邪正虚实病机转化网络

基于'邪正虚实病机转化网络'构建中医辨证论治新思路设想（叶放）

正气与邪气是中医理论体系中的两个最为重要的概念，体现了中医认知疾病的基本视角。如“正气存内，邪不可干”（《素问遗篇·刺法论》）、“不得虚，邪不能独伤人”（《灵枢·百病始生》）强调的是正气盛可以抵御外邪入侵，“邪之所凑，其气必虚”(《素问·评热病论》)则强调如果人体感受了邪气，其正气本虚，或感邪之后正气易伤。在中医视角下，无论外感伤寒、瘟病抑或内伤疾病，其共性发病学特征通常都是“邪正相争”，疾病的预后常取决于“邪正盛衰”的不同变化，若正胜邪退则病情渐轻、向愈，若邪盛正衰则病情渐重、恶化。

我们认为，邪气与正气之间的因果虚实盛衰变化尽管非常复杂，但总起而言不外三类关系，由此构成以邪正虚实病机转化网络系统：

（1）基于“正气”，“五脏相关”，建立“五脏虚实病机转化辨证网络”；

（2）基于“邪气”，“病邪转化”，建立“病邪转化病机辨证网络”；

（3）基于邪正两端，“虚实相因”，建立“虚实病机转化辨证网络”。

一、病机辨证网络原理：中医辨证的核心是邪正虚实病机辨识

传统中医辨证论治方法包括八纲辨证、脏腑辨证、病因辨证、气血辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证等8种，各有其适应范围，见仁见智，学医者要做到临床熟练、灵活掌握这些辨证方法并非易事，因为这些不同辨证方法实际上是中医认识疾病的不同视角，而其共性唯有虚实病机而已。

国医大师周仲瑛教授及研究团队在临床实践和反复思考中认识到：中医是复杂性科学，但要把复杂的问题变成简单实用，执简驭繁，把抽象的理论变成实用的实践知识，把规范化、标准化变成活化，以理论指导临床是完全是有可能的。

不管内因、外因，病因在疾病发生发展过程中一定是通过机体的反应（即邪正相争）而有一定的证候群体现出来，取类比象，根据病机分析结果进行辨证，此即“病机辨证”。

《素问·至真要大论》强调在临证时要“审察病机，无失气宜”和“谨守病机，各司其属”，病机包括病性、病位、病理因素和病势四个方面，中医辨证的过程本质上就是病机分析的过程。研读叶天士《临证指南医案》即可发现其中所体现的辨证手法，在形式和本质上则都属于“病机辨证”范围。以其中“哮喘”案为例：“顾 幼稚哮喘，由外来风寒，必从肺治，因过食甘腻，必兼理胃。久发不已，病气蔓延，不独在肺胃间矣，故因劳致发，遇冷而发，乃卫阳已虚，烦动火升，面赤皆肾阴内怯。虽非色欲之损，然因病致虚也。须知病是有余，体属不足，不可徒用攻痰逐气，取快一时。当未发之时，病机潜伏，只宜培土以运痰，土旺则肺气充，壮水纳气以益肾，子气充长，母气自强，此为子母相生之治。守之日久，发作自缓，况宿病无急攻之法，或寓攻于补，或攻补互施，然寒暄饮食之调摄，于此症尤当加慎。早上服补纳肾气方。午后服健中运湿方”。该脉案夹叙夹议，着眼点全在围绕脏腑病机和邪正虚实病机转化进行反复细致的分析，据此提出相应治法大旨，是典型的“病机辨证”方法。

此外，在《温热论》中，叶天士对妇人温病之“热陷血室”和“阳明胃热”都可能见有“多有谵语，如狂之象”，明确表述“此种病机，最须辨别”，足见基于临证病机分析或病机辨识进行论治（即本文所称“病机辨证”）的重要性。由此可见，叶天士以病机辨证为特色，这与张仲景辨证以方证相应为主的辨证思路有所不同。

二、基于“正气”，五脏相关，建立“五脏虚实病机转化辨证网络”

