常见急危重症诊疗大全(二)

常见急危重症诊疗大全(二)

  

第十三节 糖尿病昏迷

糖尿病酮症酸中毒

【病史采集 】

1．糖尿病史及类似发病史；

2．诱因：急性感染、严重创伤、外科手术、妊娠、分娩、治疗不当、饮食失调和胃肠道疾病，其它应激；

3．症状：

（1）原有糖尿病的症状加重或首次出现多饮、多尿、烦渴、体重下降等；

（2）纳差、恶心呕吐、头晕、头痛、乏力、腹痛；

（3）酸中毒症状：呼吸改变（Kussmaul respiration），呼气中的酮味；

（4）意识障碍；

（5）诱发病的表现。

【体格检查 】

1．生命体征；

2．脱水与休克体征；

3．酸中毒体征：呼吸深大，有酮味。

【实验室检查 】

1．急查血糖、血电解质、尿素氮、二氧化碳结合力、血气分析，尿糖、尿酮、血常规、血酮；

2．心电图、胸部Ｘ线片（必要时）。

【诊断 】

对可疑患者查尿糖、尿酮体、血糖、血气分析或二氧化碳结合率，若前三者均升高，且血PH下降，无论有无糖尿病史均可诊断。

【鉴别诊断 】

应与高渗性非酮症糖尿病昏迷、低血糖昏迷或酸中毒和其他神经系统疾病鉴别。

【治疗原则 】

1．一般治疗：

（1）吸氧；

（2）昏迷者置尿管，记出入量；

（3）生命体征的监测；

（4）监测血糖、血钾、尿糖、尿酮体、二氧化碳结合力或PH；

2．补液：

（1）急诊送实验室查前述指标后，立即开放静脉通道，用生理盐水；

（2）视脱水和心功能情况决定补液速度和补液量。若无心衰，最初2小时可输入1000~2000ml，从第2、6小时约输入1000~2000ml，第一个24小时输液总量可达4000~6000ml。病人清醒，则鼓励饮水。

3．胰岛素治疗：

（1）目前推荐小剂量普通胰岛素持续静滴法，即0.1U/Kg/ｈ，若血糖极高如大于33.3mmol/L，可考虑给负荷剂量胰岛素；

（2）２小时后血糖无明显下降，胰岛素加量并寻找其他原因；

（3）血糖降至13.9mmol/L左右，改用5％含糖液，并按糖与胰岛素比例4：1或3：1加入胰岛素，维持血糖在11.1mmol/L左右；

（4）监测尿酮转阴，病人可规律进食，则转入平时治疗。

4．补钾：除高血钾，无尿者暂缓补钾外，治疗开始可静滴补钾；

5．补碱：PH〈7.1或CO2－CP〈10mmol／L，经输液及胰岛素治疗后无改善者，考虑小剂量补碱；

6．消除诱因，防治并发症：

（1）抗菌素防治感染；

（2）防治脑水肿、心衰、肾衰。

高渗性非酮症糖尿病昏迷

【病史采集 】

1．诱因：

（1）各种感染和应激因素，如手术、脑血管意外等；

（2）各种药物引起血糖增高。如糖皮质激素，各种利尿剂如双氢克尿噻、速尿等；

（3）糖或钠摄入过多。如大量静脉输入葡萄糖、静脉高营养等。

2．多发生在50岁以上老年人。约半数以上发病前无糖尿病史。

3．症状：口渴、多尿、倦怠、乏力、精神神经症状。

【体格检查 】

1．全身检查；

2．脱水征；

3．精神神经体征。

【实验室检查 】

1．血、尿、大便常规，血糖、血电解质、血渗透压（可计算或直接测）、肾功、尿糖、尿酮体；

2．心电图、胸部Ｘ线，必要时头颅CT。

【诊断 】

对中老年病人，有前述病史诱因及以下实验室指标，无论有无糖尿病史，都应考虑本病之可能。

1．血糖＞33.3mmol/L；

2．血钠＞150mmol/L；

3．血渗透压＞330mOsm/L；

4．尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。

【鉴别诊断 】

1．糖尿病酮症酸中毒；

2．乳酸性酸中毒；

3．低血糖性昏迷；

4．其它原因引起的昏迷。

【治疗原则】

1．一般治疗：

（1）吸氧；

（2）监测生命体征与液体出入量；

（3）监测血糖和血浆渗透压；

（4）消除诱因，积极抗感染。

2．补液：

（1）胃肠道补液：鼓励病人饮水或插管分次注入水；

（2）静脉补液：一般先输0.9％氯化钠液，以等渗盐水为主，有休克者间断输胶体液；血压正常而血浆渗透压明显升高者（＞350mosm／L）可输0.45~0.6％氯化钠液；

