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关于痞证还有三个方子（赤石脂禹余粮汤，五苓散，旋复代赭汤） 前面分析了五个泻心汤：大黄黄连泻心汤是治疗热痞，附子泻心汤是治疗虚痞的（我觉得是真阳虚），半夏泻心汤是治疗痰痞的，生姜泻心汤是治疗水痞的，甘草泻心汤是治疗虚痞的（这是中焦阳虚和真阳虚不是一回事）。 今天把剩下的三个与痞有关的方子看看。 2.3.12.7赤石脂禹余粮汤证 第一百五十九条：伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已。复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。 赤石脂禹余粮汤方 赤石脂一斤（碎），太一禹余粮一斤（碎） 上二味，以水六升，煮取二升，去滓。分温三服。 这两天这八个与痞有关的方子在脑海里就是转来转去，很像，又有区别，完后再写个小结吧。 看着医圣的原文真是思绪万千呀，本条说的，原本是伤寒病，应当发汗解表，服汤药以后，下利不止。这里有个问题，汤药是什么类的呢，泻下之药，还是理中之药，还是解表之药呢。书上解释说这里的汤药应当是泻下药物，伤寒了脾胃之气而致下利不止。我却觉得医圣这里说的下利不止，有没有提示是下焦的问题呢。因为在生姜泻心汤里也有下利的情况，因为我本人得过生姜泻心汤的适应症，干噫食臭，下利如注。很典型的，这里医圣说的词是下利不止。所以我觉得有提示下焦虚寒的意思。 第一百五十七条：伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。 中国古文很绕口的，尤其是标点符号的问题很重要的，断句怎么断，断的位置不一样，意思就完全不一样了。 伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已。如何断句或是前后顺序有差别的。 会不会是伤寒，服汤药，心下痞硬，服泻心汤已，下利不止。 如果是这样看，那问题有好看一点，原本是伤寒，也就是表证，当用汗法，而误服下药，以致心下痞硬，而成痞证，但服了泻心汤，还是下利不止。这就提示了后面的赤石脂汤，指出利在下焦，当用温涩法。 书上是这样说的；本证治以泻心汤，甘草泻心汤，原属对证，其所以不效，可能是病重药轻，仍可续服。医见服泻心汤不愈，误认为是实邪所致，遂以他药下之，以致里气更虚，关门不利而下利不止。医又认为是中焦虚寒之下利，而治以理中汤温中健脾，然下利不仅不止，反而更加严重。这是因为“理中者，理中焦，此利在下焦”。 我觉得这条应该是这样的： 伤寒，服汤药，心下痞硬，服泻心汤已，下利不止。复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦也，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。 已，这个字很关键的，说明服了甘草泻心汤以后，还是下利不止的。 下利不止，复以他药下之，利不止。这里医生为什么要再用他药下之呢，在中医里有个通因通用的说法的。如果是热邪或实邪造成的下利，再用下法，使病邪去，也可以使病情好转的。但通因通用，也有条件的呀。 而医生看见下利不止以后，觉得是中焦虚寒之故，所以又用理中汤之类的方药来温补中焦之阳气，却不想，用了理中汤以后，下利更利害了。 我不知道大家对用理中汤而致下利更利害的情况能不能想的通。反正我是想的很通的。因为在我写的老人五更泻的那个贴子里，我有实际体会的。我对老人用了补中益气丸，不能止泻，用了六味地黄丸，下利更甚。当时我还以为六味地黄丸里为大蜜丸药，因为蜂蜜有润肠作用，但现在想来不是这样的。老人本是真阳虚之故也。后来用了四神散，效果那是非常的好呀。 四神散里，我就配有赤石脂的。 这条应该说了两个问题，一个是理中汤不能治疗下焦之下利，二是如果下利不止，怎么办，当利小便来使水液走其正路。 在伤寒论里有一个桂枝人参汤方，是用来治疗中焦虚寒下利的（我是这样认为的），有葛根芩连汤是治疗湿热下利的。这里的赤石脂禹余粮汤是治疗下焦下利的。炙甘草汤是治疗心悸，脉结代的，有没有下利呢，我觉得应该有吧。 第一百六十三条：太阳病，外证未除，而数下之，遂热热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。 