在中医视角下，“正气”是指人体生命机能的总称，是人体生长、发育、吸收、运化、敷布、排泄等各种功能活动的基本动力。“正气”的强弱首先体现在五脏功能状态方面，或虚或实或失其调达。“扶正”多是通过扶助五脏正气（精气血阴阳津液）或调理五脏气机升降出入功能来实现。五脏以六腑、经络、气血、津液为媒介，形成一个上下统一、内外相应的纵横交错的立体网络系统，系统网络中各要素之间存在相生相克、承制相因的功能网络关系（如图示），共同完成人体复杂的生命活，共同维持着人体生命的健康状态。

此前，程士德曾提出“五脏调控系统”，邓铁涛提出“五脏相关”说，都旨在揭示五脏之间的这种相互依存、相互资生、彼此制约、动态协调平衡的网络关系。其实，近年来民间中医热议的彭子益所著《圆的运动古中医学》，其间似也蕴涵了此种思想。

病理上，五脏各有阴阳气血虚损或气机逆乱。一般认为：精虚以肾精虚损为主，气虚多见肺、脾、肾、肝、心气虚，血虚常以肝、脾、心血虚为主，阳虚每多见脾、肾、心阳虚，阴虚则以肺、肝、肾、心阴虚为主，气逆则以肝肺气逆居多，如此等等。临证若能明辨五脏气血阴阳虚实，即可采用相应治法，选择相应方药调治，达到“扶正”之目的。

五脏相关，五脏功能呈网络联系，一脏有病必然引起他脏亦病。对于“多脏同病”临床多采取“多脏同治”。一脏有病也应多脏兼顾，如“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之“治未病”思想，即是针对“既病防变”采用肝脾同治之法。

基于藏象学说为核心的脏腑病机辨证多有渊源。如《黄帝内经》多篇都以五脏六腑为纲分析疾病病机，张仲景于杂病中擅用脏腑辨证，《千金方》以脏腑分篇各列寒热虚实诸病方证，《小儿药证直诀》以五脏寒热立方，他如张元素《脏腑标本虚实寒热用药式》和陶弘景《辅行诀脏腑用药法要》等都是对脏腑病机辨证方法的探索。至明清，叶天士《临证指南医案》，以及晚清至民国以后中医立案疏方，更多从脏腑寒热虚实生克乘侮立论。如王旭高著《西溪书屋夜话录》中详论“治肝三十法”，以肝气、肝火、肝风和肝虚为纲，涉及侮脾、乘胃、冲心、犯肺、挟寒、挟热、挟痰、在气、在络、本虚、标实等种种不同，在此基础上，柳宝诒还提出“肝病证治条例”，二者可以说是“肝病虚实病机转化网络”辨证的践行者。

可以设想，以五脏气血阴阳津液虚实病机为核心，可以构建“五脏虚实病机辨证网络”，从而使中医所谓“扶正法”实现纲举目张、提纲挈领。

三、基于“邪气”，“病邪转化”，建立“病邪转化病机辨证网络”

所谓“邪气”，又称为“病邪”或“病气”，与人体正气相对应的病理因素而言，泛指多种致病因素，是导致疾病产生的直接因素。不仅指风、寒、暑、湿、燥、火等六淫和疫疠之气，还包括由于脏腑功能失调、气血津液失常所产生的内风、内寒、内湿、内热（火）、内燥（通常称为“内生五邪”），以及痰、水、饮、血瘀、毒等病理产物。“祛邪”是中医学的重要治则，邪去则正安，祛邪即寓扶正之意。

在传统中医理论中，由于更多的强调“正气”，所以至今中医古今历代医家尚没有以邪气为核心的系统的辨证论治方法，人们对邪气的认识，更多的停留在外感六淫、疫毒、内生五邪等层次，“三因学说”至今虽然并不实用却也没有被推翻、替代。。因此，我们要分析的是：外邪与内邪之间、各种邪气之间究竟存在什么关系？邪气之间是否也存在某些规律性的转化、从化、相兼、复合为患的关系呢？对此，古今许多医家都曾散在论述，但远未成体系。

