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痢疾
痢疾系因感受湿热病毒，或内伤饮食，积滞肠腑，肠道传导失司，脂膜血络受伤，以腹痛、腹泻、里急后重，大便呈赤白粘冻或脓血为主要临床表现的传染性疾病。
【范围】
西医学中细菌性痢疾、阿米巴痢疾相当于本病。某些食物中毒或药物中毒、溃疡性结肠炎等，若主要临床表现与本病相似者，均可参照本篇辨证论治。
【病因病机】
一、病因
1．原发病因 夏秋之季，天之暑热之气下迫，地之湿气上蒸，暑湿热交互蒸迫，滋养酿生出疫毒秽浊之邪，经口侵入机体，疫毒与秽浊之物内蕴于肠中，与气血相搏，伤及肠腑脂膜及血络，而成痢疾。
2．诱发因素常因误进已为之污染的腐败变质的不洁食物，或饮用为疫毒之邪所污染的饮水，或感触疫毒之邪而发病。
二、病机
1．发病痢疾具有传染性，多于一地区流行，易相传染，发病较急。若疫毒内客不除，留连体内，迁延不愈，可反复发作。
2．病位主病位在大肠，与脾胃关系密切，并可涉及肝肾。
3．病性急性期多实证，慢性期多本虚标实证。 ．
4．病势湿性粘滞、重浊、趋下，因而病势易于向下、向里，先入肠胃，久则损伤脾胃、肝肾。
5．病机转化痢疾的病机转化取决于人体正气的盛衰和感染毒邪的轻重。急性期若人体正气充盛，又暴感疫毒之邪，正邪交争，而成热毒炽盛，若救治不及时，则有热陷心营、热动肝风、内闭外脱等逆传之证。若疫毒之邪夹暑湿，或素体阳盛，则多成湿热蕴结证；若疫毒之邪夹外在寒湿，或素体阳虚，则多成寒湿困脾证。急性痢疾若失治误治，或迁延日久而转为慢性痢疾，此时因失治、误治，治不彻底，正气受伤，邪气留恋，或素体质弱，正气亏虚，虽经正确系统治疗，仍不能彻底祛邪外出形成正虚邪恋，反复发作的慢性痢疾，久痢不愈，伤及脾肾，肾气不固则可致下痢无度。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断依据
1．腹痛，里急后重，便次增多，大便常有脓血粘冻。
2．急性痢疾发病骤急，可伴有发热恶寒，慢性痢疾则反复发作，迁延不愈。
3．常见于夏秋之季，多有饮食不洁史，或有与痢疾患者接触史。
4．血常规白细胞计数及中性粒细胞增高；便常规可见大量脓细胞，也可见红细胞和巨噬细胞；便培养痢疾杆菌阳性。阿米巴性痢疾者大便镜检可见阿米巴滋养体或包囊。
5．慢性期行结肠镜检查，并刮取病变部位渗出物或组织作培养或病理检查，可提高阳性率。
二、鉴别诊断
1．泄泻 与痢疾均可因感受外邪或饮食所伤而发病，主病位在肠，且均好发于夏秋季节，但有所不同。痢疾为腹痛，下痢赤白，里急后重；而泄泻为排便次数多，粪便稀溏如水样，一般无里急后重。泄泻多与腹痛肠鸣并见，泻后痛可减;而痢疾腹痛多与里急后重并见，痢后痛不减。
2．肠风 痢疾可见纯红血便须与肠风之下血鉴别。一般痢疾下血多伴腹痛，里急后重；而肠风下血色鲜红，血出如线或点滴不已，无腹痛、里急后重感。但肠风下血日久，可有便后重坠感，应防恶变。
3．暑温痢疾热毒炽盛证候与暑温的暑热动风、暑入心营表现相似，须加以鉴别。一般由痢疾而发的高热神昏，痉厥抽搐，起病急，发展快，能迅速出现内闭外脱。可用冷生理盐水灌肠取粘液做便常规、便培养，或做肛拭子镜检，必要时腰穿检查脑脊液可明确诊断。
【辨证论治】
一、辨证要点
1．辨急慢轻重急性痢疾，发病急骤，症状典型，多见于夏秋之季，病程在2个月以内；慢性痢疾，病缓而久，反复发作，病程在2个月以上。轻者下痢脓血兼见粪质；重者但见下痢脓血，不见粪质；或下痢次数减少，却见腹胀皮急如鼓，呕吐频繁，烦躁，口渴食少，气急息粗，甚或神昏，脉实滑有力；或下痢，噤口不能食，或到口即吐，与水难饮，精神萎靡，兼见呃逆；或下痢粘稠脓血，烦渴转筋，或见面红润，唇如涂朱，脉数疾大；或下痢脓血不止，神萎恶寒，手足厥逆，身冷自汗，气促息微，脉或沉细迟，或微细欲绝，或反浮。
2．辨虚实寒热 实证者多为急痢、暴痢，患者多年轻且形体壮实，腹痛胀满坚硬而拒按，痛时窘迫欲便，便后痛势暂时减轻，里急的特点为急迫欲便，不及登圊即便，后重的表现为肛门坠重，便后减轻，未几复作。虚证者多为慢痢、久痢，患者多年高体弱，腹痛喜按，痛势绵绵，便后痛势反见明显，里急的特点为登圃不甚急迫，或久坐而无便，后重的特点为肛门坠胀，便后不减，甚者反加重。寒证者下痢赤白而清稀或下痢纯白滑脱，无热臭，面白形寒，或下痢紫暗而稀淡，或下痢色黄而浅淡不甚臭，腹痛拘急或腹痛隐隐喜温，里急后重较轻。热证者下痢脓血，或纯鲜红血，粘稠腥臭或下痢白脓，或痢下色黑焦、浓厚，或痢下色黄而深、秽臭，或痢下赤白相兼如鱼脑，粘稠难下，腹痛窘迫，口渴喜冷饮，肛门灼热，里急后重明显，或见发热，甚则高热不退。
3．辨痢色痢下白冻或白多赤少者，多为湿重于热，邪在气分，其病轻浅；若纯白清稀，或如胶冻如鼻涕者，为寒湿伤于气分；白而滑脱者属虚寒；白而有脓者为热；痢下赤冻，或赤多白少，多为热重于湿，热伤血分，其病较深；若痢下纯鲜血者，为热毒炽盛，迫血妄行；痢下赤白相杂，多为湿热夹滞；痢下色黄而深，其气秽臭者为热；色黄而浅，不甚臭秽者为寒；痢下紫黑色、暗褐色者为血瘀；痢下色紫黯而便质清稀为阳虚；痢下焦黑，浓厚大臭者为火；痢下五色相杂为湿热疫毒。
二、治疗原则
在急性期，祛邪为主。宜通，以祛除肠中之毒邪，并审其兼夹邪气之不同，热者清之，寒者温之，湿者燥之。湿热证治宜清热解毒化湿，调气和血导滞；寒湿证治宜温中散寒燥湿，调气和血导滞解毒；热毒炽盛者治宜清热解毒凉血通降。慢性期祛邪与扶正兼顾，宜补宜涩，攻补兼施。
同时治疗时须注意，急性期忌用收涩止痢之品；慢性期忌用攻伐之品，调和气血一法在整个疾病发展过程中皆可应用，痢下赤多者重用凉血活血药，痢下白多者重用理气行气药。
三、应急措施
1．对起病急，高热不退者，用清开灵注射液40ml，加入5％葡萄糖注射液500ml，静点。每日2～3次。