第三十四条：太阳病，桂枝症，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。 第一百七十七条：伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。 虽说炙甘草汤没有说及下利的情况，但推及，应该兼有吧，但下利或许不是主证（我就这么瞎说，也不知道对不对）。 后面很重要的一点就是下利不止者，急当利其小便。 中医和生活是相通的，气行脉外，血行脉中，各有各的路，不能乱走的，如果乱了，就出问题了。体内多余的水液当多小便出是正常的，如果水液多从大便出，那就不正常了。就好像那些皮肤病的紫癫之类的一样，正常的血液行于脉中，但如果血热，血被热邪所迫而房妄行的话，不就益出皮肤而成病了吗。 所以学中医也应该知道，什么是恒定的，什么是不恒定的。变是恒定的，静只是暂时的。所以给病人看病，都是在动态中找见问题，用动态的思路去找不动的东西。 医和易是相同的。易本身就是变化的意思，而医的真理也是变化的意思。临床用药没有百分之百的对错问题，只要大方向不错就行，当然分析的越接近病情的本质，病人的病情好的越快，这是肯定的。 当然，医圣在下利不止之后提出了利其小便的方向，却没有提法到方药，有点遗憾，但我觉得已经非常好了，医圣还能什么都说的明明白白呀。就像孙悟空推到了人参果树后，去找他师傅的时候，他师傅只给他指向南海去找办法去了吗。 后面的方药很简单。就两个药，一个是赤石脂，一个是禹余粮，这个就不多说了吧。 说到这个赤石脂，我想到了灶心土，也称为百炼土吗，是农村烧柴火的炉子里的土块，灶心土，常年接受火的烧炼，也就温中止涩的功效的。能不能互替呢。大家可以说一说。 2.3.12.8五苓散证 第一百五十六条：本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之。 医圣就是医圣，全是看不了的病，他才来看的，本用下法之后形成心下痞的证状，用了泻心汤，却痞不解，这个时候病人还兼有渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之。 书上说这是水痞，让我想到了上面的赤石脂禹余粮汤的最后一句话，复不止者，当利其小便，指的方向是不是五苓散呢。 说起了五苓散，我又想到了真武汤。 五苓散是治中焦还是下焦呢，有点晕了，按说是中焦的，可它明明有下焦膀胱气化不利的情况的。 真武汤是治疗下焦的。 第八十二条：太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之 心态平衡说真武汤是抽水机，呵呵，可以这样好记点哦。真武汤是治疗下焦水邪之盛，已经影响到头眩，心下悸，身抖动，振振欲仆地的情况了。但医圣没说真武汤的小便怎么样，我又看了一下书上的最后一句话：P61页倒数第二行，要知小便不利，心下不悸，便非真武汤证，这是柯韵伯说的。可见，真武汤也有小便不利，五苓散也有小便不利，区别还是很大的哦，五苓散在中焦，真武汤在下焦，其水湿轻重也是不一样的哦。还有茯苓甘草汤哦（这里就不分析了，不然出不来了） 可以看看，关于水的治疗医圣就立了多少方子呀。如果能分析清楚，应用得当，不成名医怕都难呀。 2.3.12.9旋复代赭汤证 第一百六十一条：伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭汤主之。 旋复代赭汤方： 旋复花三两，人参二两，生姜五两，代赭一两，甘草三两（炙），半夏半升（洗），大枣十二枚（擘） 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。 本条的字面意思就是得了伤寒之表证，用了汗吐下等法以后，表证已解，只剩下心下痞硬，噫气不除者，用旋复代赭汤主之。 书上把这个证称为痰痞。 学到现在，我的头呀，晕的厉害。好多方药，看着相似，又有区别，真不知道医圣是怎么总结出来的这些东西呀。 旋复代赭汤是治疗痰阻中焦，气机不畅而成的痞是肯定的。那半夏泻心汤呢，书上旁批文为呕，不也与痰有关吗，那生姜泻心汤呢，书上批文是水痞，那五苓散呢。不也是水痞吗。 旋复花能消痰下气散结，代赭石重镇降逆，半夏，生姜涤痰散饮，人参，甘草，大枣温以补脾胃之虚。