1、关于病邪分类

古今中医对病邪的种类认识不一。《素问·至真要大论》病机十九条中，病气病机包括“风”、“寒”、“湿”病机各一条，“火”或“热”病机九条。在此基础上，后世张仲景对“痰饮”、“水”、“血瘀”等病邪也有深入论述，刘完素尤对“火” 、“燥”等六气病机颇多阐发，朱丹溪对内伤杂病中的“郁”、“痰”、“湿热”等病机进行发挥，王清任、唐容川则深化了“血瘀”病机认识，近代人们对“毒邪”病机日渐受到重视。至此，中医病邪种类框架基本形成，但在中医视角下究竟有多少病邪，至今尚未有统一认识。如成肇智[3]将病邪可归纳为风、热、湿、燥、寒、滞气、淤血、痰、水、积食、燥屎、结石、虫、毒等14种，具有一定代表性。

我师周仲瑛教授提出临床所见病邪主要包括风、寒、湿、热（火、暑）、燥、痰、水饮、血瘀、毒、郁滞等10大种类，至于积食、燥屎、结石、诸虫四者，可据其临床表现归属于湿、热、寒、滞等范围，如积食引起胃肠气机郁滞，或兼寒湿、湿热，燥屎每表现为腑实气滞，或兼寒或兼热，结石常见为湿热阻滞等。各种病邪的临床致病特征各不相同，周仲瑛教授将其致病特征概括为：⑴风病善变，⑵寒多阴伏，⑶火热急速（温暑同类），⑷湿性缠绵，⑸燥胜伤津，⑹痰证多怪，⑺水饮同源，⑻瘀有多歧（血病多瘀），⑼气病多郁（疑病多郁、郁病多杂），⑽毒多难痼。

2、病邪转化病机辨证网络

我们曾研究提出，在邪正相争过程中，各种病邪并不是孤立存在的，而是会由于体质、邪气性质、治疗药物、病邪羁留时间等因素的影响，不同病邪常相互兼夹、因果转化，复合为患。

除刘完素“六气皆从火化”和朱丹溪“湿土生痰，痰生热，热生风”是最早原话明确提出病邪转化外，近代周学海曾云：“风寒暑湿燥火六淫之邪，亢甚皆见火化，郁甚皆见湿化，郁极则由湿而转见燥化，何者？亢甚则浊气干犯清道，有升无降，故见火化也；郁则津液不得流通，而有所聚，聚则见湿矣；积久不能生新，则燥化见矣”。程门雪先生对此很是赞同，其在1929年前后就撰文详论“表里俱病、上下俱病、燥湿同形同病、寒热同形同病等4篇，其文相辨病机异同和疑似，引古证今，参以经验，对疑难杂病犹有指导意义。

（1）风邪与其他病邪关系网络：

风邪为患每多兼夹其他病邪，涉及五脏。华岫云谓：“惟风能全兼五气”（《临证指南医案》）。外风如风寒、风热、暑风、风湿、风燥等。风邪极盛则为风毒。内风最常见热极生风，表现为风火相煽。刘完素谓：“风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转”（《素问玄机原病式》）。张元素云：“故风火多兼化也，风热相抟”（《医学启源》）。朱丹溪谓：“湿土生痰，痰生热，热生风”，临床湿热化风、痰热生风或瘀热化风，以及风痰上扰或风痰阻络者均不少见。外风多伤肺，内风必及肝，内风之与外风又常彼此相招，内风、外风都可涉及五脏，祛风药物也常难以绝对分为祛外风药和祛内风药，比如防风。

（2）寒邪与其他病邪关系网络：

寒邪是与火热相对应的一种邪气，五脏皆可受寒。外感寒邪每与风邪、湿邪、燥邪相兼为患，如风寒、寒湿、寒燥等，其中寒燥又称为凉燥，每易袭肺。内寒多因阳气不足所致，内寒与痰、饮、水、湿相合而成寒痰、寒饮、寒水、寒湿。“血得寒则凝”，阳虚寒凝，则为“寒瘀”。寒邪极盛则为寒毒。寒郁日久容易化热，寒热错杂常见有外寒里热、上热下寒、胃热脾寒等。