（3）小剂量胰岛素治疗：参考DKN节处理；

（4）补钾：同糖尿病酮症酸中毒；

（5）防治脑水肿、心功能不全、肾功能衰竭等并发症。

低血糖危象

【病史采集 】

1．过去病史、进食情况、运动；

2．糖尿病治疗情况；

3．症状：

（1）交感神经过度兴奋的症状：饥饿感、恶心、呕吐、软弱、无力、紧张、焦虑、心悸、出冷汗、面色苍白、血压低或高、反射亢进、手足颤动；

（2）脑功能障碍表现：头痛、头晕、视物不清、眼肌瘫痪、反应迟钝、昏睡、大小便失禁、昏迷。

【体格检查 】

1．生命体征、瞳孔、神经系统检查；

2．其它。

【实验室检查 】

1．血糖＜2.8mmol/L、尿糖、尿酮、血常规、肝肾功能、电解质、垂体激素检查；

2．B超、CT（必要时）、心电图。

【诊断 】

1．低血糖症状、体征；

2．血糖＜2.8mmol/L；

3．立即给予葡萄糖治疗后可缓解症状，神志好转。

【鉴别诊断 】

与反应性低血糖、早期糖尿病、降糖药物过量、肝脏疾病或长期嗜酒者、肾上腺皮质危象等鉴别。

【治疗原则 】

1．急诊处理：

（1）立即取血送检血糖、血胰岛素（有条件者）；

（2）开放静脉首剂静注50％葡萄糖40~60ml，然后继用5％~10％葡萄糖静点，直到病人清醒、血糖正常；

（3）定时监测血糖。

2．严重、顽固的低血糖者考虑使用下列药物：

 （1）皮下或肌注肾上腺素；

 （2）静点氢化考的松；

 （3）肌注胰高血糖素。

3．低血糖的病因治疗：病人恢复后尽快查明低血糖的病因和诱因，治疗原发病和消除诱因。

乳酸性酸中毒

【病史采集 】

1．糖尿病病人服用双胍尖九糖药特别是降糖灵史；

2．肾功不全的表现；

3．呼吸的改变；

4．酸中毒、缺氧的表现等。

【辅助检查】

1．尿糖及尿酮体：（－）~（＋）；

2．血渗透压正常；

3．血气与电解质：血ＰＨ明显降阴离子间隙明显扩大；

4．血乳酸水平显著升高，超过5mmol/L（正常0.6～1.8mmol／L）；

5．血常规、肾功、肝功。

【诊断 】

2月内没有特殊临床表现。凡可疑病人，特别有慢性缺氧疾病，肝、肾功能障碍和DBI应用史者应进一步作实验室检查，血乳酸＞5mmol／L，血碳酸氢钠〈20mmol／L，阴离子间隙＞18mmol／L，血PH〈7.35，即可诊断。

【鉴别诊断 】

1．糖尿症酮症酸中毒与高渗性非酮症糖尿病昏迷；

2．尿毒症酸中毒：慢性肾病史，Bun、Cr升高；

3．其他原因酸中毒：原发病病症。

【治疗原则 】

1．立即给碱性药，纠正酸中毒，一般用等渗碳酸氢钠，总量500~1500ml／4h，监测血钠、血钾、血PH；

2．在中心静脉压（CVP）监护下大量补生理盐水，必要时输适量的新鲜血或血浆；

3．吸氧；

4．可同时用二氯乙酸；

5．腹膜透析；

6．对糖尿病乳酸酸中毒病人可用葡萄糖加胰岛素和碳酸氢钠同时静脉滴注。

第十四节甲亢危象

【 病史采集 】

1．具有甲亢的明确诊断依据；

2．症状发生的诱因、时间、发展过程及程度：

（1）发热：体温在37.2～420C之间；

（2）心率快：心率多大于140次／分；

（3）中枢神经系统：焦虑不安，感觉迟钝，谵妄，昏迷或淡漠；

（4）消化系统：腹痛、腹泻、恶心呕吐、黄疸；

（5）充血性心衰：下肢水肿，两肺底湿鸣，黄疸；

（6）房颤：心室率100次分以上，甚至140次／分以上。

【体格检查】

具有甲亢的体征，并出现以下体征者：

1．体温：37.7～42℃，极少数可小于37℃；

2．心脏：

（1）心室率常大于140次／分；

（2）心律：

窦性心率，心率大于100次／分；

室上速；

房颤，心室率大于100次／分，甚至140次／分以上。

（3）心衰体征：下肢水肿，肝大，肝颈返流征（＋），两肺底湿鸣音。

3．中枢神经系统：焦虑不安或淡漠，重者昏迷；

4．消化系统；皮肤黄染。

【实验室检查 】

具有甲亢诊断的实验室依据，如病人临床表现符合甲亢危象，应立即进行治疗，不应等待化验结果。目前尚无针对危象的特异的实验室检查。

【诊断 】

除具备诊断甲亢的依据外，应有以下表现：

1．典型甲亢危象诊断标准：体温40℃以上，心室率140次／分以上，焦虑，昏睡，腹泻，呕吐；

2．Burch诊断标准：

分数＞45 甲亢危象；

分数25~44甲亢前期；

分数＜25 无危象。

【鉴别诊断 】

1．脑血管意外；

2．急性胃肠炎；

3．冠心病、心律失常。

【治疗原则】

1．甲亢的处理：

（1）阻断T3、T4的合成：PTu为首选。首剂600mg，以后每４小时200mg，直至症状消除。无PTu时可用他巴唑60mg，以后每４小时20mg，至症状消除。甲状腺手术后发生的危象不需使用，抗甲状腺药过敏者酌情。

（2）抑制T3、T4的释放：服PTu1~2小时后再加用复方碘溶液。首剂30~60滴，以后每6~8小时5~10滴。碘化钠0.5~1.0加入10％葡萄糖盐水中静滴12~24小时，视病情好转渐减量。一般碘剂使用3~7天停药。碘禁忌时可用碳酸锂，口服或静滴。首剂300mg，以后每６小时300mg使其血浓度稳定于1mEq/L。

（3）降低周围组织对T3、T4的反应：心得安20~50mg，每6~8小时口服一次，β受体阻滞剂可用于伴心衰及哮喘者。心衰伴高血压者，可选用利血平1mg肌注，6~8小时一次，严密监测血压和心率。

