中医治病必须辨证论治《素问·至真要大论》云：“审察病机，无失气宜。”“谨守病机，各司其属。”所谓“病机”，张景岳释曰：“机者，要也，变也，病变所由出也。”审察病机，就是审察疾病的本质关键，疾病的变化所在，疾病的发病原由和疾病的传变去向，概言之，就是辨证。中医的首部经典《黄帝内经》，展示了许多辨证法则，如《素问·调经论》云：“阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒。”经文中的阴阳、虚实、外内、寒热，实际上是八纲辨证的初步模式。《内经》的病证学，对于大量的复杂的病证，多是以脏腑经络为系统进行分类，如咳嗽，分五脏六腑咳。喘，有肺病喘，心痹喘，肾病喘，五脏喘。消渴，有肺消，有脾瘅，有中（胃中）消，有肾消。痹证，分五脏六腑痹。痿证，分五脏痿。汗证，分五脏汗出。黄疸，有脾病、胃热、肾热、心热之分。积聚，有五脏积病之辨。这些分类其实就是脏腑辨证的起源。《灵枢·经脉》又系统提出了十二经脉的病证，《素问·骨空论》还记载了奇经病证，《素问·热论》并讨论了六经分证。这些内容，又是经脉辨证的起源。由此可见，八纲辨证，脏腑辨证，经脉辨证的思想理论，都起源于《内经》。张仲景《伤寒杂病论》强调：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”他不仅秉承了《内经》的辨证理论，并且作了进一步的发展和完善。《伤寒论》以六经为纲，对外感病进行系统地辨证论治，而它的具体运用，则贯穿了阴阳、表里、寒热、虚实的八纲辨证，并且完善了理、法、方、药。《金匮要略》则以脏腑经络为纲，对杂病进行系统地辨证论治。很显然，几部经典已为中医的临证治病，确立了辨证论治的根本法则。温病学家叶天士、吴鞠通在古人的理论基础之上，又创立了温热病的卫气营血辨证和三焦辨证。溯源到流，毫无疑问，辨证论治是中医治病必须遵循的根本法则。 近代名医岳美中老师曾经把中医划分为五等：“初等医生叫开方医生。这种人……平日打听名医好开什么方药，依样葫芦，拿去应诊，看病用方与抄方无异。二等医生，叫用药医生。这种人……全凭自己对症用药，纳呆则麦芽、山查，头痛则白芷、川芎，头痛医头，脚痛医脚，胸无定见，幸中自少。三等医生，叫辨证医生。这种人……虽然学有渊源，但是经验不够，所以旁人能治的病，他能治，旁人治不好的病，他也治不好。四等医生，叫入细医生。这种人……能够纯熟地运用中医理论辨证论治，独立地分析问题，解决问题。……辨证如理乱丝，用药如解死结。最上等的医生，辨证分析，准确细微，论治方药，贴切对病。”岳老先生这一段话，阐明了一个重要观点，中医的临证本领，取决于辨证论治的水平。 中医诊断疾病、治疗疾病的过程，实际上就是一个辨证论治的过程。疾病的发生、发展，有着千变万化，所谓“玄冥幽微，变化难极”。临床治病，如果不辨寒热虚实，不分阴阳表里，不审脏腑经络，不察标本缓急。或随意开药，或依赖成品，或抄袭“秘方”，或仅凭习惯，守一方而待百病，执一法以应万变，如此生搬硬套，胶柱鼓瑟，脱离了辨证论治的基本法则，则不可能当一个真正的好中医。只有坚持辨证论治，临证时，根据病变的部位、性质，邪正的虚实、盛衰，因证而立法，依法而选方，随方而遣药，真正贯串理、法、方、药的基本步骤，才能以常测变，得心应手。 怎样辨证论治？