2．腹痛脓血，便次频繁者，用双黄连粉针3～69，溶于5％葡萄糖注射液500ml中，静点，每日2次。
3．热重神昏舌绛者，在静点清开灵同时给予安宫牛黄丸1粒口服，或用局方至宝丹1粒口服，不能口服者，可采用鼻饲方法。
4．面色苍白，手足逆冷，唇淡脉微，为阳证转阴，内闭外脱的危候，急用参附注射液40ml加入25％葡萄糖注射液40ml中，反复静脉推注，病情稳定后，改为40ml参附注射液加入5％葡萄糖400ml中，静脉滴注，每日2次，并加用生脉注射液40ml加入5％葡萄糖250ml中静点。
5．药物灌肠 下利难止，或发热不退者，可用0．9％生理盐水250ml加庆大霉素8～16万U，保留灌肠，1日1～次。或以白头翁汤煎液取浓汁，保留灌肠，每次lOOml，以直达病所，清热止利。
6．针灸体针取上巨虚、天枢、足三里，针法以平补平泻，对于虚证者可加灸。耳针取小肠、大肠、神门、内分泌、交感等，浅刺激。
7．刮痧凡见抽搐、昏迷者，除按前述相应处理外，还可取其前胸、后背、双肘窝、双胭窝等部位进行刮痧，以宣营卫，泄疫毒。
四、分证论治
1．湿热蕴结
证候腹痛，里急后重，下痢赤白脓血，每日数次到数十次不等，肛门灼热，伴发热，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
证候分析 疫毒之邪夹湿热或暑湿之邪侵犯肠道，滞于肠中，与肠中气血相搏结，大肠传导功能失司，通降不利，气血凝滞，肠腑脂膜和血络受损，故大便赤白脓血；气机阻滞不通则腹痛，里急后重；湿热蕴结下注，则肛门灼热，排便次数多，并发热；舌、脉均为湿热蕴结之征。
治法 清热解毒利湿，理气行血。
方药运用
(1)常用方芍药汤加减。药用黄连、黄芩、大黄、芍药、当归、槟榔、木香、炙甘草、肉桂。
方中黄芩、黄连苦寒清热燥湿为君药；辅以大黄清热通便导滞；佐以芍药、当归、肉桂和营卫活血治脓血，且芍药能止下痢，缓急止痛，木香、槟榔调气导滞，除后重；甘草调和诸药。诸药合用共奏清热解毒化湿，调和气血之功。
(2)加减热偏重者，见赤多白少，或纯赤痢者，加白头翁、丹皮、马齿苋、金银花以清热解毒和营；湿重者，加藿香、佩兰、苍术以化湿和中；表热者，加荆芥、薄荷、葛根、连翘以清表热。
(3)临证参考本证有表证必先解表或表里双解，可用葛根芩连汤。本证有无表证，关键在于是否有浮脉，有浮脉必有表证。
2．热毒炽盛
证候 发病急骤，腹痛剧烈，下痢鲜紫脓血，气味腐臭，或恶心呕吐，噤口不食，或下痢前即见高热，腹满胀痛，烦躁不安，面色苍白，四肢发冷，甚则昏迷，舌质红降，苔黄燥，脉滑数。
证候分析 染上极为毒烈的疫毒之邪，毒邪蕴聚肠中，不得外泄，化热化火，热毒炽盛与肠中气血相搏结，气血凝滞，脂膜和血络受损故发病急骤，腹痛剧烈，下痢鲜紫脓血，气味腐臭；疫毒之邪蕴结肠中，上攻于胃，胃气上逆见恶心呕吐，噤口不能食；热毒炽盛化火，陷入营血则下痢前即见高热，腹满胀痛，烦躁不安；病情进一步发展，热毒之邪迅速传变，热盛风动，疫毒内闭，正不胜邪而出现厥脱，故见面色苍白，四肢发冷，甚则昏迷；舌、脉均为热毒炽盛之征。
治法 清热解毒凉血。
方药运用
(1)常用方 白头翁汤加减。药用白头翁、黄柏、黄连、秦皮。
方中重用白头翁以清热解毒，凉血治痢，为主药；黄连、黄柏、秦皮均为苦寒之品，且有清热燥湿，泻火解毒之效。四药合用，共收清热解毒，凉血治痢之功。
(2)加减本证尚可加入金银花、黄芩、马齿苋、丹皮、赤芍、白芍，以增强其清热解毒凉血之功；大便不爽者，加生大黄以荡涤疫毒之邪；高热神昏者，加羚羊角、水牛角；另服紫雪丹或至宝丹以清热凉血解毒；、痉厥抽搐者，加石决明，重用钩藤以镇肝熄风；面色苍白，四肢厥逆，脉细弱者，急服参附汤，不能口服者，可鼻饲。
(3)临证参考本证来势急骤，病情危重，年老体弱患者，昏迷、惊厥等症状常出现在下痢之前，此为疫毒内闭，宜急用大承气汤灌肠以荡涤肠腑，使疫毒之邪从下排出，之后再用白头翁汤加生大黄、马齿苋、白芍以保留灌肠。对于出现的各种危急变证，应采用综合措施抢救，可参照本节应急措施部分。
3．寒湿困脾
证候 腹痛，下痢赤白粘冻，伴头身困重，脘痞纳少，口粘不渴，苔白腻，脉濡缓。
证候分析 疫毒之邪夹寒湿之邪滞于肠中，伤于气分，阻遏脾阳而成本证，症见腹痛，下痢赤白粘冻；寒湿困脾，脾阳不振，清阳不升则头身困重；健运失司则脘痞纳少；寒湿中阻则口粘不渴；舌苔、脉象均为寒湿内盛之象。
治法 温化寒湿，行气导滞。
方药运用
(1)常用方 胃苓汤加减。药用苍术、厚朴、白术、陈皮、茯苓、泽泻、猪苓、肉桂、甘草。
本方由平胃散与五苓散合方而成。苍术燥湿运脾，厚朴燥湿除满，行气导滞，二药合用燥湿运脾之力增强；白术配苍术健脾燥湿，陈皮合厚朴行气化滞，茯苓、猪苓、泽泻淡渗水湿，茯苓又可助白术、陈皮以加强健脾和中之功效，肉桂既可化膀胱之气，又可暖中宫，散寒湿；甘草调和诸药。
(2)加减偏寒者，加砂仁、吴茱萸、草豆蔻以温中散寒；湿重者，加藿香、半夏；若见寒湿化热之势，加酒黄连以清热燥湿；兼外湿者，加羌活、防风。
(3)临证参考本证临床不多见。若在暑天感受寒湿而痢者，改用纯阳正气丸合藿香正气散治疗，寒热错杂者，用《伤寒论》中诸泻心汤治疗。
4．脾阳亏虚
证候 病久迁延不已，下痢白粘冻状，排便不畅，腹部冷痛时作，畏寒肢冷，舌淡，苔白滑，脉弱。
证候分析 下痢日久，耗伤阳气，脾阳受损，疫毒之余邪滞于肠中，迁延不已，故大便呈白粘冻状，排便不畅；脾阳亏虚，肠络失于温养，故腹冷痛时作；脾阳虚，不能温四末，故畏寒肢冷；舌、脉均为虚寒之征。
治法 温补脾阳，涩肠固脱。
方药运用
(1)常用方真人养脏汤加减。药用人参、白术、肉豆蔻、肉桂、当归、白芍、木香、诃子、罂粟壳、炙甘草。
方中人参、白术甘温益气，健脾补中为主药；辅以辛温热的肉桂、肉豆蔻温阳暖脾土；佐以当归、白芍养阴和血，脾虚气滞故又佐以木香醒脾气，调肠道气机，并少佐诃子、罂粟壳以涩肠止泻；使以甘草和中健脾，调和诸药。
