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肛门直肠部肿瘤 肛门直肠部肿瘤包括直肠良性肿瘤和肛管直肠恶性肿瘤两种。直肠息肉屑直肠良性 ． 肿瘤范畴，肛管直肠恶性肿瘤即指肛管直肠癌。由于性质不同，临床表现也不一样，而 治疗方法更有所区别。 第工节 直肠息肉 凡直肠粘膜上有可见的突起，无论其大小、形状和组织类型，统称为直肠息肉。是 一种比较常见的直肠良性肿瘤。根据息肉组织学类型和发生特征，分成腺瘤性、错构瘤 性、炎症性、增生性和其他五类。并依据息肉的数目，分为单发和多发两种，前者多见 于儿童，后者多见于青壮年。息肉多数是腺瘤性。其中少数还可能发生恶变，尤以多发 性息肉恶变较多。直肠息肉中医统称为痔，历代中医文献所记载的“息肉痔”、“悬胆 痔”、“垂珠痔”、“樱桃痔”均指直肠息肉而言．如《疮疡经验全书》：“息肉痔，质嫩鲜红， 儿童多见。”《外科大成》：“悬胆痔，生于脏内，悬于肛外。”这些记载，明确指出了息肉 的病名、病位和临床表现。 、 [病因病机] 本病是湿热下迫大肠，以致肠道气机不利，日久经络阻滞，瘀血浊气凝聚而致。 西医学对本病的发病原因至今尚未完全阐明，但一般认为与下列因素有关： 1 炎症刺激 肠粘膜的长期慢性炎症可引起肠粘膜的息肉状肉芽肿。如溃疡性大肠 炎、晚期大肠血吸虫病、阿米巴痢疾、大肠肠结核、非特异性直结肠炎等。 2 基因突变和遗传因素 从目前研究情况表明，腺瘤性息肉的形成可能与显性基因 和隐性基因有关，即显性基因与家族性息肉有关，隐性基因与孤立性腺瘤性息肉有联系。 3 饮食因素 饮食因素与大肠息肉的形成有一定的关系，尤其是细菌和胆酸的相互 作用可能是腺瘤性息肉形成的基础。 4 机械损伤和粪便刺激 粪便中粗渣和异物以及其他有关因素造成大肠粘膜损伤 或长期刺激大肠粘膜上皮，使处于稳定的平衡状态遭到破坏，或者是细胞的产生增快，或 者是脱落速度减慢，或二者兼有之，可形成息肉状突起。 [辨病] 1临床表现 1．1 症状 本病的临床表现不尽相同，有的症状明显，有的则无明显症状。主要取 决于息肉在直肠的部位及被累及的范围，息肉的多少及形态的大小、病理性质及是否有 合并炎症等多种因素。最常见症状有： 1．1。1 便血 有隐性和显性二种．隐性血便仅粪便镜检有红细胞或潜血试验阳性， 多见于息肉位置较高或息肉较小、数量少时．显性便血即肉眼可见鲜红色血便，其量多 少不一，一次数毫升、数十毫升直至数百毫升。血液有时不与大便相混，或附于大便表 面。长期便血可导致贫血。 l。1．2 大便习惯改变 多为便秘、腹泻或里急后重等。如乳头状息肉以晨起排出大 量蛋清状的粘液便为其特点。个别患者由于腹泻严重或持续时间长，可伴发以K＋丢失为 主的水电解质紊乱症状． 1。1。3 脱垂 息肉较大或数量较多时，由于重力关系，牵拉肠粘膜，使其逐渐与肌 层分离而向下脱垂。低位直肠息肉在大便时可见肉样肿物自肛内脱出，或者红色肉样肿 物连同直肠粘膜一起脱出肛外，便后自行回纳或用手送回肛内。 1。2 直肠指检 常可触及直肠腔内柔软的球形肿物，活动，有蒂或无蒂，表面光滑。 多发性息肉，则可触及直肠腔内有葡萄串样大小不等的球形肿物。指套染血或附有血性 粘液． 1．3 直肠镜检查 可窥视距肛缘15cm以内的肠腔状况．如有必要，再行乙状结肠 镜或纤维结肠镜检查。 2 诊断要点 2．1 多有便血，色鲜红，可伴有粘液或肛门坠胀。 2。