（3）湿邪与其他病邪关系网络：

湿邪致病，多随五气而化，病位在脾为主，涉及五脏。湿从热化则为湿热，湿从寒化则为寒湿、水饮，湿从燥化则为燥湿，风湿相兼则为风湿，暑多夹湿则为暑湿。湿性粘滞，最易阻滞气机，则为湿郁。湿邪或寒湿或湿热久留，皆可致瘀，而为湿瘀、寒湿瘀滞或湿热瘀滞。湿邪久羁或偏盛则为湿毒。湿邪易伤阳气，湿热则易耗气伤阴。此外，湿邪可随五脏而变，《素问病机气宜保命集》有谓：“假令湿在于心经，谓之热痰，湿在肝经，谓之风痰，湿在肺经，谓之气痰，湿在肾经，谓之寒痰，所治不同，宜随证而治之”。湿邪久羁或偏盛则为湿毒。周学海云：“燥湿同形者，燥极似湿，湿极似燥也” 。

（4）热（火、暑）邪与其他病邪关系网络：

火热同气，热为火之始，火为热之极，火之与热均有虚实之分。外感火热多实，内伤火热有虚实两途。前人有“六气皆从火化”之说，火热之邪常与五气关系密切，如风热犯表、暑热伤津，湿热伤中、燥热伤阴、寒郁化热、风火相煽等。内生火热如“气有余便是火”，更如寒郁化热、热极生风、湿火上炎、燥热相搏、痰火胶结、火毒走注等。血得热则煎熬成瘀，瘀血久郁化热，皆可致“瘀热相搏”。暑为外感，其性属阳、为热，又多挟湿。火热炽盛则为火热之毒。

（5）燥邪与其他病邪关系网络：

燥邪易与它邪相合兼夹为患，外燥如风燥、燥湿、燥寒、燥热、燥火。风燥又有温燥、凉燥之分。《重印全国各地医案类·燥淫病案》说：“风为阳邪，久必化燥；湿为阴邪，久亦化燥；寒亦化燥，热亦化燥”。燥盛则为燥毒。内燥多见“血燥络瘀”。燥之与湿同属津液病变，盈亏有别，故“燥湿相关”，周学海云：“风寒暑湿燥火六淫之邪，亢甚皆见火化，郁甚皆见湿化，郁极则由湿而转见燥化”。“燥湿同病”表现为燥中有湿，湿中有燥，如肺燥脾湿、脾湿胃燥、脾湿肝燥、脾湿肾燥等。

（6）痰邪与其他病邪关系网络：

痰、饮、水、湿四者同源异流，每多相互转化或相兼为患，如痰湿、痰饮等。气滞痰生，痰阻气滞。或痰郁化热，或热盛伤津，则为痰热。或寒痰凝滞，络脉瘀阻，皆可致痰瘀并见，所谓“痰瘀相关”。他如风痰、燥痰、寒痰、痰火等在临床皆不少见。与水、饮、湿相比，痰之与火（热）关系尤为密切，如《名医指掌》中谓：“痰即有形之火，火即无形之痰。未有有痰而无火，有火而无痰者”。痰盛或久羁则为痰毒。

（7）水饮与其他病邪关系网络：

水饮均属阴邪，水饮多由湿邪寒化而来。水饮内停多伴有气机郁滞，临床常见有风水相搏、外寒里饮等。如饮阻气郁，饮邪化热；水饮停滞，影响气血运行，则瘀阻水停，仲景有谓“血不利则为水”。水邪盛则为水毒。