(2)加减虚寒较甚者，加附子、干姜、吴茱萸、乌药以温中散寒理气；中气下陷者，加炙黄芪、升麻、柴胡、枳实；若仍有积滞，大便不爽者，去诃子、罂粟壳，加山
楂、槟榔以导滞除积。
(3)临证参考本证以阳气虚为主要表现，故重在恢复阳气，同时脾阳虚损及肾阳，脾肾阳虚可见阴盛格阳症状，病情危重，变化快，应予注意和重视。
5．正虚邪恋
证候 下痢时发时止，发作时大便赤白粘冻或果酱样，腹痛后重，不发时疲劳乏力，食少，腹胀或隐痛，舌质淡，苔薄白，脉细。
证候分析 痢疾误治失治，病根不除，则正虚邪恋，饮食不当，起居不慎，或外邪、思虑郁怒等诱因而发病，故下痢时发时止；疫毒之余邪未尽，滞于肠中，故发作时大便赤白粘冻或果酱样，腹痛后重；脾气不足故不发时疲劳乏力，食少，腹胀或隐痛；舌、脉均为正气虚之征。
治法 温中清肠，调气化滞。
方药运用
(1)常用方连理汤加减。药用人参、白术、干姜、黄连、茯苓、炙甘草。
方中人参甘温，补气健脾益中为君药；臣以白术燥湿健脾补虚，助人参健脾益气补中；干姜温中健脾，茯苓淡渗利湿，黄连苦寒清热燥湿解毒，除肠中湿热余邪，共为佐药；甘草健脾益中，调诸药为使药。
(2)加减湿热之象明显者，加白头翁、马齿苋、白芍；若见痢下不爽，大便如果酱样甚如栗色，痛有定处，舌质紫黯，脉细涩，为瘀阻肠络，可加活血化瘀之品，如桃仁、红花、莪术、蒲黄等；偏于寒湿者，加苍术、草果仁以温化寒湿；寒热错杂，虚实夹杂，久痢不已者，可将乌梅丸改为汤剂服用，以温脏散寒、化湿止痢；若由饮食不当引发者，可加服保和丸；由思虑劳心诱发者，送服归脾丸；因郁怒而发者，加痛泻要方；若正虚邪恋日久伤阴，见下痢赤白脓血粘稠如冻，量少难出，脐腹疼痛绵绵，虚坐努责，恶食，心烦口干，午后低热，神疲乏力，舌质红绛。少苔，或舌光红乏津，脉细数，治宜清肠养阴，泄热止痢，药用驻车丸以滋阴生津，清热燥湿。
(3)临证参考 治疗时应注意清理余邪，不可峻补，以防恋邪而复发。
痢疾方剂；
1湿热痢：腹痛，里急后重。痢下赤白脓血。肛门灼热，小便短赤。舌苔黄腻，脉象滑数
芍药汤加减；白芍20克 当归9克 黄连9克 槟榔5克 木香5克 炙甘草5克 大黄6克 黄芩9克 官桂3克
加减：
1.如血痢渐，加大黄。
2.汗后腑毒，加黄柏15克。
3.若苔黄而干，热甚津伤者，可去温燥之肉桂。
4.若苔腻脉滑，兼有食滞者，可去甘草，加焦山楂。
5.若泻下赤多白少或纯下冻者，当归败改为归尾，并加丹皮、地榆。
6. 兼饮食积滞者，可加莱菔子、神曲、山楂等以消食化滞。
7. 湿重于热者，大便白多赤少，苔白腻，可去当归、大黄、黄芩，加茯苓、苍术、厚朴、陈皮等健脾祛湿。
8. 热重于湿，痢下赤多白少，口渴喜冷饮者，可加白头翁、金银花、黄柏、秦皮等直清里热。
9. 若痢下鲜红者，再加地榆、苦参、丹皮、侧柏叶等，以凉血止痢。
10. 热偏重者，见赤多白少，或纯赤痢者，加白头翁、丹皮、马齿苋、金银花以清热解毒和营；
11. 湿重者，加藿香、佩兰、苍术以化湿和中；
12. 表热者，加荆芥、薄荷、葛根、连翘以清表热。
13. 有表证必先解表或表里双解，可用葛根芩连汤。本证有无表证，关键在于是否有浮脉，有浮脉必有表证。
【辨证加减】
1．初起恶寒发热、头痛身痛等表证较重者，酌减芍药、大黄，加桔梗、荆芥、防风以疏风解表，或改用荆防败毒散；表里 俱热者，加葛根，以解肌清热。
2．腹痛明显，用白芍，以缓急止痛；痢下不爽，多脓血，用赤芍，以凉血散血。
3．湿重于热，兼见发热轻，胸腹满闷，里急后重，小便赤涩，可酌减芍药、大黄、黄芩的用量，加车前子、通草、滑石， 以渗湿清热。
4．如热毒偏盛，症见下痢赤多白少，或纯下赤冻，酌减木香、槟榔，加白头翁、秦皮、苦参、牡丹皮、桃仁，以清热解毒 ，凉血止痢。
5．如气滞食积偏重，痢下不爽，腹部痞痛，苔腻脉滑者，酌减芍药，加枳壳、厚朴、大腹皮、莱菔子，以行气导滞，破积 泻热。
6．热盛消灼津液，或过用燥剂，症见内热烦躁，脓血粘稠，小便赤涩，酌减木香，加石斛、鲜生地黄，以清热润燥。
2若痢疾初起，发热恶寒，头身重痛，见表证—
荆防败毒散；党参12克 荆芥、防风各10克、前胡、桔梗、枳壳各9克 川芎、柴胡6克茯苓20克 薄荷6克 甘草6克
生姜3片 大枣5枚为引 水煎服
3若身热汗出，脉急促，表邪未解而里热已盛--葛根芩连汤【组成】葛根30g，黄连5g，黄芩20g，炙甘草5g
4若痢下不爽，腹痛拒按，苔腻脉滑 +枳实导滞丸.[组成] 大黄9 枳实9 神曲10 云苓8 黄芩6 川连6 白术8 泽泻6
5疫毒痢：发病急骤，痢下鲜紫脓血。腹痛，里急后重，较湿热为甚。壮热口渴，头痛烦躁。舌质红絳，苔黄燥，脉数
白头翁汤加减；白头翁6克 黄柏9克 黄连9克 秦皮9克
加减：
1.发热急骤，下痢鲜紫脓血，壮热口渴，烦躁舌降，属疫毒痢者，可加生地、丹皮。
2.腹痛里急后重明显者，可加木香、槟榔、白芍。
3. 治疫毒痢时，可加金银花、黄芩、赤芍、丹皮、地榆等，以加强清热之力。夏季兼有困表者，可加藿香、佩兰、
荷叶等，芳香透达，使邪从表解。
4. 本证尚可加入金银花、黄芩、马齿苋、赤芍、白芍，以增强其清热解毒瘀血之功；
5. 大便不爽者，加生大黄以荡涤疫毒之邪；
6. 高热者，加羚羊角、水牛角；
7. 另服紫雪丹或至宝丹以清热凉血解毒；
8. 痉厥抽搐者，加石决明，重用钩藤以镇肝熄风；
9. 面色苍白，四肢厥逆，脉细弱者，急用服参附汤，不能口服者，可鼻饲。
10. 来势急骤，病情危重，年老体弱患者，昏迷、惊厥等症状常出现在下痢之前，此为疫毒内闭，宜急用大承气汤灌肠以 荡涤肠腑，使疫毒之邪从下排出，之后再用白头翁汤加生大黄、马齿苋、白芍以保留灌肠。对于出现的各种危急变证 ，应采用综合措施抢救，可参照本节应急措施部分。
【辨证加减】
11．本方可酌加大黄、苦参、马齿苋、虎杖等，以加强清热解毒之功。
12．腹满胀痛者，可酌加大黄、莱菔子、厚朴、木香、槟榔，以增加通腑泻热，导滞除胀之功。