（4）拮抗应激：氢化可的松100mg加入葡萄糖500ml中静滴，每6~8小时一次，也可用地塞米松。

（5）降温：

1）物理降温：冰袋、冰毯；

2）对乙酰氨基酚，应避免使用阿斯匹林。

【临床治愈标准 】

心室率降至100次／分以下，急性心衰控制，神智正常。腹痛、腹泻、呕吐消失。

第十五节脑血管意外

【病史采集 】

1．突发头痛，意识障碍，精神异常，抽搐、偏瘫患者，排除能引起此类症状或体征的其他疾病，可考虑为急性脑血管病。

2．有无高血压、糖尿病、心脏病史。

3．是活动中起病还是安静状态下起病，是否进行性加重，有无头痛、抽搐等先兆症状。

【诊断 】

1．脑出血:

（1）病史：中老年多发，多有高血压史，活动中或情绪激动时起病，部分患者有头痛、呕吐等前驱症状，起病较急。

（2）症状与体征：常以头痛为首发症状，继而呕吐、瘫痪、意识障碍，或出现抽搐、二便失禁，脑膜刺激征阳性。合并上消化道出血提示愈后差。

基底节出血：表现为偏身运动障碍、感觉障碍和同向偏盲的三偏症状。

小脑出血：常见枕部痛、眩晕、呕吐，查体见眼震和共济失调，但偏瘫不明显。

桥脑出血：起病急，多半深昏迷，瞳孔针尖样大小，四肢瘫痪，早期出现顽固高热，呼吸不规则。

脑室出血：深昏迷，瞳孔小，四肢软瘫，高热，呼吸不规则，去大脑强直。

脑叶出血：意识障碍轻，可有癫痫发作。

（3）辅助检查：头颅CT扫描，显示出血灶的高密度信号。

2．蛛网膜下腔出血:

（1）病史：多在活动中起病，有情绪激动、过分用力等诱因。

（2）症状和体征：剧烈头痛、呕吐，多无意识障碍，查体脑膜刺激征明显，多无肢体运动障碍和感觉障碍。

（3）辅助检查：

头颅CT显示蛛网膜下腔、脑室含血。

脑血管造影、DSA可证实有无动脉瘤、脑血管畸形存在。

3．脑血栓形成:

（1）病史：多发于老年人，有高血压、动脉硬化、糖尿病史，安静或睡眠中起病，起病较慢，起病后有症状逐渐加重过程。

（2）症状和体征：意识多清醒，血压正常或偏高：

颈动脉系梗塞：常有偏瘫、偏身感觉障碍、对侧同向偏盲、失语（优势半球病变）。

椎基底动脉系梗塞：吞咽障碍、构音障碍，眼肌麻痹，眼震，眩晕，共济失调，交叉性瘫痪或四肢瘫，交叉性感觉障碍。

（3）辅助检查：头CT扫描，24～48小时后可见低密度梗塞区。

4．脑栓塞:

（1）病史：起病突然，数秒内症状达到高峰。无先兆，多有心脏病史，特别是风心房颤、心肌病、亚急性细菌性心内膜炎、冠心病等。

（2）症状与体征：可有短暂意识障碍，常见癫痫发作、偏瘫、失语、感觉障碍，有时可伴发身体其他部位血管栓塞现象。

（3）辅助检查：

头CT扫描：梗塞部位呈低密度信号，有时脑水肿明显，若为出血性梗塞，在低密度区可见高密度影。

ECG可发现心律失常等。

5．短暂性脑缺血发作（TIA）：

（1）病史：发作突然，持续时间短，症状和体征24小时内完全恢复。可反复发作，发作频率和间期不等。

（2）症状与体征：

颈内动脉系统TIA：一过性偏瘫、感觉异常、失语及同侧单眼黑朦。

椎基底动脉系统TIA：眩晕、共济失调、吞咽困难、构音障碍、复视等。

（3）辅助检查可参照脑血栓。头CT、脑电图、诱发电位等协助诊断。

【 治疗 】

1．院前急救处理:

（1）急救人员赴现场后，即作初期处理，如生命体征、神经系统、心脏情况快速检查，保持呼吸道通畅及正确头位（+30°），吸氧、开通静脉等。在有效的医疗保护下，迅速安全的转送到就近具有救治条件的医院急诊。

（2）在一时无法肯定是出血性还是缺血性时，对重症、昏迷患者建议给予中性治疗。

20%甘露醇250ml快速静点。（合并心脏病人可给半量）。

血压高、有心衰的病人予速尿20mg静注，25%硫酸镁10ml深部肌肉注射。

抽搐、烦燥病人予安定10mg肌注。

2．院内处理：

在生命体征稳定、病人情况允许情况下，应立即送检头颅CT或MRI，以明确出血性还是缺血性中风。

（1）急性缺血性中风:

保持呼吸道通畅，维持或改善呼吸循环功能。

血压过高（30～60分钟反复测量血压≥29/16Kpa）应适当降压。利血平1mg肌注，速尿20mg静注或25%硫酸酶10ml深部肌肉注射。

急性期伴脑水肿者，给脱水药，可用20%甘露醇125～250ml每日1～2次。

低分子右旋糖酐500ml+复方丹参（或维脑路通）静点，每日一次。（颅内压明显增高者禁用）。

钙通道阻滞剂，解除脑血管痉挛，改善脑缺血。可选用尼莫地平口服或静点。

有抽搐发作可给予安定10 mg静点或肌注。

发病6小时内，有条件医院可考虑静脉或动脉溶栓治疗。

脑栓塞治疗基本同脑血栓形成，有条件医院可采用抗凝治疗，如低分子肝素（速避凝）、潘生丁等。

快速房颤病人应使用强心剂纠正心衰、心律失常，改善心功能。

细菌性心内膜炎应给大量抗生素。

动脉炎病人可用激素冲击治疗。

使用脑细胞活化剂：胞二磷胆碱、ATP、CoA、脑复康等。

（2）急性出血性中风：

绝对卧床，尽量少搬动，避免激动、过分用力咳嗽和排便等。SAH病人卧床至少一个月以防再出血。

头部物理降温，吸氧，有尿潴留者可给予留置导尿，如呼吸道分泌物较多，应争取早作气管切开，每2小时翻身、拍背防褥疮和肺部感染。

适当降低血压防止进一步出血。

积极控制脑水肿。20%甘露醇250 ml静滴，每6～8小时1次，速尿20 mg静注2次/日或与甘露醇交替使用。

预防上消化道出血，用甲氰米呱400mg1次/日。如已发生，可给予洛赛克、凝血酶、云南白药鼻饲。

半球较大血肿，经CT定位明确者，可经颅骨钻孔行脑室穿刺血肿引流术。

蛛网膜下腔出血患者可使用大剂量止血剂：6-氨基已酸8～16g 静点1次/日。为防止继发性脑血管痉挛应使用尼莫通10 mg缓慢静滴，1次/日。

年轻人蛛网膜下腔出血，应考虑动脉瘤破裂或动静脉畸形破裂出血可能。发病24小时内行DSA检查，请神经外科会诊，有阳性发现且条件许可，宜及早考虑外科手术治疗。

第十六节　　 癫痫持续状态

【病史采集 】

1．有无上呼吸道感染、高热、先天性脑发育障碍、产伤、颅脑外伤、各类脑炎、脑膜炎、脑及全身寄生虫病、脑瘤、开颅手术等病史。

2．既往有无抽搐发作史。

3．抽搐时有无视力障碍、头痛、尖叫等先兆。

4．抽搐时有无意识障碍、尿失禁、舌咬伤史等。

【诊断 】

典型的癫痫发作连续发作不断，发作间期意识无恢复或一次癫痫发作持续30分钟以上称为癫痫持续状态。

【治疗 】

1．院前急救处理：

（1）患者置卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。并用开口器将上下齿分开，避免舌咬伤。

（2）吸氧。

（3）立即给予安定10 mg肌注，并给予安定50～100 mg稀疏于生理盐水500ml中缓慢滴注（成人24小时安定总量≥100mg为宜）。同时护送到有条件医院进一步检查治疗。

2．院内处理：

（1）情况允许下，立即行头颅CT检查或腰穿，寻找病因进行病因治疗。

（2）安定静点维持治疗。

（3）为弥补安定失效较快的缺点，根据病情，应补以长效药物：鲁米那0.2mg肌注1次/8小时或氯硝安定1～4mg静注1次/日。苯妥英钠500～1000mg静滴1次/日。

