补助暂行办法的规定结算。转往外地的住院费用，在原基础上降低5%。

五、急诊：

外埠人员探亲期间或因出差患突发急病，必须到县级以上医院就诊，所发生的医疗费用凭急诊诊断证明、有效单据、各类费用明细清单及单位证明到医保中心办理报销手续。

六、门诊特检特治：

特殊检查是指在明确诊断过程中，单项检查费用在200元以上（含200元）的检查项目，如CT、核磁共振等。特殊治疗是指为治疗某种疾病所采取的特殊治疗手段。如工人器官安装、置换、体外碎石等。外埠参保人员因病需做特殊检查及特殊治疗者，费用由个人垫付，就医结束后，单位医保专管员凭门诊病历、诊断书、检查治疗结果、费用明细清单、到医保中心办理报销，报销比例为70%。

七、大额医疗保险：

外埠人员医疗费结算时，统筹支付超过2.5万元者，医保专管员持单位介绍信到医保中心凭诊断书、审批表、费用明细清单到支付科办理报销手续。一年内最高支付限额为10万元。

八、门诊慢性特殊病：

外埠人员患以下疾病可办理门诊慢性特殊病审批，进行门诊治疗。

1.范围：

⑴尿毒症期进行血液透析的；

⑵器官移植术后使用抗排异免疫调节药物的；

⑶癌症放化疗的；

⑷脑梗、脑出血恢复期（肌力在三级以下的），需在门诊进行药物治疗的；

⑸高血压III期（即血压达到确诊高血压水平，并合并脑血管意外、高血压脑病、左心衰竭的、肾功能衰竭的、眼底出血或渗出）需在门诊进行药物治疗的；

⑹糖尿病合并严重并发症（即并发眼底出血或渗出、并发脑血管疾病的、并发周围神经炎的、并发皮肤感染的）需在门诊进行药物治疗的；

⑺肝硬化功能失代偿期并发严重疾病，需在门诊进行药物治疗的。