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一、基本概况 宝鸡市社会医疗保险事业管理处成立于1999年12月，是宝鸡市人力资源和社会保障局下属单位，承担全市城镇职工、城镇居民医疗保险和生育保险经办任务。共有在职职工39人，内设七个科室，各科室职能如下： 1、办公室：①负责处政务事务管理，督促检查各项工作制度的落实。②负责会议的组织和决定事项的督办。③负责文秘、档案、信访、保密、接待、计划生育、精神文明、综合治理、后勤服务、经费财务和资产管理等工作。④负责全市经办机构业务工作协调及业务培训。⑤完成领导交办的其他工作。 2、基金财务科：①负责基本医疗保险、生育保险基金财务预决算编制工作。②负责定点医疗服务机构、定点药店、个人账户医保基金拨付。③负责市县两级基金财务监督工作。④负责财务档案管理工作。⑤完成领导交办的其他工作。 3、参保征缴科：①负责市本级基本医疗保险、生育保险的参保登记和缴费基数审核。②负责参保人员个人权益记录、参保关系转移接续及信息、账户、资料管理，协助税务机关完成医疗保险基金征缴工作。③指导县区做好各类人员参保缴费工作。④完成领导交办的其他工作。 4、内审稽核科：①负责定点医疗服务机构、定点药店医保基金支付稽核及参保单位缴费稽核工作。②负责全市业务经办机构内部审计以及医疗保险经办工作举报投诉的查处工作。③指导县区稽核工作。④完成领导交办的其他工作。 5、医药结算科：①负责市本级定点医疗服务机构、定点药店医疗保险基金结算。②负责定点医疗服务机构、定点药店协议的签订及履行协议情况的监督、检查。③负责全市医疗保险信息系统的维护和管理，负责市本级医保卡制发、挂失、补卡等业务。④负责业务数据测算、统计上报、医保基金风险评估工作。⑤完成领导交办的其他工作。 6、异地结算科：①负责异地就医零星结算和转外就诊审核工作。②负责异地结算联网业务。③协助省医保中心对异地联网结算医疗机构的监督检查和协议考核工作。④指导县区异地结算业务工作。⑤完成领导交办的其他工作。 7、特殊人群结算科：①负责全市离休干部、革命伤残军人门诊及住院审核和结算。②负责生育保险管理和结算工作。③负责失业人员住院审核和结算。④负责全市门诊慢性病经办业务指导工作。⑤完成领导交办的其他工作。 近年来，我们以参保扩面征缴为基础，以落实参保人员医疗保险待遇为重点，以群众满意为目标，按照“信息先行、改革推动、管理量化、监管到位”的工作思路，扎实推进医疗保险信息化、规范化建设，取得了显著成绩。2011、2012 年连续两年被宝鸡市政府评为政风行风优秀单位；2012年被省人社厅评为全省 “为民服务创先争优先进单位”、全省“社会保障工作先进集体”和全省“基本医疗保险经办管理创新单位”；2012年被宝鸡市授予市级“巾帼文明岗”荣誉称号。 24小时值班电话：0917-3901861 二、医疗保险法规政策 三、医疗保险有关业务办理须知 1、参加城镇职工基本医疗保险、生育保险参保缴费须知 ▲参保范围 我市行政区域内城镇所有用人单位，包括城镇各类所有制企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员（含按国发[1978]104号文件规定办理退职的人员）、城镇个体经济组织业主及其从业人员。 ▲参保资料 1、需填写的基础资料：《宝鸡市社会保险登记表》、《宝鸡市社会基本医疗保险生育保险参保审核表》、《宝鸡市城镇职工基本医疗保险个人参保花名册》、《宝鸡市社会医疗保险缴费申报表》、《宝鸡市医疗保险缴费基数承诺书》； 2、需提供的资料：《参保申请书》、组织机构代码、营业执照原件及复印件、法人证和税务登记证原件及复印件、养老保险缴费申报表和工资发放表； 3、困难企业还须提供：《宝鸡市困难企业参加医保资格认定表》、《养老保险缴费申报表》、《宝鸡市医疗保险缴费基数承诺书》。 ▲缴费基数和比例 用人单位以上年度本单位职工工资总额为缴费基数，按6.6%的比例缴纳；职工个人以本人上年度工资总额为基数，按2%的比例缴纳。用人单位缴费基数和职工个人缴费基数低于上年度我市在岗职工年均工资60%的，按上年度我市在岗职工平均工资的60%计算；高出上年度我市在岗职工平均工资300%的，按上年度在岗职工平均工资的300%计算。大病互助基金按每人8元/月计征，其中用人单位按每人5元/月缴纳，参保职工或退休人员个人按每人3元/月缴纳。 ▲办理程序 用人单位携电子存储设备在医保经办机构拷贝参保软件、领取参保登记表，完成参保资料录入后到医保经办机构办理参保缴费手续。 ▲办结时限 在正常工作日内，医保经办机构受理后即时办理。 ▲咨询电话：0917-3901854 2、灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险参保缴费须知 ▲参保范围 未纳入城镇职工基本医疗保险保障范围的本市境内以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的人员（包括自由职业者、个体经济组织业主及其从业人员、从事个体劳动的人员以及失业人员等），均可以灵活就业人员身份参加我市城镇职工基本医疗保险。 ▲需提供的资料 ①基础资料：《居民身份证》原件及复印件、免冠同底彩色照片3张（2寸2张，1寸1张）；②曾参加过城镇职工基本医疗保险或随家庭、就读院校参加过城镇居民基本医疗保险的人员需提供解除劳动合同证明、参保年限证明，跨地区参保时，还需提供《人员转出信息单》；③领取失业金期满的人员还需提供：《就业失业登记证》原件及复印件；④公共职业介绍机构（劳动事务代理或人才代理）需要的其他材料。 ▲缴费基数和比例 以灵活就业人员身份参加我市城镇职工基本医疗保险的人员，以上年度我市在岗职工平均工资60%为基数，按5%的比例只缴纳基本医疗保险费，不设个人账户；以每人每月8元为标准，缴纳大病互助基金。 缴费基数的变更，由市人力资源和社会保障部门、财政部门确定。 ▲办理程序 在公共职业介绍机构办理档案托管手续（劳动事务代理或人才代理）后进行登记，由档案托管的公共职介机构统一到医保经办机构代办参保手续，也可直接到县区医疗保险经办机构咨询办理。 ▲办结时限 在正常工作日内，医保经办机构受理后即时办理。 ▲咨询电话：0917-3901854 3、城镇居民基本医疗保险参保缴费须知 ▲参保范围 凡未纳入城镇职工基本医疗保险保障范围的我市城镇非从业居民，中、小学学生（包括职业高中、中专、技校学生）、未满18周岁的少年儿童（包括长期随父母在城市上学、生活的农民工子女），均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。 ▲办理程序 1、新参保人员：携带相关资料在户籍所在地社区劳动保障工作站进行参保登记，凭社区劳动保障工作站发放的缴费代码在就近农业银行营业网点缴费。 2、续保人员：①家庭成员发生变化（户籍登记发生增减）、家庭成员参保身份发生变化（参加城镇职工基本医疗保险、已满18周岁且不再在中小学就读、新评定残疾、新认定低收入家庭中60周岁以上老年人）的人员：携发生变化的资料在户籍所在地社区劳动保障工作站进行参保信息变更，变更后凭社区劳动保障工作站发放的缴费代码在就近农业银行营业网点缴费。