（4）10%水合氯醛20ml保留灌肠。

（5）采用以上治疗1小时后癫痫持续状态仍不能控制应考虑全身麻醉（已醚、硫喷妥钠等）。也可用利多卡因50mg静脉推注。

（6）如抽搐过久，应静注甘露醇及地塞米松防治脑水肿。

（7）防止缺氧，吸氧、吸痰保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。

（8）注意水、电解质紊乱，及时纠正酸中毒。

第三章  急性中毒及其他理化因素所致急危重症诊疗常规 第一节 急性中毒     【 病史采集 】     1．详细询问中毒的毒物种类、进入途径、中毒时间、毒物剂量、中毒后的症状、治疗经过及既往健康状况；     2．疑食物中毒者，应询问进食种类、来源及同餐人发病情况，疑服毒者，应询问发病前的精神状况及现场遗留物品；     3．对原因不明的紫绀、呕吐、惊厥、昏迷、休克、呼吸困难要考虑急性中毒的可能；     4．职业史。     【 体格检查 】     1．神志状态(清醒、朦胧、谵妄、昏迷)；     2．瞳孔大小及对光反射，结膜有无充血；     3．体温、血压、脉搏、呼吸；     4．衣服、口周有无药渍或腐蚀痕迹，呕吐物、排泄物及呼气时的特殊气味，唾液分泌情况；     5．皮肤、口唇的颜色、皮肤的温度、湿度和弹性；     6．肺部罗音、心率、心律、心音；     7．腹部体征；     8．肌肉颤动或痉挛、肌张力、腱反射、病理反射。     【 辅助检查 】     1．留取呕吐物、胃抽取物、排泄物、血、尿及遗留的毒物作毒物鉴定；     2．根据需要查血、尿粪常规；肝肾功能、二氧化碳结合力；     3．特殊检查，怀疑有机磷中毒时查胆碱酯酶活力，怀疑一氧化碳中毒时查碳氧血红蛋白等。     【 治疗原则 】     1．清除毒物，脱离中毒环境；     2．清除消化道尚未被吸收的毒物：     （1）强酸强碱类毒物不宜催吐、洗胃，强酸中毒可用弱碱，如镁乳、肥皂水、氢氧化铝凝酸等中和。强碱中毒可用弱酸，如1％醋酸、稀 食醋、果汁等中和，强酸强碱均可服稀牛奶、鸡旦清。     （2）非腐蚀性毒物： 催吐：用于神志清醒合作者，禁用于昏迷、惊厥、休克、心脏病、妊娠、门脉高压及吗啡等麻醉剂、汽油煤油等中毒； 洗胃：尽早进行。可选用温开水、生理盐水、1：5000高锰酸钾溶液，2％碳酸氧钠溶液等。禁用于抽搐、惊厥、有食管胃底静脉曲张和溃疡病近期出血、穿孔者； 导泻：抑制中枢神经系统的药物中毒时不宜用硫酸镁。     （3）促进已吸收毒物的排出： 输液、利尿； 血液净化治疗。     （4）特别解毒剂的使用： 有机磷中毒：抗胆碱能药物、胆碱酯酶复能剂； 砷、汞、锑、铋、铅、镉等中毒，络合解毒剂； 高铁血红旦白血症可用美蓝、甲苯胺蓝； 氰化物中毒：亚硝酸钠、硫代硫酸钠或美蓝； 急性吗啡中毒：纳络酮； 苯二卓类中毒：氟马西尼。 （5）对症支持治疗： 对重症病人严密观察，治疗合并症； 纠正水、电解质及酸碱失衡； 吸氧，必要时使用呼吸兴奋剂、气管插管或切开、人工呼吸； 预防感染、防治褥疮。 安眠药中毒      【 病史采集 】     1．有过量服用安眠药史；     2．药物种类、服药剂量、中毒时间、中毒后症状。     【 体格检查 】     1．神经系统：嗜睡、意识模糊、烦躁、共济失调、昏迷，早期瞳孔缩小、晚期瞳孔散大，早期肌张力高、晚期肌张力低、腱反射消失；     2．循环系统：脉搏细速，血压下降、休克；     3．呼吸系统：呼吸浅、慢或不规则，甚至呼吸衰竭；     4．消化系统：肝大、黄疸。     【 辅助检查 】     1．血、尿常规、肝肾功能；     2．必要时可做尿液、胃抽取物的药物定性试验或血药浓度的测定。     【 治疗原则 】     1．洗胃：1：5000高锰酸钾或温水洗胃；     2．导泻：选用硫酸钠或液体石蜡，不宜用硫酸镁；     3．保持气道通畅，吸氧；必要时行人工呼吸，气管插管或气管切开；     4．静脉输液、利尿、纠正水、电解质和酸碱失衡；     5．深度昏迷、呼吸明显受抑制时，适当选用美解眠、可拉明等中枢兴奋剂；     6．纠正低血压、保暖、护肝药、防治感染； 7．重症者可考虑血液(或腹膜)透析或血液灌流疗法。       有机磷农药中毒     【病史采集 】     1．有机磷农药接触史：包括接触时间、侵入人体途径；     2．出现临床症状：头晕头痛、恶心呕吐、腹痛腹泻，胸部压迫感、紧束感；     3．有无采取治疗措施。     【体格检查 】     1．生命体征检查：包括意识状态、大动脉搏动、瞳孔、血压、呼吸、脉搏等。     2．特异性体格检查病人烦躁不安、共济失调、多汗流涎、瞳孔缩小、心率减慢、肌颤、痉挛甚至抽搐、昏迷。     【实验室检查 】     1．常规检查：血、尿常规、心电图；     2．特异性检查：     （1）全血胆碱酯酶活力测定；     （2）呕吐物或胃内容物中有机磷浓度测定；     （3）尿中有机磷分解产物测定。     【诊    断 】     1．出现下述三种症状：     （1）毒蕈碱样症状：恶心呕吐、腹痛腹泻、多汗、流涎、瞳孔缩小、心率减慢、呼吸道分泌物增多等，重者出现肺水肿；     （2）烟碱样症状：胸部压迫感、紧束感、肌颤甚至痉挛，重者呼吸肌麻痹可引起呼吸衰竭；     （3）中枢神经系统症状：头晕头痛、烦躁不安、共济失调甚至抽搐、昏迷。     2．