13．如见神昏谵语，甚则痉厥，脉象细弦，舌质红绛而苔黄糙者，为热毒深入心营，病势危急，上方加羚羊角、
鲜生地黄等，再合用神犀丹或紫雪丹以清热解毒，开窍解痉。
14．腹痛拘急，里急后重明显，可酌加木香、芍药、木瓜，以缓急止痛。
6如神昏谵语，甚则痉厥，脉弦细，舌红绛苔黄糙+犀角地黄汤（【组成】 犀角[水牛角代]（30克） 生地黄（24克） 芍药（12克） 牡丹皮（9克））紫雪丹（【组成】 石膏、寒水石、磁石、滑石各1500克、犀角屑、羚羊角屑、青木香、沉香、玄参、升麻各500克、甘草240克、朴硝5000克，硝石930克，麝香38克、朱砂90克、黄金3000克、丁香30克。）
7若暴痢致脱应服独参汤或参附汤.组成：炮附子（9克） 人参（12克）
8邪毒内陷营血证：症见烦燥、神昏、谵语、痢下脓血等。神犀丹化服
9寒湿痢：痢下赤白粘冻，白多赤少，或纯为白冻。伴有腹痛，里急后重。饮食乏味，胃脘饱闷。头痛困重。
不换金正气散；藿香10克 厚朴10克 苍术10克 陈皮10克 半夏10克 生姜10克 红枣3枚 甘草10克
【辨证加减】
1.若兼有头痛者，加川芎、白芷，祛风止痛；
2.冷泻不止者，加木香、诃子、肉豆蔻以暖脾温中，涩肠止泻；
3.腹痛甚者，加干姜、官桂，温中散寒止痛；
4.呕逆，加丁香、砂仁，温胃散寒，降逆止呕。
5.本方可加炮姜，桂枝，枳实、木香、神曲等以增其温中导滞之力。亦可加当归和血。
6.初起兼有风寒表证，可加荆芥，防风等，以解表达邪。
7．初起夹有风寒表证，可酌加炒荆芥、紫苏叶、防风，以解表达邪。
8．夹有表湿，可酌加羌活、防己、白芷，以解表胜湿。
9．里湿较重，食积内阻，痢下白多赤少，腹痛胀满，里急后重较甚，舌苔厚腻而垢等，可酌减甘草、大枣，加草果仁、茯 苓、泽泻以化湿，并加保和丸以消食。
10．里寒明显，腹痛拘急，恶寒喜温者，可酌加干姜、肉桂、大蒜等，以温中散寒化湿。
11．气滞较重，腹胀而痛，痢下不爽者，酌减大枣，加砂仁、木香、大腹皮、槟榔，以行气消胀。
12．若兼湿热，发热，口渴，苔黄腻者，可酌加黄连、黄芩、苦参，以清热燥湿。
13．湿郁化热，见口渴，下利夹血者，可酌减厚朴、苍术用量，加黄连、白头翁、赤芍，以清热化湿。
10暑天感寒湿用藿香正气散 【组成】 藿香9克、紫苏6克、白芷6克、大腹皮12克、茯苓12克、白术9克、陈皮6克、
厚朴9克、半夏9克、桔梗6克、甘草6克、生姜6克、大枣2枚。
11阴虚痢：痢下赤白脓血，粘稠如冻，量少难出。腹痛绵绵，虚坐努责。心烦，口干，午后低热。神疲乏力
驻车丸加减；黄连9克 干姜3克 当归4.5克 阿胶4.5克
1.腹痛甚者，加白芍、木香以行气和血止痛。
痢疾加减：
1. 本方宜加白芍、甘草、乌梅等以酸甘化队，和营止痛。
2. 若阴虚较甚，口渴尿少，舌干者，宜加石斛、沙参、麦冬、干地黄滋阴生津。
3. 痢下血多，宜加丹皮、赤芍凉血止血。
4. 烦热，口苦，肛门灼热，为湿热未清，宜加黄柏等以清湿热。
5.泻痢日久，滑脱难禁者，可用石榴皮、诃子以收敛止痢。
12.湿邪偏重，食积内阻证：症见痢下白多赤少，但腹痛胀满，里急后重较甚，舌苔厚腻而垢等
胃苓汤合保和丸加减
胃苓汤；猪苓2.3克 泽泻3.8克 白术2.3克 桂枝1.5克 茯苓2.3克 苍术（泔浸）3克 姜厚朴1.5克 陈皮1.5克 炙
甘草1.5克 生姜6克（包） 红枣3枚（包）
痢疾加减：
1. 偏寒者，加砂仁、吴茱萸、草豆蔻以温中散寒；
2. 湿重者，加藿香、半夏；
3. 若见寒湿化热之势，加酒黄连以清热燥湿；
4. 兼外湿者，加羌活、防风。
保和丸加减；山楂18克 神曲6克 半夏9克 茯苓9克 陈皮3克 连翘3克 莱菔子3克
1.如食积较重，胀满明显者，可加枳实、厚朴、木香、槟榔等以增强消食导滞之力；
2.食积化热较甚，而见苔黄、脉数者，酌加黄芩、黄连等清热之品；
3.大便秘结者，加大黄以泻下通便；
4.兼脾虚者，宜加白术、党参、甘草等健脾益气药物
黄连阿胶汤【处方】 黄连12克 黄芩6克 芍药6克 鸡子黄2枚 阿胶9克
13虚寒痢：下痢稀薄，或带白冻。腹部隐痛。食少神疲，四肢不温。腰痠怕冷，甚至滑脱不禁
真人养脏汤；人参3克(研粉，焗) 当归3克 白术3克 煨肉豆蔻2.5克 肉桂4克（粉，焗） 炙甘草4克 白芍8克 木香 7克 诃子肉4.5克 罂粟壳14克（蜜炙）
1.若脾肾虚寒较甚，下利完谷不化，洞泄无度，四肢不温，脉沉微者，宜加附子、干姜以温肾暖脾；
2.脱肛坠下者，加黄芪、升麻以益气升陷。
痢疾加减：
1. 畏寒肢厥，里寒较甚者，加吴茱萸、乌药，以温中散寒理气，
2. 兼积滞者，症见腹痛，痢而不爽，则去诃子、肉豆蔻、罂粟壳、赤石脂等收涩之品，或在桂附理中汤的基础上加枳实、山楂、莱菔子等消积导滞之药。
痢疾加减2：
1. 虚寒较甚者，加附子、干姜、吴茱萸、乌药以温中散寒理气；
2. 中气下陷者，加炙黄芪、升麻、柴胡、枳实；
3. 若仍有积滞，大便不爽者，去诃子、罂粟壳，加山楂、槟榔以导滞除积。
【辨证加减】
1．本方可酌加大蒜、椿根皮、鸦胆子仁，以加强抑菌止痢之功。
2．下痢稀薄或滑脱不禁，可加附子、干姜、赤石脂、石榴皮、大蒜、椿根皮等，或加服桃花汤、干姜丸，以增加温中散寒 ，涩肠止痢之功。
3．若大便夹有血液，可酌加苦参、虎杖。
4．腹痛不已，可酌加干姜、附子、吴茱萸，以散寒止痛。
5．如痢久脾虚气陷，导致少气脱肛，可酌加柴胡、升麻、葛根，以益气补中，升清举陷。
14桂附理中汤；炮附子9克 肉桂3克（粉，冲服） 人参9克 甘草9克 白术9克 干姜9克
痢疾加减：
1. 畏寒肢厥，里寒较甚者，加吴茱萸、乌药，以温中散寒理气，
2. 兼积滞者，症见腹痛，痢而不爽，则去诃子、肉豆蔻、罂粟壳、赤石脂等收涩之品，或在桂附理中汤的基础上加枳实、 山楂、莱菔子等消积导滞之药