②家庭成员、参保身份未发生变化的人员：凭社区劳动保障工作站发放的缴费代码直接在就近农业银行营业网点缴费。③“三无”人员或重度残疾人员：可委托户籍所在社区劳动保障工作站工作人员在参保地县区医保中心进行续保缴费确认。 注：缴费代码，即识别参保人员参保缴费信息的个人编号。已领取《宝鸡市医疗保险参保人员个人权益登记证》的参保人员，其缴费代码为《宝鸡市医疗保险参保人员个人权益登记证》“参保人员基本情况”一栏中的“编号”； 未领取《宝鸡市医疗保险参保人员个人权益登记证》的参保人员，其缴费代码可在就近社区劳动保障工作站或县区医保经办机构查询。 ▲需提供的资料 1、新参保人员。①基础资料：参保人《居民身份证》和《居民户口簿》原件及复印件、参保人近期同底二寸免冠照片2张（三岁以下幼儿为母子或父子同底横式二寸照片2张）。②低保人员还需提供：《宝鸡市城市居民最低生活保障金领取证》、上月领取低保金存折。③残疾人员还需提供：《中华人民共和国残疾人证》。④低收入家庭中60周岁以上老年人还需提供：县（区）民政部门审核的低收入证明。 2、续保人员。①低保人员：《宝鸡市城市居民最低生活保障金领取证》、上月领取低保金存折。②新评定残疾人员：《中华人民共和国残疾人证》。③新认定低收入家庭中60周岁以上老年人：县（区）民政部门审核的低收入证明。 ▲办结时限 在正常工作日内，医保经办机构、社区劳动保障工作站、缴费银行营业网点受理后即时办理。 ▲咨询电话：0917-3901852 4、城镇职工异地居住就医办理须知 ▲符合下列条件的应办理异地居住就医登记 1、在职职工因公派驻外地工作一年以上的； 2、职工退休后在外地安置的； 3、职工退休后随子女在外地居住一年以上的。 ▲办理程序 1、异地居住就医申请。由参保人向用人单位提出申请，用人单位医保专管员于每年1月1日至，持填写完善并加盖印章后的《宝鸡市异地居住人员基本情况表》，到参保地医保经办机构办理审核登记手续。 2、异地居住就医撤销。已回参保地居住的人员，由单位医保专管员持填写完善并加盖印章后的《陕西省宝鸡市异地居住人员撤销登记表》，到参保地医保经办机构办理异地居住撤销登记手续。 3、异地居住人员资格每年确定一次，期满后如无变动，继续有效；如有变动，需重新按上述程序申请确认。 ▲报送材料 1、异地居住就医申请：《宝鸡市异地居住人员基本情况表》一式三份、参保人员《医疗保险个人权益登记证》（医保证）； 2、异地居住就医撤销：《宝鸡市异地居住人员撤销登记表》、参保人《医疗保险个人权益登记证》（医保证）。 ▲办结时限。在正常工作日，医保经办机构受理后即时办理。 ▲咨询电话：0917-3901854 5、宝鸡市离休人员医疗保障须知 ▲离休人员门诊 离休人员可凭《离休人员医疗证》在离休人员定点医疗机构（含门诊部、所）就诊、购药，产生的医疗费由本人全额与定点医疗机构结算后,将相关资料（门诊就诊机打发票、处方、检查化验报告单、门诊病历）交所在单位医保专管员初审并填写《宝鸡市离休干部门诊费报销审批表》后,单位医保专管员每季度首月的1至10日持相关资料到医保经办机构办理结算手续。 ▲离休人员住院 离休人员可凭《离休人员医疗证》在离休人员定点医疗机构就诊并办理住院手续，急诊及危重病患者先入院治疗，三日内补办相关手续。在《陕西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及标准》范围内发生的住院费用实报实销，超出范围的住院费用报销90%，在各县区参保的离休人员报销比例按不低于85%的原则报销。 ▲离休人员异地就医 离休人员异地居住一年以上的，可由本人在当地选择3家经当地医保经办机构确认的不同级别的定点医疗机构作为指定就医机构，报参保地医保经办机构备案后，在指定的医疗机构发生符合规定的医疗费可正常报销，未办理手续在外地产生符合规定的医疗费由本单位出具证明，报销比例降低5%。出院后本人将相关资料（离休证复印件、发票、诊断证明、费用明细汇总单、住院病历复印件）交所在单位医保专管员初审并填写《宝鸡市离休干部异地住院费报销审批表》后，每季度首月的1至10日到医保经办机构办理结算手续。 ▲不予以报销的费用 上一年度的在来年第一季度内未报销的医疗费用；治疗期间与病情无关的医疗费用；住院期间发生的门诊医疗费用；处方与诊断不相符药品费用和规定的非支付范围的费用不予报销。 ▲办结时限 自医保经办机构受理之日起，20个工作日内办结。 ▲咨询电话：0917-3901847 6、宝鸡市城镇职工、居民生育待遇享受须知 ▲生育补贴结算标准 生育保险参保女职工、城镇居民基本医疗保险参保女性居民符合国家计划生育政策的生育费用实行单病种定额补贴，具体定额标准见下表： 生育补贴定额标准
▲生育保险参保女职工生育生活津贴补助标准 生育保险参保女职工生育期间未在单位领取工资者，以本人生育、流产当月基本医疗保险个人缴费基数和享受期间计算生育生活津贴，具体计算公式为：生育生活津贴=月缴费基数（元）÷30（天）×享受生育生活津贴天数。享受生育生活津贴天数见下表： 生育保险参保女职工享受生育生活津贴天数
▲生育补贴结算 1、符合国家生育政策的参保女职工、女性城镇居民在本市辖区内已联网的医保定点医疗机构生育后，其生育补贴在出院时由定点医疗机构与个人直接结算，个人只需要支付自负的费用。 2、经批准在异地生育的女职工，生育期间产生的费用由本人全额支付，出院后将相关资料（医疗保险个人权益登记证〈医保证〉、身份证、计划生育服务手册、婴儿出生或流产医学证明、独生子女证原件及复印件、住院发票原件、病历复印件、诊断证明、费用汇总明细等）交所在单位医保专管员初审，由所在单位医保专门管员于每季度首月前10个工作日报送参保地医保经办机构办理生育补贴结算手续。 ▲生育生活津贴领取 符合领取生育生活津贴的生育保险参保女职工出院后，将相关资料（医疗保险个人权益登记证〈医保证〉、身份证、计划生育服务手册、婴儿出生或流产医学证明、独生子女证原件及复印件、住院发票原件、病历复印件、诊断证明、费用汇总明细等）交所在单位医保专管员初审，由所在单位医保专管员于每季度首月前10个工作日报送参保地医保经办机构办理生育生活津贴领取手续。 ▲财政供养人员、城镇居民及生育期间在单位领取工资者不享受生育生活津贴。 ▲生育生活津贴领取及异地生育的生育补贴结算时限 自受理之日起，生育生活津贴领取及异地生育的生育补贴结算在20个工作日内办结。 ▲咨询电话：0917-3901847、3901848 7、本市住院须知 ①参保患者可根据病情自主选择在本市定点机构就医，因病情确需住院治疗的，由主治医生开具《住院证》，患者持《住院证》、《医疗保险个人权益记录登记证》、社会保障卡（医保卡）及时办理验证、刷卡、入院登记手续。②定点机构应在参保患者住院48小时内到病房核实人、卡、证相符情况，杜绝冒名顶替及挂床住院等行为发生，并向参保患者发放《医疗保险服务情况征询意见表》，告知医保政策。③新生儿因疾病住院，凭《住院证》和《新生儿居民医疗保险参保证明》到就诊定点机构办理入院手续。 8、零星住院医疗保险待遇支付办理须知 ▲零星住院医疗保险待遇支付范围 1、参保患者在本市辖区外与我市未实现联网结算的医保定点医疗机构住院医疗费用； 2、因用人单位欠费在本市辖区内定点医疗机构未直接结算的医疗费用。 ▲办理零星住院医疗保险待遇支付需提供的资料 1、个人权益登记证（医保证）、社会保障卡（医保卡）复印件； 2、住院结算发票、诊断证明、费用明细汇总单、加盖医院公章的病历复印件（首页、出入院记录、检查化验报告单、手术记录、长期临时医嘱等）、医院等级证明； 3、转诊转院审批单； 4、外伤患者须出具单位（社区）提供的受伤原因、经过证明。 ▲办理零星住院医疗保险待遇支付的程序 1、参保患者出院后及时将需要提供的资料送单位医保专管员； 2、单位医保专管员将资料整理登记后于每月1—10日报送参保地医保经办机构。 ▲不予支付基本医疗保险待遇的情形 ①资料不齐全或不真实的；②跨年度在来年第一季度内未报送的；③在辖区外非定点医疗机构住院的医疗费用；④无法核实的医疗费用；⑤国家、省、市规定不属于基本医疗保险基金支付范围的费用。 ▲办结时限 医保经办机构自受理之日起，20个工作日内办结。 ▲咨询电话：0917-3901845 9、转往异地就医办理须知 ▲参保患者因病符合下列条件之一的，方可转往异地就医： 1、经本市定点医疗机构多方会诊仍不能确诊或治疗的疾病； 2、本市无条件救治的危重病人； ▲本市具备转往异地就医资格的定点医疗机构： 宝鸡市中心医院，宝鸡市中医医院，解放军第三医院，宝鸡市人民医院（限眼科疾病），宝鸡市妇幼保健院（限妇科、儿科疾病），宝鸡市康复医院（限精神疾病）。 ▲转往异地就医办理程序： 参保患者因病情需要转往异地治疗的，由医院主管医师提出申请（一式两份），经科主任审核、主管院长同意，医院医保科登记备案并加盖公章后，参保患者或代办人持患者个人权益登记证（医保证）或身份证原件（复印件）到经办机构办理登记审批手续。 转入异地联网结算的定点医疗机构的住院费用直接结算；转入异地未联网结算定点医疗机构的住院费用，由参保患者将住院资料交单位医保专管员报送医保经办机构办理待遇支付手续。 ▲我市已与西安联网结算的三级定点医疗机构： 陕西省中医医院，陕西省武警总队医院，陕西省妇幼保健院，西安市第四医院，西安市红十字会医院，西安市中医医院，西安市第五医院，西安市高新医院，西电集团医院 ，西安医学院附属医院，西安市中心医院，长安医院，西，唐都医院，交大一附院，交大二附院 ，陕西省人民医院，陕西省肿瘤医院，西安市第九医院。 ▲咨询电话：0917-3901846 10、医保卡使用服务须知 社会保障卡主要用于记录参保人参加社会保险（养老、医疗、工伤、失业、生育保险）的参保缴费及待遇享受信息，医保卡作为未领取社会保障卡时的补充用卡，主要用于记录参保人参加基本医疗保险、生育保险的参保缴费及待遇享受信息。 ▲密码修改 基本医疗保险参保人员在首次使用医保卡时，需对医保卡的默认密码进行修改后方能正常使用，医保卡的默认密码为666666，修改时可在各医保定点医院、药店凭本人有效身份证明进行修改。委托他人代办的，代办人在提供本人身份证原件的同时需提供委托人的身份证原件。 ▲密码重置 医保卡密码遗忘时，需持本人有效身份证和个人权益登记证（医保证）到各级医保中心办理密码重置手续。委托他人代办的，代办人在提供本人身份证原件的同时需提供委托人的身份证原件。 ▲补卡、换卡 不慎遗失医保卡或医保卡不能正常使用需换卡时，应持本人有效身份证和个人权益登记证（医保证）到医保经办机构办理挂失、补卡或换卡手续。委托他人代办的，代办人在提供委托人身份证、个人权益登记证（医保证）原件的同时需提供本人身份证原件。 ▲基本医疗保险个人账户及住院消费查询 参保职工可持医保卡在本市范围内的医保联网定点医疗机构或药店查询个人账户余额情况，在各级医保中心业务窗口查询医保卡基本医疗保险个人账户缴费信息或使用情况。 持社会保障卡人员，查询基本医疗保险个人账户使用情况时须携本人二代身份证到各级医保中心大厅自助查询机查询。 ▲咨询电话 医保卡损坏、丢失补办及密码重置：0917-3901861 社会保障卡使用、损坏、丢失补办：0917-12333 11、基本医疗保险举报投诉受理服务须知 为维护基本医疗保险参保人员合法权益，更好提升基本医疗保险基金的互助共济能力和保障绩效，任何组织或个人均有权对损害基本医疗保险参保人员合法权益的行为进行举报和投诉。 ▲用人单位的违规行为 未按时足额缴纳基本医疗保险费的；瞒报工资总额，擅自降低缴费基数的；无故截留、克扣参保职工参保人员个人权益登记证（医保证）、社会保障卡（医保卡）的；瞒报参保职工人数，变相动员或诱导、强令单位职工以灵活就业人员身份参加职工基本医疗保险或参加城镇居民基本医疗保险的。 ▲定点医疗机构的违规行为 自费药品使用未经住院患者同意（签字）的；院内转诊按照两次住院对待的；住院期间发生的医疗费用分解到门诊或不计入住院费用的；不提供医疗费用结算清单或清单明细项目与实际使用不相吻合的；存在冒名顶替、分解住院、挂床住院和不合理收费的；将因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀（残）、交通事故、医疗事故等发生的费用，纳入基本医疗保险结算范围的；将门诊输液的人员按照住院病人对待和结算的；发现同室的床位有医保住院患者输液但连续两日以上晚上床位空置的；延长住院时间或以奖励的方式鼓励医保病人办理住院的；在有空床的情况下拒绝收治医保住院患者的或为其他违法、违规行为提供便利的；其他违反医保政策和法律、法规的行为。 ▲定点零售药店的违规行为 为食品、化妆品、生活用品等提供医保刷卡便利的；所售药品票据不打印明细的；出售假冒伪劣药品、伪造处方、以药换物、以物代药的；未能详细登记300元以上刷卡消费（登记时必须详细登记刷卡人的有效证件）行为的；存在或为违法、违规行为提供便利的；其他违反医保政策和法律、法规的行为。 ▲医保经办机构工作人员的违规行为 ①对属于本岗位职责范围的事项推诿、拖延不办或违反审批程序越级、越权、违规办理的；②工作时间无正当理由未能在规定时限内完成本职工作或上级交办事项及擅离职守贻误工作产生不良后果的；③利用工作业务之便接受服务对象贿赂或有吃拿卡要行为的；④对受理业务资料不全，未一次性告知需补充的全部内容或首问接待时未清楚告知申报程序的；⑤对举报投诉情况不登记、不报告、不查处或隐瞒事实真相、擅自影响改变稽核、检查结论，违规作出行政处理决定的；⑥擅自扩大参保登记、医疗待遇支付范围或随意改变基金用途、增减基金支付项目、支付标准和缴费基数的；⑦未按规定要求如实核定业务信息资料或不按规定操作信息系统造成不良后果的；⑧随意泄露用人单位、个人信息的；⑨违反《社会保险工作人员纪律规定》的。 ▲举报投诉方式 1、电话举报投诉。举报投诉电话：0917-3901841 2、邮件举报投诉。举报投诉邮箱：yibaochujiheke@163.com 3、信件举报投诉。 地址：宝鸡市陈仓园市民中心西三楼医疗保险事业管理处 邮政编码：721000 ▲办理时限 自受理投诉之日起20个工作日内办结，对于特殊情况不能及时处理的，将提前告知举报、投诉人，待举报投诉事项办结后及时反馈。 |
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