急性中毒可分为三度：     （1）轻度：有机磷农药接触史，呼出气有特殊蒜味，临床表现以毒蕈碱样症状为主，胆碱酯酶活力50％~70％；     （2）中度：上述症状外，还出现胸部压迫感、肌颤、胆碱酯酶活力30％~50%；     （3）重度：出现以上症状并有极度呼吸困难、紫绀、昏迷、血胆碱酯酶活力<30%。     【 治疗原则 】     1．迅速清除毒物：     （1）经呼吸道及皮肤吸收者，立即脱离污染现场，换去污染衣物，清洗皮肤、毛发、指甲、眼睛等；     （2）以口服吸收者，立即予催吐、洗胃。     2．及早应用有效解毒剂：     （1）抗胆碱药：阿托品首选，应用至阿托品化为止；     （2）胆碱酯酶复能剂：首选氯磷定，次选解磷定。     3．在上述治疗同时应畅通呼吸道，防治肺水肿，并预防感染；     4．对症支持治疗；     5．病人病情稳定后应转入病房观察治疗，防止迟发性神经损害的发生。   急性酒精中毒     【病史采集 】     1．一次饮入大量酒或酒类饮料；     2．呼出气有酒味；     3．出现头晕、头痛、腹痛、恶心呕吐等临床症状。     【体格检查 】     1．生命体征检查：包括意识状态、大动脉搏动、瞳孔、血压、呼吸、脉搏等；     2．酒精中毒的临床表现：病人面色苍白或潮红、、欣快多语；步履蹒跚、语无伦次、动作不协调；皮肤苍白、湿冷、呼吸浅表，严重者可致昏迷。     【实验室检查 】     1．血、尿常规、心电图、血糖；     2．血、尿中乙醇含量测定。      【诊    断 】     1．一次大量饮酒史；     2．呼出气或呕吐物中有酒味；     3．出现酒精中毒的临床表现：     （1）兴奋期  病人面色苍白或潮红、烦躁、欣快多语；     （2）共济失调期  病人步履蹒跚、语无伦次、动作不协调；     （3）昏睡期  病人昏睡或昏迷、皮肤苍白、湿冷、呼吸浅表，重者可因呼吸衰竭死亡。     【治疗原则 】     1．轻症者可卧床休息、保温后病人可自行康复； 中毒症状较重者予催吐、洗胃，昏迷者应畅通呼吸道，并予纳络酮催醒，重者予10％葡萄糖加胰岛素静滴；     2．补液、利尿等对症支持治疗；     3．防治呼吸衰竭、脑水肿；     4．危重病人可进行透析治疗。 急性动物性中毒 急性鱼胆中毒     【病史采集 】     1．有食用鱼胆史。     2．恶心、呕吐、腹痛、少尿等中毒症状。     【 体格检查 】     1．病人有神志模糊、嗜睡、谵语，甚至昏迷。     2．肾区叩击痛、肝大、黄疸。     【实验室检查 】     血尿常规、肝肾功能、钾、钠、氯等。     【诊    断 】     1．有食用鱼胆史。     2．恶心、呕吐、腹痛、嗜睡、神志模糊、昏迷等中毒表现。     3．少尿、黄疸、肝肾功能损害表现。     【治疗原则 】     1．补液：10%葡萄糖或糖盐水，以促进解毒和增加机体营养。     2．利尿：可用速尿40～120mg静注，或100～200mg加入葡萄糖液中静滴。     3．宜尽早作血液透析或腹膜透析。   河豚鱼中毒     【病史采集 】     1．有食用河豚鱼史。     2．诉恶心、呕吐、腹痛、腹泻，口舌、肢端及全身麻木等不适。     【体格检查 】     1．四肢无力、语言困难、肌肉软瘫、眼睑下垂等神经系统表现。     2．脉搏缓慢、传导阻滞、呼吸困难、血压下降、昏迷等。     【实验室检查 】     1．血尿常规、肝、肾功能检查。     2．心电图检查。     【诊    断 】     1．有食用河豚鱼史。     2．有口舌、全身麻木、眼睑下垂等神经系统表现。     3．心电图表现心率缓慢或传导阻滞。     【治疗原则 】     1．5%碳酸氢钠洗胃。     2．肌肉麻痹者予1%盐酸士的宁2ml，肌注，每日3次。     3．严重病例给予肾上腺皮质激素。     4．心率缓慢或传导阻滞者予阿托品。   蟾蜍中毒     【病史采集 】     1．有误食或接触蟾蜍（癞蛤蟆）毒素史。     3．注意有无恶心、呕吐、胸闷、心悸症状。     【体格检查 】     1．注意有无发绀、脉缓、肢冷、血压下降情况。     2．心电图检查有无心动过缓、房室传导阻滞、束支传导阻滞及ST－T改变。     【实验室检查 】     将蟾蜍或病人呕吐物涂以唾液，出现白色泡沫反应，说明有毒。     【治疗原则 】     1．早期可采取排毒措施，如催吐、洗胃及导泻。     2．严重心动过缓或房室传导阻滞者，予阿托品1～2mg肌注或静注。     3.心源性脑缺血综合征者，可予以异丙基肾上腺素0.5～1mg加入等渗葡萄糖溶液250ml中缓慢滴注。 静脉补液，纠正水、电解质失衡。     急性植物性中毒 急性毒蕈中毒     【病史采集】     1．有食用野生有毒的毒菇史。     2．有流涎、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗等表现。     【体格检查 】     1．有烦燥不安、呼吸急促、心率慢及瞳孔缩小等毒蕈碱样表现。     2．注意病人有无黄疸、肝大、皮下出血、血红旦白尿。     3．重症者可有肝坏死、肾功能衰竭、脑水肿等。     【 实验室检查 】     血尿常规、肝肾功能检查。     【诊    断 】     1．具有明确食用有毒的毒菇史。     2．有流涎、腹泻、谵妄、瞳孔缩小表现。     3．有黄疸、血红旦白尿。     【治疗原则 】     1．