15桃花汤；（〖组成〗 赤石脂一斤，一半全用，一半筛末 [25g]干姜一两[6g]粳米一斤[25g] ）
16真人养脏汤；组方：人参 当归 白术各六钱（各18g） 肉豆蔻半两（15g） 肉桂 甘草炙，各八钱（各24g） 白芍药一两六钱（48g） 木香一两四钱（42g） 诃子一两二钱（36g）罂粟壳三两六钱（108g）。
17休息痢：下痢时作时止，日久不愈。倦怠怯冷，嗜卧。舌质淡苔腻，脉濡软或虚大
连理汤；人参5克（焗） 白术5克 干姜5克 炙甘草5克 木香5克 枳实5克 当归5克 黄连5克
加减：
1若久痢不愈，肾阳不足，而无湿热征象可循者，宜去黄连，加附子以温补脾肾之阳。
2加木香、枳实行气导滞。加当归以和血。若久痢不愈，肾阳不足，而无湿热征象可循者，宜去黄连，加附子以温补
脾肾之阳。
变证
1．发作时应根据具体病情施治。
(1)若湿热征象明显，症见痢下赤白、腹痛里急、舌苔黄腻者，可参照湿热痢治疗，方用芍药汤加减。但苦寒之品不可太过 ，以免苦燥伤阴，寒凉伤阳。
（2）若寒湿征象明显，如痢下白冻，舌苔白腻，或寒积留滞，腹痛肢冷，痢下涩滞，可参照寒湿痢治疗．用胃苓汤温化 寒湿，或用温脾汤温下寒积。 ．
(3)虚实夹杂，寒热互见，症见久痢不愈，时轻时重，下痢脓血或夹杂赤白，或下痢清稀，腹中隐隐作痛，或胀痛，口苦口 干，心烦欲呕，舌苔或黄或白，脉沉弦等。可用乌梅丸（作汤剂）加减，虚实兼顾，寒热并治。
(4)若湿热症状较轻，痢下赤白时作时止，可先以香连丸加瓜蒌、薤白滑肠清泄。
2．未发作时当视其何脏虚弱而补益调理s ．
(1)脾胃气虚者，治当健脾和胃，方选香砂六君子丸或参苓白术散，若见肾阳不足者，以附子、干姜温补肾阳兼温脾阳。
（2）与情志有关，旰郁乘脾者，当调理盱脾。方以遥逍遥散加减，或用六君子汤加当归、白芍、乌梅、木瓜等养血柔肝之 品。休息痢多因失治，误治，或未得根治，迁延而成。本证的临床表现，常无定症，或寒热互见，或虚实夹杂，病情 较为复杂，辨证时必须细加推敲，寻出症结所在，方能用药精当，以除病根。
痢疾加减：
1. 湿热之象明显者，加白头翁、马齿苋、白芍；
2. 若见痢下不爽，大便如果酱样甚如栗色，痛有定处，舌质紫黯，脉细涩，为瘀阻肠络，可加活血化瘀之品，如桃仁、红 花、莪术、薄黄等；
3. 偏于寒湿者，加苍术、草果以湿化寒湿；
4. 寒热错杂，虚实夹杂，久痢不已者，可将乌梅丸改为汤剂服用，以温脏散寒、化湿止痢；
5. 若由饮食不当引发者，可加服保和丸；
6. 由思虑劳心诱发者，送服归脾丸；
7. 因郁怒而发者，加痛泻要方；
8. 若正虚邪恋日久伤阴，见下痢赤白脓血粘稠如冻，量少难出，脐腹疼痛绵绵，虚坐努责，恶食，心烦口干，午后低热， 神疲乏力，舌质红絳，少苔，或舌光红乏津，脉细数，治宜清肠养阴，泄热止痢，药用驻车丸以滋阴生津，清热燥湿。
18遇寒即发，下痢白冻，倦怠少食，舌淡苔白，脉沉-温脾汤 组成】 大黄(15克) 当归(9克) 干姜(9克) 附子(6克) 人参(6克) 芒硝(6克) 甘草(6克)
19与情志有关，肝郁乘脾者，当调理肝脾。方遥逍遥散加减
遥逍遥散加减；柴胡3克 当归3克 白芍3克 白术3克 茯苓3克 炙甘草1.5克 煨姜1片（包） 薄荷1.5克
1.火郁较重，加丹皮3克、栀子3克
2.肝郁气滞较甚，加香附、陈皮。
3.血虚甚者，加熟地以养血。
20久痢顽固不愈，证见寒热错杂者--《伤寒论》
乌梅丸；乌梅30克（醋渍一宿，打烂） 细辛4.5克 干姜9克 黄连6克 当归9克 熟附子9克 川椒6克 桂枝9克
人参12克 黄柏9克
1.本方安蛔、驱虫力弱，临证时宜加使君子、苦楝皮、榧子、槟榔等以杀虫，亦可加泻下药大黄、芒硝等；
2.呕吐严重者，可加生姜、半夏、吴茱萸降逆止呕；
3.腹痛甚者，可加白芍、甘草以缓急止痛。
21若肾阳虚，关门不固，
四神丸； 肉豆蔻(生用)60克 补骨脂(炒)120克 五味子60克 吴茱萸120克【用法】上药为末，加红枣50枚，生姜120克，切 碎，用水煮至枣熟，去姜，取枣肉和药为丸
22若中气下陷用补中益气汤
组成：黄芪15克、人参（党参）15克、白术10克、炙甘草15克、当归10克、陈皮6克、升麻6克、柴胡12克、生姜9片、大枣6枚
附：噤口痢（下痢不能进食，或呕不能食者）
1实证：
23噤口痢证：下痢不能食，恶心呕吐。胸脘痞闷。精神倦怠。舌苔黄腻，脉濡数。
开噤散加减；姜川连1.5克、石菖蒲2.1克，冬瓜子1.5克（去壳），茯苓3克，陈皮1.5克、陈仓米3克、石莲子3克，
荷叶蒂3个，丹参9克，人参1.5克
加减
本方宜加半夏，代赭石、大黄降逆清热，通腑泻浊。若屡饮屡吐，汤剂不受者，可予少量玉枢丹含化，再予前方缓缓咽下
2虚证：
24健脾和胃 六君子汤(组成:人参(9克) 白术(9克) 茯苓(9克) 炙甘草(6克) 陈皮(3克) 半夏(4.5 克) )+石菖蒲、姜汁
若下痢无度，饮食，肢冷脉微--急用独参汤/参附汤 组成：炮附子（9克） 人参（12克）
25正虚邪恋证 腹泻时发时止，发时大便赤白粘冻或果酱样，腹痛后重；不发时疲劳乏力，食少，腹胀或隐痛。
白头翁补中汤；炙黄芪lOg、炒党参lOg，蒸白术7g、炒当归7g、白芍7g、白头翁7g，陈皮3g，升麻2g、柴胡2g、砂仁2g、 炙甘草2g
【辨证加减】
1．腹胀，纳呆不运，可加佛手、紫苏梗、木香、徐长卿，以行气健脾助运。
2．恶心欲呕，酌减升麻、柴胡，加半夏、炒竹茹，以降逆止呕。
3．舌苔厚浊者，可酌减白芍、升麻，加薏苡仁、茯苓、山药，以健脾化湿。
4．久痢不止，稍劳即甚，可酌加椿根皮、罂粟壳、石榴皮，以涩肠止痢。
5．脾阳虚极，肠中寒积不化，遇寒即发，下痢稀薄或滑脱不禁，酌减当归、升麻，白芍用酒炒，加干姜、附子，以温补脾 阳。
6．久痢胃气虚衰，噤口不食者，可酌加人参、陈仓米，少量频频服食，以益气和中，开胃止噤。
26脾虚气陷证：症见痢疾日久，少气乏力，脱肛，脉虚弱等。