2 排便习惯改变，便时可有肿物脱出肛外，便后可自行回纳或需手法复位。 2．3 直肠指检 可触及低位息肉或高位带蒂息肉，肿物多柔软、光滑，可活动。 2．4 直肠镜检查 肿物有蒂或广基，表面为粘膜样组织，单发或多发。 2。5 病理检查 可助明确诊断． 3 鉴别诊断 3．1 肛乳头纤维瘤 发生于齿线附近，多呈灰白色，椭圆形，质较硬，表面光滑， 不易出血。 3。2 骶前淋巴结 直肠指检在肠壁可触及圆形、光滑、活动度小、质硬有触痛的肿 物，内窥镜检查无阳性发现。 3。3 直肠癌 便血，色紫黯，气味恶臭，里急后重感明显，直肠指检可触及坚硬如 石、凹凸不平或菜花样肿块。病理检查可资鉴别。 (辨证) 1 风伤肠络证 便血鲜红，滴血、带血或喷血，息肉表面充血明显，脱出或不脱出 肛外，舌红，苔白或薄黄，脉浮数。 2 湿热挟瘀证 腹泻不爽，里急后重，便带脓血或粘液，腹部疼痛，痛有定处，舌 暗红，边有瘀点，苔黄腻，脉滑数。 3 气滞血瘀证 肿物脱出肛外，不能回纳，疼痛甚，表面紫暗，舌紫，脉涩。 4 脾气虚亏证 肿物易于脱出肛外，表面增生粗糙，或有少量出血。肛门松弛，舌 淡，苔薄，脉弱。 [治疗] 1 内治法 l。l 辨证施治 1．1。1 风伤肠络证 治宜清热凉血，祛风润燥．方选凉血地黄汤加减。 1．1．2 湿热挟瘀证 治宜清热除湿，活血祛瘀。方选地榆芍药汤加苡米、红藤、三 七、白花蛇舌草、半枝莲、玄胡． 1。1．3 气滞血瘀证 治宜行气祛瘀。方选膈下逐瘀汤加减。 1．1。4 脾气虚亏证 治宜补脾益气。方选四君子汤加淮山、莲肉、黄芪、陈皮。 1。2 成药、验方 痔宁片，每次8片，每日3次． 2 外治法 灌肠法 用6％明矾液50ml，保留灌肠，每日1次。或用乌梅lOg，五倍子6g，牡 蛎30g，夏枯草30g，海浮石12g，紫草15g，贯众15g，浓煎为150~200ml，每次50ml， 保留灌肠，每日1次。 3 手术疗法 3。1 注射疗法 适用于小儿无蒂息肉。用6％一8％明矾液，或5％鱼肝油酸钠。在 肛门镜下找到息肉，消毒，将药液注入息肉基底部，一般用药0．3—0。5ml。术后防止便 秘，每晚睡前服麻仁丸9g。 3。2 结扎切除法 适用于低位带蒂直肠息肉．局麻扩肛后，用食指将息肉轻轻拉出 肛外，或在肛镜下，看清息肉用组织钳夹住息肉蒂的根部，并轻轻提起，用圆针丝线在 蒂的根部作贯穿“8”字形结扎，然后将息肉切除，肛内上九华膏纱条，纱布覆盖固定． 3。3 套扎法 适用于位较高的有蒂息肉，直径在1．5cm以内者。取膝胸位，在直肠 镜或乙状结肠镜下，将息肉套扎器伸入肠镜管中，套扎器对准息肉，并将胶圈套入息肉 蒂根部即可，待胶圈逐渐缩紧，使息肉缺血坏死脱落。 3．4 电烙法 适用于高位的小息肉。在乙状结肠镜下找到息肉，直接用电烙器烧灼 息肉根部，无蒂息肉可烧灼中央部，但烧灼不宜过深，以防损伤深部组织。术后卧床休 息1小时，1周后复查，如脱落不完全可电灼第2次。 3．5 直肠后部切开切除术 适用于生长在腹膜反折平面，基底广，体积大的息肉． 或息肉位置虽低，但基底广，不便从肛门手术者。肠道准备后，在合适的麻醉下，取俯 卧位，在臀部正中线上，自骶骨下端至肛门上方2cm处作纵切口，切开皮肤筋膜，切除 尾骨，结扎骶中动脉，切开提肛肌和直肠后壁，显露息肉并切除之，止血后，依次缝合 各层组织，局部放置纱布条引流。 [预防与护理] 1 重视饮食卫生，不吃不洁食物，少食辛辣醇厚之品，以消除致病之源。 2 积极防治便秘、腹泻、痢疾，溃疡性结、直肠炎、血吸虫病等一些肠道疾病。 