用1:5000高锰酸钾溶液，或3～5%鞣酸溶液，或0.5%活性碳混悬液，或浓茶等反复洗胃。     2．毒蕈碱样症状可用阿托品0.5～1.0mg肌注；或二巯基丙磺酸钠5ml肌注，或加入葡萄糖溶液20ml稀释后静注，每日2次。     3．重症或有溶血者可用肾上腺皮质激素治疗。     4．纠正水、电解质及酸硷平衡。   乌头硷中毒     【病史采集 】     1．有服用川乌、草乌、附子等中药史。     2．有恶心、呕吐、流涎表现，口唇、咽喉部有烧灼感。     3．指尖、口唇及全身有蚁走感，视物模糊。     【体格检查 】     1．面色苍白、出冷汗、血压下降。     2．注意有无呼吸困难、呼吸肌痉挛、窒息等。     3．注意有无心动过缓、传导阻滞及心功能不全。     【实验室检查 】     1．乌头硷定性分析。     2．肝肾功能检查。     3．心电图检查。     【诊    断 】     1．有服用附子等中药史。     2．有流涎、蚁走感、视物模糊、心动过缓等心律失常。     3．乌头硷定性分析阳性。     【治疗原则 】     1．早期应催吐，1:5000高锰酸钾及鞣酸溶液洗胃，或从胃管中注入硫酸钠或硫酸镁导泻。     2．大量补液，以促进毒物的排泄。     3．缓慢性心律失常者可肌注阿托品1～2mg，或加入液体中静滴。     4．其他对症治疗。   急性木薯中毒     【病史采集 】     1．有食用去毒不彻底的熟木薯史。     2．有腹痛、恶心、呕吐，呕吐物为白色粘液。     【体格检查 】     1．轻者有乏力、精神不振、嗜睡表现。     2．重者出现呼吸急促、发绀、四肢厥冷、血压下降、昏迷等。     【实验室检查 】     血尿常规及肝肾功能检查。     【诊    断 】     1．有明确食用木薯史。     2．呕吐物为白色粘液。     3．具有中枢神经系统表现。     【治疗原则 】     1．洗胃：立即用1%过氧化氢，或1:5000高锰酸钾，或5%硫代硫酸钠溶液洗胃。     2．解毒处理：     （1）亚硝酸异戊脂1支，折断后吸入。     （2）继用2～3%亚硝酸钠水溶液10～15ml＋葡萄糖溶液40ml中缓慢静注。或用1%美蓝溶液25～50ml加入葡萄糖中静注。     （3）25～50%硫代硫酸钠溶液20～50ml，10分钟内注完。     3．细胞活性药物：重症者可用细胞色素C、ATP、辅酶A。     4．视情使用抗菌素预防感染。     化学性中毒 一氧化碳中毒     【病史采集】     1．注意了解中毒时环境及其停留时间。     2．病人有头昏、恶心、嗜睡症状。     【体格检查 】     注意两颊、前胸皮肤及口唇是否呈樱桃红色。     【实验室检查 】     碳氧血红旦白呈阳性反应。     【治疗原则 】     1．开窗通风，将患者移至空气新鲜地方。     2．呼吸停止者，应立即行口对口人工呼吸。     3．予以吸氧或高压氧仓治疗。     4．促进脑细胞功能的恢复，可用维生素C辅酶A。     5．有脑水肿者应予以皮质激素及其他脱水药物。     急性亚硝酸盐中毒     【病史采集 】     1．有进食不新鲜的蔬菜或含亚硝酸盐类食物史。     2．有头痛、腹痛、恶心、呕吐、心悸、呼吸急促及发绀表现。     【体格检查 】     1．心动过速、烦燥不安、嗜睡、口唇甲床发绀体征。     2．严重者有惊厥、昏迷。     【实验室检查 】     高铁血红旦白还原反应阳性。     【诊    断 】     1．有明确的食用不新鲜蔬菜或含亚硝酸盐类食物史。     2．有末梢发绀体征。     3．高铁血红旦白反应阳性。     【治疗原则 】     1．中毒在2～4小时内者，应立即洗胃及导泻。     2．还原高铁血红旦白：1%美蓝溶液，按1～2mg/kg＋25～50% 20～40ml缓慢静注；维生素C 0.5～1.0g稀释于25%葡萄糖20～40ml中静注。     3．呼吸困难者须吸氧，呼吸浅表或不规则者可用呼吸中枢兴奋剂。 强碱中毒     【病史采集 】     有误服强碱（氢氧化钠及钾、氧化钠及钾、碳酸钠及钾、氢氧化钙及碱水）或灼伤史。     【体格检查 】     1．应注意消化道、咽喉粘膜，皮肤损伤情况。     2．注意呼吸及心血管情况。     【实验室检查 】     血尿常规、毒物化学分析。     【治疗原则 】     1．禁止洗胃或催吐。     2．稀醋或柠檬汁500ml或0.5%盐酸100～500ml口服。     3．牛奶或蛋清水200ml口服。     4．注意纠正水电解质紊乱。     5．体表烧伤者用清水冲洗。   强酸中毒     【病史采集 】     有误服误伤或吸入强酸（硫酸、硝酸、盐酸、草酸）史。     【体格检查 】     1．注意皮肤、粘膜腐蚀情况。     2．有无发音、呼吸、吞咽困难。     3．有无肺炎、肺水肿、消化道穿孔及尿量情况。     4．注意肝肾和心血管功能情况。     【体格检查 】     血尿常规检查，呕吐物化学分析。     【治疗原则 】     1．禁用洗胃或催吐剂。     2．对口服中毒者，速口服7.5%氢氧化镁悬剂60ml或氢氧化铝凝胶60ml。     3．静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml，静滴11.2%乳酸钠溶液80ml。     4．