补中益气汤加枳实；人参3克(焗服) 白术3克 炙北芪4.5克 炙甘草3克 陈皮1.5克 归身1.5克 生姜2片 红枣2枚 北柴胡1克 升麻1克 枳实5克
五、其它疗法
1．中成药
(1)葛根芩连微丸(柳江桥牌，广西柳州市中药厂)：1次3g，1日3次，口服。用于细菌性痢疾腹泻、身热烦躁者。
(2)穿心莲片(山花牌。北京同仁堂提炼厂；苍岩山牌，石家庄乐仁堂制药厂；众胜牌，广州众胜药厂)：1次5片，1日3次，温开水送服。用于菌痢、肠炎。
(3)乌梅丸(天宁寺牌，陕西省榆林地区中药厂)：1次2丸，1日2～3次，空腹温开水送下。用于久痢久泻。
(4)加味香连丸(久强牌、同仁堂牌，北京中药二厂)：1次6g，1日3次，温开水送服。用于湿热痢疾，腹痛下坠。
(5)枳实导滞丸(上药牌，上海中药制药一厂；古医牌，杭州胡庆余堂制药厂)：1次6～9g，1日2次，空腹温开水送服。用于痢疾里急后重。
(6)香连丸(久强牌、同仁堂牌，北京中药二厂，上药牌，上海中药制药一厂；古医牌，杭州胡庆余堂制药厂)：1次3--69，1日2～3次，温开水送服。用于湿热痢疾，下痢赤白，里急后重，腹痛泄泻。
(7)清开灵注射液(地坛牌，北京中医药大学实验药厂>：本品40ml加入5％葡萄糖注射液400ml或0．9％生理盐水400ml中，1日2次静点。用于本病高热。
(8)生脉注射液(华西牌，四川华西医科大学制药厂；戎州牌，四川宜宾制药厂)：用生脉注射液40ml加25％葡萄糖注射液40ml静脉推注，每10分钟1次，连续用药，待血压正常后，改为生脉注射液40ml，加入5％葡萄糖注射液500ml或0．9％生理盐水500ml静点，直至血压稳定。用于本病厥脱、休克。
(9)双黄连粉针(双黄连牌，哈尔滨中药二厂)：先以适量注射用水充分溶解，再用生理盐水或5％葡萄糖注射液500ml稀释静脉滴注，每次每公斤体重用双黄连60mg，日1次。用于急性痢疾。
2．单验方
(1)湿热痢
①白头翁、马齿苋、苦参、穿心莲、金银花、败酱草、地锦草、地榆等任选1～2种，每日30～60g(鲜品加倍)，水煎服，每日2～3次。
②独头蒜、黄连各等分，共为细末，每次6g，每日3次。
③黄连15g，乌梅20g，共研细末，每次服6g，6小时1次。
(2)赤白痢
①乌梅烘干研粉，每次吞服3--6g，每日3次。
②鲜大蓟1把，马齿苋30g，白木槿花12g。取水1碗，煎至半碗，每日早晚服2次。
(3)痢下酱色，时作时止鸦胆子去皮去壳15粒，胶囊分装。每日3次，饭后服下，连服5～10天为1个疗程。
(4)急性痢疾
白头翁15g，黄柏lOg，黄连15g，马齿苋20g。水煎取汁200ml，候温，保留灌肠，每次lOOml，1日2次，连用7天。
(5)各种痢疾独头蒜捣烂取汁lOOml，保留灌肠，日1次，连用7天。
(6)治痢而滑脱不禁赤石脂30g，炮姜lOg，水煎服。
(一)单方验方
1。《干金方》有；“下痢热诸治不差方。即。乌梅一升，黄连一斤，蜜和丸如梧子大，二十丸，日三，夜四神妙。。之记载。现有报道，用乌梅20克，黄连10克为散剂，每服5克，每六小时一次，结合地骨皮液保留灌肠，治急性菌痢(即湿热痢)，取得显著疗效。
2．治痢散(《医学心悟》)“专治痢疾初起，不论赤白皆效。”药用。苦参(酒炒)，陈皮、陈松萝茶(陈茶)各一斤，赤芍(酒炒)、麦芽．(炒)、山楂(炒)，各十二两。”用法，上药共碾细末，每服四钱，水煎，连药末服下。本方对湿热痢有良好的疗效。
3．独头大蒜、黄连各等分，共为细末，米糊为丸。每次6克，一日三次，适用湿热痢。
4。苦参30-50克，水煎，浓缩至60---90毫升，每服20--30毫升，一日三次，适用于湿热痢。 ．
5。鸦胆子仁工5粒，胶囊分装，每日三次饭后服下，连服5---10天为一疗程。适用于痢下酱色，时发时止。
6．生萝卜汁3杯，生老姜汁半杯，生蜂蜜汁1杯，陈细茶6克(水浓煎一杯)，上四样药汁和匀，不须再煎，细呷服。适用于噤口痢。 ．
7．赤石脂30克，炮姜10克，煎服，治痢而滑脱不禁。 ．
8．关于单味草药治痢很多，如辣蓼，仙鹤草、海蚌含珠、马齿苋、篇蓄、地绵草、凤尾草、穿心莲、旱莲草、十大功劳叶、金银花，败酱草等可任选1一2味煎服，对湿热痢皆有疗效。其次山楂30--60克煎服，可治久痢。
(二)外治法
1．鼻嗅法；用醋喷炭火上，使产生蒸气，患者以鼻吸入蒸气，有开胃的作用，适用于湿热痢而不思饮食者。
2．敷脐法；
(1)胡椒7粒，绿豆7粒，大枣肉1枚为丸敷脐，24小时后去药，适用于寒湿痢。
（2）田螺捣烂，入麝香少许，纳入脐中，适用于噤口痢。
3．吴茱萸18克，研细末醋调，敷两足心涌泉穴，纱布包扎，两小时后取下。适用于痢而不思饮食，四肢厥冷者。
3．食疗方
(1)湿热痢
①马齿苋500g(鲜品)洗净，热水浸后加油盐代菜食；也可将鲜马齿苋洗净捣汁，每次适量，加蜂蜜2匙，加温空腹服，日2次。
②马齿苋绿豆汤：鲜马齿苋200g，绿豆lOOg，洗净后共煎汤，顿服，连用3--4次。
⑧金针菜汤：金针菜lOOg，马齿苋lOOg，水煎取汁，加白糖适量，顿服。
(2)寒湿痢
①鲜鲫鱼500g，大蒜、韭菜适量。将鲫鱼去鳞、肠作烩，蒜韭食之。
②独头蒜2头，红、白糖各少许。将独头蒜去皮捣烂，兑入适量开水泡4～6小时，然后滤取清汁，放入适量红、白糖，一次服下。
⑧椒梅茶：胡椒10粒，乌梅肉6g，茶叶5g。共研细末，开水冲服。
④焦山楂50g，胡椒粉5g，红糖30g。焦山楂水煎取汁，入胡椒粉、红糖搅匀，频饮。
(3)阴虚痢银耳30g，粳米100g，共煮粥，空腹食之。
(4)虚寒痢
①干姜粥：干姜lOg，粳米60g。将干姜研为细末，同粳米煮粥，每日2次，空腹食之。
②老母鸡1只，胡椒20粒，山楂30g，干姜10g，红糖适量。将鸡去毛退净，除内脏切成小块，与胡椒、山楂、干姜、红糖一起入锅内，添水煮烂，吃肉喝汤。
(5)正虚邪恋