（8）血瘀与其他病邪关系网络：

除仲景所谓五劳七伤可致瘀外，各种病邪也皆可致瘀，如血得寒则凝而为寒瘀，血得热则煎熬而成“热瘀”。瘀血形成后又可成为各种邪气产生之因，如血瘀极易化燥伤阴，血瘀则气滞，血不利则为水，瘀久生湿等。其中，瘀郁化热，表现为“瘀热相搏”，后者又有瘀热阻窍、瘀热血溢、瘀热水结、瘀热伤阴、瘀热动风、络热血瘀等多种病机转化与复合趋势。痰瘀相关，乃因痰瘀皆为津血不归正化的产物，瘀血阻滞，津液输布失常，积痰成瘀，以致痰瘀互结同病，互为因果，是多种疑难病证的共性病理环节之一。血瘀甚或久羁则为瘀毒。

（9）郁滞与其他病邪关系网络：

“郁为百病之先”， 多种难治性疾病常有从无形之气到有形之痰瘀的病机转化过程。气机郁滞往往与其他病邪复合为患。气机郁滞，无以推动血液的运行，则血为之瘀；脾气郁滞，中州不健，易于食积为患；气不化湿，湿聚又可成痰；气郁、血瘀、积食、痰湿日久，可进一步化火、化燥等。因此，气郁则血、痰、火、湿、燥、食等诸郁易生，夹杂为患。结石、食滞、燥屎也每多阻碍气机。因此，凡病皆宜治气，张景岳说：“行医不识气,治病从何据。”目前认为，不独急性外感，许多慢性病，都是从无形之气到有形之痰瘀的病机转化过程。

（10）毒邪与其他病邪关系网络：

“毒”的内涵广泛，近年来“毒损脑络”、“毒损肝络”之类的表述很多，但其内涵尚欠清晰。一般而言，特异性毒邪多指六淫邪毒、疫疠之毒、虫兽毒、药毒、食毒等而言。各种病邪“偏盛”或“久羁”，皆可称之为“毒”，如尤在泾《金匮要略·心典》谓“毒，邪气蕴结不解之谓”，《古书医言》也说：“邪气者，毒也”。常见毒邪如水毒、痰毒、瘀毒、癌毒、火毒、湿毒、风毒等。周师认为“伏毒”是指内外多种致病的邪毒潜藏人体某个部位，具有伏而不觉，发时始显的病理特性，表现毒性猛烈，病情危重，或迁延反复难祛的临床特点。周师更认识到“癌毒”是导致癌病的一类特异性致病因子，是在脏腑功能失调，气血郁滞的基础上，受内外多种因素诱导而生成，与相关非特异性病理因素杂合而为病，毒必附邪，邪盛生毒，毒因邪而异性，邪因毒而鸱张，以痰瘀为依附而成形，耗精血自养而增生，随体质、病邪、病位而从化，表现证类多端。

综上述，中医视角下的病邪主要有10大类，除毒邪具有特殊性外，诸邪气之间客观上存在互相兼夹、因果转化、复合为患的临床特点，这些病邪之间构成一种多层次、非线性、复杂的网络关系，如再据此结合病邪所在脏腑，其间的关系网络更为复杂，但据此可建立以病邪转化为核心的病机辨证网络，应当是可行的。这个网络，基本涵盖了此前的各家学说，如痰瘀相关等新假说其实并不神秘也无创新，因为所有邪气之间客观上都存在这种关系。

病邪之间的网络关系采用平面示意图如下——本应采用立体图形。

四、小结

爱因斯坦曾言：“一切理论的崇高目标，就在于使这些不能简化的因素尽可能简单，并且在数目上尽可能少，同时不至于放弃对任何经验内容的适当表示”，本质的、内在的规律往往是简单的。执简驭繁，同样应是中医辨证论治理论体系研究所追求的目标。

本质上，“邪正盛衰”是中医视角下的疾病的基本特征，不同辨证论治方法本质上都是“扶正祛邪”。因此，以整体观、动态观为指导，基于正气与邪气之间的三类关系网络，提出“构建病机辨证论治网络”，既突出“谨守病机”，又能实现“各司其属”，明确其间的内在因果转化、兼夹、复合关系及其标本、轻重、缓急，确立相应治法，选择相应方药，有望做到执简驭繁、提纲挈领、有的放矢的应对临床急疑难病证。