3 息肉脱出肛外要及时还纳，切不可盲目牵拉，以免撕伤或断裂而造成大出血。 [古籍选粹] 《灵枢。水胀》 寒气客于肠外，与卫气相抟，气不得荣，因有所系，癖而内著，恶 气乃起，瘜肉乃生。 《外科大成》 悬胆痔，生于脏内，悬于肛外，……先枯去痔，不须收口，服血竭内 消丸． 《医宗金鉴．外科心法要诀。卷六十九》。顶大蒂小者，用药线勒于痔根，每日紧线， 其痔枯落，随以月白珍珠散撒之收口；亦有顶小蒂大者，用枯痔散枯之。 [现代研究] 1 发病情况 由于大肠息肉多无症状，准确评价其发病率十分困难，因此，用发病 情况与检出率代之发病率。解放军150中心医院1976一1991年临床共进行了13451例结 肠镜检查，检出了220例大肠息肉者，占16．4％，但在近2万人的无症状人群普查中，检 出率不足5％，大肠息肉的发病年龄除家族性及幼年性息肉可见于少年期外，一般见于中 年后，并随年龄的增长而增加，约75％的息肉见于60岁以上老年人。其中男性高于女性． 2 病理分析及其临床意义 王建清等对1541例大肠息肉进行了病理组织学分类， 结果提示：幼年性息肉的发病年龄多<30岁，腺瘤多>31岁，增生性和炎性息肉多发于 中老年。大肠腺瘤伴不典型增生者癌变率高，可能为恶性潜能较强的癌前病变，腺瘤上 皮细胞代谢旺盛，增殖活跃，可能是其易发癌变的基础。文锦报告经病理证实为非肿瘤 性息肉193例(幼年性息肉87例，增生性息肉69例，炎性息肉3例)，肿瘤性息肉67例， 绒毛状瘤50例。认为息肉的癌变与息肉分型、体积、细胞非典型增生有密切关系，治疗 中除对少数癌变危险性大或发生癌变者行肠段切除外，其余息肉可采用单纯息肉摘除或 保守治疗。 3 单方验方 徐复霖等认为本病虚实挟杂，以虚为主，采用生黄芪15g，白花蛇舌 草15g，儿茶3g，地肤子lOg，五味子3g，白鲜皮15g，炒乌梅15g，三七粉3g，三棱6g， 莪术lOg，甘草6g，组成健脾益康汤。脾虚夹瘀者，重用黄芪，加炒白术、生晒参、丹 参、桃仁、红花、乳香、没药、玄胡；湿浊凝结者，加苍术、茵陈、法半夏、佩兰、砂 仁、枳壳、厚朴；寒凝瘀结者，加附子、肉桂、淡吴萸、沉香、降香、补骨脂。共治疗 30例，服药时间最短者30天，最长者2年零3个月，其中临床治愈14例，显效6例，好 转8例，无效2例。 4 烙法治疗 刘文忠等采用自制小烙铁治疗，即把小烙铁烧红，将小烙铁往液体石 蜡纱布上一蘸，迅速将小烙铁伸入直肠镜内，烙铁头部直达息肉顶部，一触即可。更换 烙铁，反复烧烙5—6次，将息肉烧成灰白色，共治疗直肠炎性息肉112颗，多一次治愈， 术后1-2周经肠镜检查、息肉均坏死脱落，局部修复正常。 [述评] 直肠息肉可发生于任何年龄和性别。一般把单个发生称为单发息肉积聚在一起或布 满直肠、结肠，甚至波及小肠者，称为息肉病。息肉在肠道的任何部分均可发生，但以 直肠和乙状结肠最为常见。其临床症状的有无及轻重程度，取决于息肉在直肠的部位、被 累及的范围以及数量多少、形态的大小等多种因素，故在作诊断与鉴别诊断时一定要全 面检查和分析。 在直肠息肉中，以腺瘤性息肉最为常见，而本病腺瘤性息肉属癌前病变，目前已得 到了普遍的公认，如不能及时得到正确的诊断和治疗，就有变成直肠腺癌的危险。因此， 重视直肠息肉的诊治是预防结、直肠癌的重要手段． |
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