剧痛者可皮下注射吗啡或杜冷丁。     5．呼吸困难、喉头水肿者应作气管切开。     6．选用抗菌素防治感染。       第二节   中   暑     【病史采集 】     1．高温季节、高温环境、烈日下曝晒或高温下剧烈活动。     2．诱发因素：出汗机制障碍、过敏性疾病、使用阿托品类药物、循环机能不全、热适应障碍、肥胖、营养不良、年老体弱、孕产妇、饮酒等。     3．症状：头晕、眼花、耳鸣、恶心、胸闷、心悸、口渴大汗，严重者晕厥、昏迷、痉挛、体温高热等。     【体格检查 】     1．体温、呼吸、脉博、血压、神志、面容、皮肤、出汗等。     2．心肺体征、神经系统体征。     【实验室检查 】     血尿常规、肝肾功能、尿肌酸、血电解质、心电图。     【诊    断 】     1．先兆中暑：头晕、头痛、耳鸣、胸闷、心悸、口渴大汗、动作不协调、体温稍高。     2．中暑高热：嗜睡、昏迷、面色潮红、皮肤干热、无汗、血压下降、呼吸急促、高热达40℃以上，严重者休克、多器官功能衰竭。     3．中暑衰竭：面色苍白、皮肤湿冷、脉博细弱、血压降低呼吸快而浅、肛温在38.5℃左右。     4．中暑痉挛：剧烈劳动后出现阵发性肌肉痛性痉挛、口渴、尿少、体温正常。     5．日射病：剧烈头痛、头晕、恶心、烦燥、意识障碍、体温轻度升高。     【鉴别诊断 】     与脑型虐疾、乙型脑炎、脑膜炎、脑干出血、中毒性痢疾、产褥热及其它急性感染等鉴别。     【治疗原则 】     1．中暑先兆:将患者移至阴凉通风处，口服含盐冷饮。     2．中暑高热：     （1）降温：冷水浴、冷敷加电风扇吹、酒精浴、冷液静脉输入、药物降温均可选择。     （2）保持呼吸道通畅，供氧，危重者高压氧治疗。     （3）维持循环功能，维持水、电解质、酸碱平衡。     （4）防治急性肾功能衰竭。     （5）对症治疗：处理脑水肿、DIC，防治感染。     3．中暑衰竭：     （1）扩充血容量，给予5％葡萄糖盐水或血浆。     （2）必要时使用升压药。     （3）重度低钠者可慎用3％氯化钠溶液100～200ml。必要时2小时可重复一次。     4．中暑痉挛  重点补钾，轻者口服含盐饮料，重者给予5%葡萄糖生理盐水静脉滴注；肌注安定10mg，静脉推注10％葡萄糖酸钙10～20ml。 日射病  将患者移至阴凉处，冰敷头部，有脑水肿症状者用脱水剂。    第三节  电  击 伤     【病史采集 】     1．雷击或触电史；     2．皮肤电灼伤或触电后跌伤；     3．意识丧失、抽搐；     4．呼吸极微弱呈“假死状态”、呼吸停止；     5．心律失常、心脏骤停。电击伤二周后大血管继发性大出血。     【体格检查 】     1．神志、呼吸、大血管搏动、心率、心律、血压；     2．局部皮肤烧灼伤及深部组织损伤；     3．胸腹有无内脏损伤；     4．头颅、肢体骨折及神经系统损伤。     【实验室检查 】     1．血尿常规、尿血红蛋白、血清电解质、肝肾功能、血气分析。     2．心电图，异常者应持续心电监护。     3．必要时行骨骼及胸部Ｘ线检查。     【治疗原则 】     1．立即使患者脱离电源；     2．对呼吸微弱、不规整或停止者，立即进行人工呼吸，现场抢救最好用口对口方法，急诊室应立即气管插管；     3．心跳停止者按心脏骤停处理；     4．心脏搏动微弱而非室颤者忌用肾上腺素；     5．心搏停止可静脉注射肾上腺素，同时胸外心脏按压；     6．心电图证实心室纤颤可用肾上腺素后行非同步直流电除颤；     7．预防并处理休克、脑水肿、肾功能不全及水电解质失衡；     8．预防感染；     9．处理电击烧灼创面或骨折。    第四节  溺    水     【病史采集】     1．明确的溺水史；     2．溺水持续的时间、淡水抑或海水；     3．溺水前有无中毒、损伤及其他疾病；     4．溺水后有无外伤。     【体格检查 】     1．神志、血压、呼吸、脉博、瞳孔、皮肤、粘膜；     2．呼吸道有大量水和异物、肺部罗音及其范围；     3．心跳微弱或停止，心律紊乱、心力衰竭等体征；     4．腹部饱胀；     5．头颅、脊柱、四肢情况。     【实验室检查 】     1．血尿常规、血电解质、动脉血气分析；     2．胸部Ｘ线检查、心电图。     【诊    断 】     1．轻度：神志清楚、血压增高、心率增快。     2．中度：呼吸道有大量水和呕吐物而窒息、反射性喉痉挛、神志模糊、呼吸不整或表浅、血压下降、心率减慢、反射减弱。     3．重度：昏迷、紫绀、呼吸道充满血性泡沫、淤泥或呕吐物、四肢冷、血压低、心律不齐、心室纤颤、呼吸不整。     【治疗原则 】     1．清理呼吸道：心跳未停止者迅速给予倒水，采取伏膝倒水、抱腹倒水；呼吸停止者取俯卧压背法，垫高腹部，急救者间歇挤压患者背部。     2．清理呼吸道后进行人工呼吸，现场抢救应采取口对口呼吸，吹气量要大，吹气后双手压迫胸部加大呼出量；医院内抢救应尽快气管插管，人工呼吸机间歇正压给氧或呼气末正压给氧。     3．心跳停止者立即按心脏骤停处理。     4．淡水溺水者给予2～3％盐水，血压稳定者及早脱水，血压不能维持而又须脱水者给予输全血、红细胞悬液；海水淹溺者给予5％葡萄糖液，纠正血液浓缩及血容量不足。     5．维持水、电解质、酸碱平衡。     6．防治肺水肿、脑水肿、肾功能衰竭及继发感染。