①生姜15g，乌梅肉30g，绿茶5g，红糖适量。生姜切成细丝，乌梅肉剪碎共放保温瓶中，沸水冲泡，浸半小时后，入红糖，顿服，日3次。
②山药60g，薏苡仁60g，粳米200g，红糖适量。山药、薏苡仁共研细末，粳米洗净加水煮粥，待要煮熟时，加入山药、薏苡仁共煮，等煮好后，加入红糖适量服食。
③鸦胆子仁15粒，桂圆肉适量。将鸦胆子仁研粉，以桂圆肉包裹吞服，每日3次，饭后服。
4．药物外敷及局部用药
(1)湿热痢
①大黄30g，川黄连、木香各20g。共研细末，取药末适量与食醋拌和调成厚泥状，纳入脐中，以纱布覆盖，胶布固定，每天换药1次。
②苦参研细末，用水调成糊状，纳脐中以纱布覆盖，胶布固定，每天换药1次。
③车前草15g，滑石6g，甘草1g。共捣烂如泥敷脐，以纱布覆盖，胶布固定，每天换药一次。
④诸葛行军散：姜粉1．5g，硝石1g，牛黄15g，雄黄25g，硼砂15g，冰片15g，人工麝香15g，珍珠15g，共研为细末，装瓷瓶内，每次用药末0．6g，纳入脐中，以胶布固定，每日1次。
(2)寒湿痢
①吴茱萸、胡椒各lOg，共研为细末，醋调成膏，敷神阙穴、涌泉穴(双)，每日换药1次。
②胡椒、绿豆、巴豆仁各2g。共研为细末，用熟大枣肉调成膏，敷神阙穴，每日换药1次。
③大蒜捣烂，敷神阙及涌泉穴，局部发赤有刺痛感时去掉，左右足交替敷。
④巴豆3粒，黄蜡lOg，共捣成膏，贴敷神阙穴，胶布固定，1日1换。
⑤巴豆去壳3粒，绿豆7粒，胡椒10粒，红枣2枚(去核)。诸药混合，捣融如膏，用时取膏1／2，分贴于神阙穴和脾俞穴，纱布盖好，胶布固定，1日1换，2～3次即愈。
(3)虚寒痢鲜鲫鱼1条，胡椒16粒，共捣如泥，贴神阙穴，纱布覆盖，胶布固定，每日换1次。
(4)正虚邪恋痢诃子肉、罂粟壳、赤石脂各200g，干姜lOOg，煅龙骨lOOg，乳香、没药各15g，肉豆蔻50g。诸药共研细末，熬膏贴脐。
5．针灸和拔罐
(1)针灸
①湿热痢
取合谷、上巨虚、天枢、内庭等穴，均用泻法。
②热毒炽盛
取天枢、足三里、曲池等穴。抽搐不止者，加人中、太冲、阳陵泉；高热神昏者，加水沟、委中；厥脱加关元。天枢、足三里、曲池均施凉泻法，委中以三棱针刺血，关元隔盐灸，人中、太冲、阳陵泉均用泻法。
⑧寒湿痢
取合谷、天枢、上巨虚、中脘、气海、阴陵泉等穴。合谷、天枢、上巨虚均用泻法，中脘、阴陵泉平补平泻，气海补法，并加灸。
④正虚邪恋痢
取合谷、天枢、上巨虚、关元、脾俞、胃俞、神阙等穴。合谷、天枢、上巨虚平补平泻，关元、脾俞、胃俞用补法，并加灸，神阙穴隔盐灸。
(2)拔罐
①火罐
取大肠俞、胃俞、三焦俞、中脘、天枢、关元、足三里等穴。患者仰卧位或俯卧位，取大小适宜的火罐，用闪火法或架火法将罐扣在穴位上留罐5～10分钟，隔日1次，两组穴交替使用。
②刺血拔罐
取大椎、脾俞、肝俞；大肠俞、胃俞；天枢、中脘、关元等组穴。以上3组穴，每日取1组。患者仰卧位或俯卧位，常规消毒后，用不锈钢三棱针对所选的一组穴位刺入皮肤2～3cm深，以出血为宜，然后取大小适宜的火罐，用闪火法扣在所选穴位上，留罐15分钟，每日1次。
【转归与预后】
急性痢疾，经及时治疗，一般在2周左右转向痊愈，预后良好。但惟对热毒炽盛证须高度重视，本证若抢救不力或延误救治，或平素正气亏虚而疫毒强盛，则毒邪可直入心营，或热动肝风，出现厥脱之证。急性痢疾若误治失治亦可转为慢性痢疾，病情缠绵，反复发作，治疗不易。
【护理与调摄】
一、护理
1．按传染病一般护理常规护理，急性痢疾给一级护理，慢性疾痢给三级护理。
2．辨证施护
(1)病情观察 ．
①湿热蕴结证和热毒炽盛证可出现急重变证，应特别注意血压、脉搏、尿量的变化，若出现高热不退，血压下降，应立即报告医生以及时对症处理。若下痢减少，甚或无大便，且有腹胀、呕吐频繁等症，病情恶化者，可清洁灌肠以排大便，减轻中毒症状，对服药困难者可中药保留灌肠。
②久痢不止，下痢稀薄，反复刺激肛周皮肤，易引起肛周皮肤湿疹。故每次便后要用软纸轻擦肛门，并用温水清洗，若已发生湿疹，可外扑松花粉或炉甘石粉、枯矾粉、冰片粉。若有肛门滑脱者，用消毒纱布涂上黄连油轻轻托上，若肛门周围红灼者，可用苍术、花椒煎水坐浴。
(2)给药护理凡服白头翁汤类以清热解毒凉血治痢者，服药后须卧床休息1小时左右，避免受凉、劳累。寒湿困脾者在服药时，若见无苔或苔黄腻，脉沉无力或滑数等，不可继续服用健脾和胃，利湿行气药。脾阳亏虚证，服药后嘱病员卧床休息片刻，服热稀粥或热牛奶，并在胃脘部热敷保暖，以助药力。
(3)饮食护理饮食要清淡、易消化，忌食生冷瓜果、荤腥油腻等。督促患者多饮浓茶水、淡盐水以补充液体，防止津脱。湿热蕴结者可饮绿茶水、马齿苋汤，热毒炽盛证或病情严重者，可禁食，待病情稳定后再进食，给流质或半流质；久痢体虚者，少食多纤维食物，应加强营养，多进健脾益气之品，如莲子、山药、芡实、藕粉等。慢性痢疾发作期，可服姜茶或乌梅饮，或服藕汁糖蜜膏，亦可常服蜜饯杨梅或烧酒杨梅。
二、调摄
1．情志调摄患者下痢，正气已伤。若复加情绪变动，可使脏腑功能失调而促进病情发展，故要劝慰患者，保持乐观、开朗的平衡心境，避免情绪波动。
2．生活调摄 患者应卧床休息，饮食以流质或半流质为宜，忌食多渣、多油和刺激性的食物，勿饮牛奶，以防腹胀。
【预防与康复】
一、预防
切断传播途径，把好“病从口入”关，同时做好传染源的管理，包括以下几方面：
1．切断传染途径。大力开展爱国卫生运动，抓好饮水、食物、粪便的管理，灭苍蝇滋生场所，灭蟑螂，饭前便后要洗手，不喝生水，不吃腐烂变质的食物，吃水果生蔬菜前要洗烫，不随地大小便。
2．管理传染源。及早发现病人，对轻型不典型的病人和带菌者要及早发现，进行隔离和彻底治疗。对饮食服务行业的从业人员及自来水厂的工作人员，必须定期进行便培养。
3．在流行地区及易发季节，经常嚼食大蒜、马齿苋等，可预防本病。
二、康复
1．药物康复针对病证后期正虚而进行调补，或益气或养阴，以调理胃肠气机。可常服香砂六君子丸及加味香连丸，以健脾益气兼清肠中余热。
