岐黄之声丨中医治病必须辨证论治（上）

中医治病必须辨证论治 来自一笑堂主人尹周安 00:00 10:05

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“岐黄之声”栏目系优秀中医文章分享，本期为大家分享的文章是选自熊继柏国医大师为《一名真正的名中医：熊继柏临证医案实录1》一书撰写的序文的《中医治病必须辨证论治》。

作者简介

湖南常德人，国医大师，主任医师，湖南中医药大学教授，研究生导师，全国第四批、第五批老中医药专家学术经验继承人指导老师，湖南中医药大学第一附属医院学术顾问。

《素问·至真要大论》云：“审察病机，无失气宜。”“谨守病机，各司其属。”所谓“病机”，张景岳释曰：“机者，要也，变也，病变所由出也。”审察病机，就是审察疾病的本质关键，疾病的变化所在，疾病的发病原由和疾病的传变去向，概言之，就是辨证。中医的首部经典《黄帝内经》展示了许多辨证法则，如《素问·调经论》云：“阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒 。”经文中的阴阳、虚实、外内、寒热，实际上是八纲辨证的初步模式。《内经》的病证学，对于大量复杂的病证，多是以脏腑经络为系统进行分类，如咳嗽，分五脏六腑咳；喘，有肺病喘，心痹喘，肾病喘，五脏喘；消渴，有肺消，有脾瘅，有中（胃中）消，有肾消；痹证，分五脏六腑痹；痿证，分五脏痿；汗证，分五脏汗出；黄疸，有脾病、胃热、肾热、心热之分；积聚，有五脏积病之辨。这些分类其实就是脏腑辨证的起源。《灵枢·经脉》系统提出了十二经脉的病证，《素问·骨空论》记载了奇经病证，《素问·热论》讨论了六经分证。这些内容，又是经脉辨证的起源。由此可见，八纲辨证、脏腑辨证、经脉辨证的思想理论，都起源于《内经》。张仲景的《伤寒杂病论》强调：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”他不仅秉承了《内经》的辨证理论，并且对其做了进一步的发展和完善。《伤寒论》以六经为纲，对外感病进行系统地辨证论治，而它的具体运用，贯穿了阴阳、表里、寒热、虚实的八纲辨证，并且完善了理、法、方、药。《金匮要略》以脏腑经络为纲，对杂病进行系统地辨证论治。很显然，这几部经典已为中医的临证治病确立了辨证论治的根本法则。温病学家叶天士、吴鞠通在古人的理论基础上，又创立了温热病的卫气营血辨证和三焦辨证。溯源到流，毫无疑问，辨证论治是中医治病必须遵循的根本法则。

近代名医岳美中老师曾经把中医划分为五等：“初等医生叫开方医生。这种人……平日打听名医好开什么方药，依样葫芦，拿去应诊，看病用方与抄方无异。二等医生，叫用药医生。这种人……全凭自己对症用药，纳呆则麦芽、山楂，头痛则白芷、川芎，头痛医头，脚痛医脚，胸无定见，幸中自少。三等医生，叫辨证医生。这种人…虽然学有渊源，但是经验不够，所以旁人能治的病，他能治，旁人治不好的病，他也治不好。四等医生，叫入细医生。这种人……能够纯熟地运用中医理论辨证论治，独立地分析问题，解决问题…辨证如理乱丝，用药如解死结。最上等的医生，辨证分析，准确细微，论治方药，贴切对病。”岳老先生这段话，阐明了一个重要的观点，中医的临证本领取决于辨证论治的水平。

中医诊断疾病、治疗疾病的过程，实际上就是一个辨证论治的过程。疾病的发生、发展，过程千变万化，所谓“玄冥幽微，变化难极”。临床治病，如果不辨寒热虚实，不分阴阳表里，不审脏腑经络，不察标本缓急，或随意开药，或依赖成品，或抄袭“秘方”，或仅凭习惯，守一方而待百病，执一法以应万变，如此生搬硬套，胶柱鼓瑟，脱离了辨证论治的基本法则，则不可能当一个真正的好中医。只有坚持辨证论治，临证时根据病变的部位、性质，邪正的虚实、盛衰，因证而立法，依法而选方，随方而遣药，真正贯穿理、法、方、药的基本步骤，才能以常测变，得心应手。

怎样辨证论治？《素问·疏五过论》指出：“圣人之治病也，必知天地阴阳，四时经纪；五脏六腑，雌雄表里；刺灸砭石，毒药所主；从容人事，以明经道；贵贱贫富，各异品理；问年少长，勇祛之理；审于分部，知病本始；八正九候，诊必副矣。”中医诊治疾病，必须详细了解各个方面的情况，要了解自然气候与人体的关系；要了解针灸药物与脏腑表里之所宜；要了解人情环境，年龄性情；要审察气色脉象，了解疾病始末。《素问·脉要精微论》又指出：“切脉动静，而视精明，察五色，观五脏有余不足，六腑强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分。”只有通过望神、察色、按脉，全面诊察，综合分析，准确辨证，才能作出决断。可见，全面仔细地诊察是准确辨证的前提。如《医学阶梯》所说：“察病要的，审症要真，两者切当，何愁症之不明，病之不愈也乎！”

记得3年前我曾治一男子，车祸后双腿疼痛半年不愈，行走不便，伴有双腿微肿，诸医皆以外伤论治。但经医院多次照片及CT检查，其腿部骨折已经愈合。详视患者，双腿虽肿，但皮肤并无瘀紫之状，双腿虽痛而行步障碍，但其膝与趾却可以屈伸。询及双足阵发烦热，伴口苦，尿黄。察其舌苔黄腻，脉象濡数。辨证为湿热痹阻之证，以加味二妙散洽之，旬日即愈。5年前我曾治一七旬老妇，患失眠数十年，而近半年来不仅严重失眠，并且烦躁不安，人夜尤甚，甚则夜发呼叫哀嚎，虽服用大量安眠药亦无济于事。诊见患者心烦、失眠，其烦躁难忍时，竟自以手抓胸，其胸脘部遍布红色抓痕，甚为痛苦，并见口苦、口干、舌红、苔黄、脉弦细数。投以黄连阿胶汤滋阴清火，岂知连服15剂，病势并无缓解。再诊之，其症、舌、脉悉具如前。再三详询，患者突然诉说每次心烦难忍之时，尤觉阴部躁热难忍，因而不仅以手抓胸，并且以手抓其下部。乃私询其子女，原来其母30余岁丧夫，并未再嫁。方知为忧思郁结致相火燔炽使然。旋即改拟龙胆泻肝汤，服药半月，诸症悉平。实践证明，只有全面仔细诊察，才能准确辨证；只有准确辨证，才能正确施治。

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