《素问·疏五过论》指出：“圣人之治病也，必知天地阴阳，四时经纪；五藏六府，雌雄表里；刺灸砭石，毒药所主；从容人事，以明经道；贵贱贫富，各异品理；问年少长，勇怯之理；审于分部，知病本始；八正九候，诊必副矣。”中医诊治疾病，必须详细了解各个方面的情况，要了解自然气候与人体的关系；要了解针灸药物与脏腑表里之所宜；要了解人情环境，年龄性情；要审察气色脉象，了解疾病始末。《素问·脉要精微论》又指出：“切脉动静，而视精明，察五色，观五藏有余不足，六府强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分。”只有通过望神、察色、按脉，全面诊察，综合分析，准确辨证，才能作出决断。可见，全面仔细地诊察是准确辨证的前提。如《医学阶梯》所说：“察病要的，审症要真，两者切当，何愁症之不明，病之不愈也乎！” 记得三年前我曾治一男子，车祸后双腿疼痛半年不愈，行走不便，伴有双腿微肿，诸医皆以外伤论治。但经医院多次照片及CT检查，其腿部骨折已经愈合。详视患者，双腿虽肿但皮肤并无瘀紫之状，双腿虽痛而行步障碍，但其膝与趾却可以屈伸。询及双足阵发烦热，伴口苦，尿黄。察其舌苔黄腻，脉象濡数。辨证为湿热痹阻之证，以加味二妙散治之，旬日即愈。五年前我曾治一七旬老妇，患失眠数十年，而近半年来不仅严重失眠，并且烦躁不安，入夜尤甚，甚则夜发呼叫哀号，虽服用大量安眠药亦无济于事。诊见患者心烦、失眠，其烦躁难忍时，竟自以手抓胸，其胸脘部遍布红色抓痕，甚为痛苦。并见口苦、口干、舌红苔黄，脉象弦细数。投以黄连阿胶汤滋阴清火，岂知连服15剂，病势并无缓解。再诊之，其症、舌、脉悉具如前。再三详询，患者突然诉说每次心烦难忍之时，尤觉阴部躁热难忍，因而不仅以手抓胸，并且以手抓其下部。乃私询其子女，原来其母30余岁丧夫，并未再嫁。方知为忧思郁结致相火燔炽使然。旋即改拟龙胆泻肝汤，服药半月，诸症悉平。实践证明，只有全面仔细诊察，才能准确辨证；只有准确辨证，才能正确施治。 中医的辨证方法很多，如八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、气血津液辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等。作为一名中医，对这些辨证法则都应该熟练掌握，临证时才能有针对性地准确应用。可是临证所见之疾病错综复杂，变化多端，诸多的辨证法则又该如何运用呢？根据本人五十年的临证体会，凡是外感病，重在辨表里寒热，以六经辨证、卫气营血辨证为主；尤其是急性热病，必须运用卫气营血及三焦辨证法则。凡是内伤杂病，重在辨虚实寒热，以脏腑经络辨证、气血津液辨证为主。而所有这些辨证又都是以八纲辨证为纲领。八纲辨证在临床上的应用，其实就是两个关键，即一辨病邪性质，二辨病变部位。 早些年间，我在农村诊治一个17岁的男孩子，其左侧少腹部剧烈疼痛，日夜呼叫不休，病约七日，医院诊断尚不明确，拟做剖腹探查。察其痛处固定不移，局部明显拒按。除剧烈腹痛之外，尚伴轻度呕逆，大便较秘，三日一行。舌苔薄白，脉象沉伏。辨其病性为瘀阻，辨其病位在腹肠部。以桃核承气汤合失笑散治之，次日疼痛即止，数日而愈。两年前曾治某医院一职工，患发热40余日，热退复热，伴见腹胀、便溏、不欲食等症。察其舌苔黄白厚腻，脉象滑数，知为湿热胶结肠中，以枳实导滞汤下之，数剂而愈。