（这说的是旋复代赭汤） 半夏泻心汤：半夏半升（洗）， 干姜三两，甘草（炙）三两， 人参三两，黄芩三两，黄连一两，大枣十二枚（擘）， 生姜泻心汤：半夏半升（洗），生姜四两（切），干姜一两，甘草三两（炙），人参三两，黄芩三两，黄连一两，大枣十二枚（擘） 旋复代赭汤方：半夏半升（洗）生姜五两，旋复花三两， 甘草三两（炙），人参二两，，代赭一两， 大枣十二枚（擘） 我把这几个方子这样对比一下，大有能看出些什么吗。 反正我是还是不得要领的，用药如此之精细，差别却如此之大，多少也能受点启发的。 学到现在我对医圣的用药，那是相当佩服呀。就拿生姜来说吧，他一般用量是三两，如桂枝汤里就是三两的。而在生姜泻心汤里用量是四两，而旋复代赭汤里用量是五两，在朴姜半甘人参汤里用最是半斤（应该是八两吧，因为有半斤八两的成语吗，以前的秤是十六两秤的） 朴姜半甘人参汤：厚朴半斤（去皮，炙），生姜半斤（切），半夏半升（洗），炙甘草二两，人参一两 由此可见，医圣的用药决对不是随意的。 生姜和半夏都能和胃止呕，而有的时候医圣用生姜，和半夏一块用，有时候只用半夏，不用生姜，如半夏泻心汤里没有生姜，而生姜泻心汤里，生姜，半夏，用量都不小，还用了干姜，而旋复代赭汤里只用了生姜和半夏，生姜用量很大。 再从人参的用量也能看出些什么的。这几个方子都用到人参，用量也不一样，半夏泻心汤，人参是三两，生姜泻心汤人参是三两，旋复代赭汤人参用量是二两，朴姜半甘人参汤人参用量是一两呀。 所以现在我就把朴姜半甘人参汤认定为治疗脾虚第一方。 原文很精简 第六十六条：发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（奇怪：为什么医圣不起个方名呢，却以药名代方名） 医案： 1、牛某某，女，30岁，教师。1966年2月25日初诊。头部胀麻，心烦意乱，胃脘痞满，频频嗳气，恶心欲呕，大便秘结，二、三日一行。月经按期，颜色紫黑。舌苔薄黄，脉像沉细涩。辨证：胃虚肝乘，虚阳上逆。治以补虚清热，重镇降逆。拟旋复代赭汤合竹茹汤加减：旋复花9，代赭石6，清半夏9，党参9，竹茹9，陈皮4.5，生姜0.9，生杷叶9，炒枳实4.5，制香附9，菊花9，水煎服。2月28日二诊：头胀已除，恶心已止，大便已畅，嗳气未止，舌苔白粘，脉象同前。按上方去竹茹，菊花，香附，加茯苓9，姜川朴4.5，苏梗4.5，水煎服。3月3日三诊：服药三剂，嗳气大减，二便均调，将届经期，胃纳不甘，有时胃脘痛，痞满已轻，舌苔薄白，脉仍沉涩。上方佐以调经为治。去党参，枳实，代赭石，加当归6，白芍9，砂仁4.5。水煎服。3月8日四诊：服药三剂，月经已过，嗳气已止，唯食后脘胀，舌苔薄白，脉象细缓，仍用二诊方去苏梗，加黄连1.5，生甘草3，水煎服。服药五剂，痊愈。（单位为克）（吴少怀医案） 2、林某某，男，37岁，干部。1964年11月2日初诊。嗳气频作，胸脘闷满已3个月。现呕吐少食，舌咽不爽，消瘦，乏力，大便不利，面色晦暗。舌尖赤，苔薄白，脉沉细滑。辨证：肝胃失调，气逆不降。治以辛开苦降，和胃镇逆。方用旋复代赭汤和橘枳生姜汤加减：旋复花9，代赭石6，北沙参9，半夏9，麦冬9，陈皮4.5，姜黄连1.5，生姜0.9，生甘草3。（单位为克）。水煎服。11月5日二诊：服药三剂，胃脘舒适，嗳气已止，食欲少增，舌苔薄黄，脉沉滑缓。改用理气和中清热化痰法，拟橘枳二陈汤加减、、、、、、连服八剂收功。（吴少怀医案） 经过上面的分析，对这两个医案就不分析了。 现在我的脑子里一直在想另一个事，如果大家从头看过我的贴子的话，我有一很好的朋友，大约四十五六的样子，平时好喝白酒，他有一个怪毛病，就是不时的打隔还是呃逆，有十余年了吧。以前咱学医不精，也瞎开过药，但一直没好，直到现在我才觉得他最适合旋复代赭汤了。改天把他能治好了，让他给送个旗什么的，（呵呵，想的有点远了），我和他关系太好了，用药应该没问题的。 期待我这个医案吧。 其实说到现在我还有好多想法没说呢，真的，例如医圣用附子我的感受等等，附子泻心汤和甘草泻心汤的区别又在哪里呢。一个是真阳虚，一个是中焦阳虚。桂枝人参汤和甘草泻心汤的区别呢，桂枝人参汤与小建中汤的区别呢。 茯苓甘草汤，五苓散，真武汤的区别呢。真的，如果能把伤寒的这些方子分析透彻了，不成名医怕都难呀。 |
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来自： johnney908 > 《伤寒论研究》