事实说明，不论何等复杂的病证，只要辨清了病邪的性质和病变的部位，就可以正确施治了。 中医论治，是在辨证之后，已经判断出某一病证的病邪性质和病变部位之后，确立针对性的治法，选定合适的处方，权衡用药。要知，论治的关键不是立法选药，而是立法选方。如果选方不准，即使辨证比较准确，而方与证不符，仍然不能取得好的疗效。纵观中医历代名家，无不强调“因证制方”,“方证合拍”。然而选方是确有难度的，难就难在必须熟练掌握大量的方剂，既要熟记每个汤方的药物组成，更要熟悉每个汤方的主治功用。不仅如此，尤其还要在临床上用会、用熟。把古人的汤方用得很熟练了，自然熟能生巧，并且就会有所发展和变化。可是要做到这一步是极不容易的，所谓“知方甚易，用方甚难”（《医学阶梯》）。这就必须在实践中下功夫。如果有人不愿背方剂，忽视方剂，临证时就只能当一个“用药医生”；或者是记三、五个汤方去应对几个病证，生搬硬套，按图索骥，那就是所谓的“开方医生”。 古人制方，是经过长期实践、反复验证所得出的结晶。《存存斋医话》云：“古人随证以立方，非立方以待病。……非谓某方一定治某病，某病一定用某方也。”一方可以治许多病，这是因为其证相同；一病又可以选用多方，这是因为其证不同。比如《伤寒论》中论治下利：表邪不解下利，用葛根汤；邪热内传下利，用葛根黄芩黄连汤；脾阳损伤，里寒夹表邪而下利者，用桂枝人参汤；寒热错杂于中，脾胃升降失常，致心下痞而下利者，用半夏泻心汤；热利下重者，用白头翁汤；太阴虚寒下利腹满者，用理中汤；少阴虚寒，下利清谷者，用四逆汤；久泻滑脱者，用赤石脂禹余粮汤；水湿内停，清浊不分而下利者，用五苓散；此外，还有热结旁流而下利者，要选用承气汤。由是可见，拘一方不能统治一病，必须辨证而施治，因证而选方。 中医治病，是在整体观念思想指导下进行辨证论治，它注重的是整体，注重的是辨证。因而它不能象西医那样按解剖部位系统去详细分科，如呼吸道专科，心血管专科，肠胃专科，肝胆专科，肾病专科等等。因为西医是注重微观，注重局部，注重解剖。而中医治病必须从整体观出发，必须辨证论治，决不能只局限某一个脏腑，某一个部位，某一个病症。所以传统的中医只分内、外两大科。纵观中医古代经典，《黄帝内经》病证学，有外感病证，如风病、寒病、湿病、温病、燥病、疫病等。有内科杂病，如痹证、痿证、厥证、血证、痛证、咳喘病、水胀病、积聚病等。又有妇科病证，女子不月、血崩、带下、不孕、癥瘕等。还有五官九窍及外科病证，如眼目病证、耳鼻喉舌病证、前阴病证、痈疽、疮疡病证等。张仲景的《金匮要略》乃是中医最早期、也最完备的内科学，可其中不仅论述大量的内科杂病，并且论述了疮疡、浸淫等外科病证，以及妇人妊娠病、妇人产后病、妇人杂病等妇科病证。张仲景的《伤寒论》本是一部外感病学，可其中有许多病证实际上属于内科杂病，如结胸证、痞证、蓄水证、黄疸病、蚘厥证等。吴鞠通的《温病条辨》乃是一部外感温热病专著，可其中也论述了妇人产后、胎前病证，小儿科的麻、惊、疳、痘病证。再观历代中医名家，如朱丹溪、李中梓、张景岳、叶天士以及蒲辅周等，其临证医案无不包涵内、妇、儿科。这其实就反映了中医整体观念指导下进行辨证论治的基本特点。只有把握这一基本特点，真正掌握辨证论治的本领，才可以广泛施治，才能真正提高临证水平，确保临床疗效。 |
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