2．饮食康复服酒炒山楂，治疗食积、肠中有湿者，用山楂60g、红糖60g、白酒30ml。先将山楂文火略炒焦，离火加酒搅拌，再置火上炒至酒干。服用时将焦山楂加水200ml，煎15分钟后去渣，加红糖适量再煎至沸，趁温服下，每日1次，服6～7天。
3．自我按摩
(1)按摩脐部，两手轮换做绕脐按摩，每次做81下，每日3次。
(2)自我按揉双侧足三里穴，以酸楚为度，每次5分钟。
【医论提要】
病名方面，《内经》称本病为“肠澼”、“赤沃”，如《素问·太阴阳明论》日：“饮食不节，起居不时者……下为飧泄，久为肠澼”，《素问·至真要大论》说：“腹满痛，溏泄，传为赤沃”。汉代张仲景《金匮要略》将痢疾与泄泻统称“下利”。东晋的葛洪以“痢”称本病，区别于一般的泄泻。隋代巢元方的《诸病源候论》中载有“痢疾诸候”，其中有赤白痢、脓血痢、冷痢、热痢、休息痢、蛊注痢等21种痢疾候。唐代孙思邈在《备急千金要方·脾脏下》中称本病为“滞下”，立“热痢”、“冷痢”、“疳湿痢”、“小儿痢”四论。直到宋代严用和在《济生方·痢疾》中才首次提出“痢疾”的病名，并明确指出：“今之
所谓痢疾者，古所谓滞下是也。”明清之后，随着对本病的认识深入，又提出不少名称。如秦景明在《症因脉治·痢疾论》中立寒湿痢、湿热痢、燥热痢、七情痢、饮食痢、劳役痢等辨证类型，戴元礼提出“劳痢”，赵献可提出“疫毒痢”，李梃提出“虚痢”，李用粹提出“虚滑痢”，张石顽提出“阴虚痢疾”，陈修园提出“奇恒痢”，吴鞠通提出“久痢”，等等。
症状方面，《难经》所谓“五泄”中的小肠泄、大瘕泄似属本病，在《五十七难》中有具体描述：“小肠泄者，溲而便脓血，少腹痛；大瘕泄者，里急后重，数至圈而不能便”，比较确切。
有关痢疾的传染性，《丹溪心法·痢病》中有明确认识，“又有时疫作痢，一方、一家之内，上下传染相似”，十分难能可贵。
病因病机方面，首先认为，饮食不节是本病发生的重要因素，《内经》时代就已认识到这一点，《素问·太阴阳明论》日：“饮食不节，起居不时，阴受之……阴受之则入五脏，……入五脏则胰满闭塞，下为飧泄，久为肠游。”《丹溪心法·痢疾》则明确说：“皆由肠胃日受饮食之积余不尽行，留滞于内，湿蒸热瘀，郁结FI深，伏而不作，时逢炎暑……又调摄失宜，夏感酷热之毒，至秋阳气始收，火气下降，蒸发蓄积，而滞下之证作矣。”可见饮食不节是本病的重要致病因素。宋代陈无择早在《三因极一病证方论·滞下三因证治》中就对本病的病因有较为全面的认识和总结，他提出滞下三因：“夫六气之伤人，初无轻重。以暑热一气，燥湿同源，收而为四，则寒热风湿不可偏废……皆外所因之明文也；古方有五泄，因藏气郁结，随其所发，便利脓血……即内所因也；又饮服冷热酒醴醯醢，纵情恣欲，房室劳逸……皆不内外因”。其次，湿热疫毒是本病发生的根本病因。张仲景在《金匮要略》中将下利之病因责之于“有热故也”。《丹溪心法·痢疾》对痢疾的病因，既认为“皆湿热为本”，又进而指出“湿热瘀积”之为病，并指出噤口痢的病机
是大虚大热。《沈氏尊生书》说：“大抵痢之病根，皆由湿蒸热壅，以致气血凝滞，渐至肠胃之病”。这一论述很有见地。第三，历代医家还谈到本病的发生与外邪及内伤七情有关。巢元方在《诸病源候论·痢病诸候》中强调在病因上由岁时寒暑不调，外受风邪，或夹冷热之气，或饮食起居无常引起，在病机上主张脾胃大肠虚弱，营卫不足，气血不和，又受外邪而成痢病。而秦景明《症因脉治·痢疾》说：“七情内伤痢之因，忧愁思虑则伤脾。脾阴既伤，则转输失职，Et饮水谷，不能运化，停积肠胃之中，气至其处则凝，血流其处则泣，气凝血泣，与稽留之水谷，互相胶固，则脾家壅滞，而贼邪传肾之症作矣”，强调了七情致病的作用。第四，明清以后病机理论方面突出强调本病与脾肾的关系。明代张景岳在《景岳全书·杂证谟·痢疾》中指出：“凡里急后重者，病在广肠最下之处，而其病本则不在广肠而在脾肾”，“脾肾虚弱之辈，但犯生冷极易作痢”。李中梓在《医宗必读·痢疾》中明确提出：“愚按痢之为证，多本脾肾”。第五，宋代严用和在《济生方·痢疾》中强调痢疾的病因是饮食停滞于肠胃，亦值得后世借鉴。
鉴别诊断方面，汉代之前，痢疾与泄泻常合在一起叙述，因其症状有相似之处，但两者的治疗用药却大相径庭，必须做鉴别。张景岳对此有深刻论述。他说：“痢之初作必由于泻，此泻之与痢，本为同类，但泻浅而痢深，泻轻而痢重。泻由水谷不分，出于中焦；痢以脂血伤败，病在下焦。在中焦者，湿由脾胃而分于小肠，故可澄其源，所以治宜分利，在下焦者，病在肝肾大肠，分利已无所及，故宜调理真阴，并助小肠之主，以益气化之源，此泻痢之证治有不同”。
辨证方面，隋代巢元方所著《诸病源候论·痢疾诸候》在本病辨证上认为痢色赤为热，痢色白为冷。刘河间则提出不同见解，《素问玄机原病式·六气为病·热类》指出：“或言下痢白为寒，误也”，“假如下利赤白，俗言寒热相兼，其说尤误”。他认为“脏腑泻痢，其证多种，大抵从风湿热证”及“下迫窘痛，后重里急，小便赤涩，皆属燥热”，而下痢的颜色，乃“各随五脏之部而见五色，是谓标，本则一出于热，但分浅深而已。”张子和《儒门事亲·证妇人带下赤白错分寒热解六》也认为“赤白痢不可曲分寒热”，提出赤白痢“止可分新旧而治之”，“赤者新积”、“白者旧积”的说法也有一定参考价值。《丹溪心法·痢疾》首先对本病的辨证提出“赤痢属血，白属气”，“赤痢乃自小肠来，白痢乃自大肠来”及“血痢久不愈者属阴虚”的独特见解。张景岳在《景岳全书·杂证谟·痢疾》中说：“凡治痢疾，最当察虚实，辨寒热，此
泻痢中最大关系”，丰富了痢疾病的辨证内容。
在治疗及用药方面，早在汉代张仲景的《金匮要略》就创制了清热燥湿解毒凉血的白头翁汤和温涩固下的桃花汤，为后人留下宝贵的有效方剂。唐代孙思邈在《备急千金要方·脾脏下》中对“滞下”一病用方102首，确立当下、当温、救里、攻表的治疗原则。宋代严用和在《济生方·痢疾》中认为治痢“必先导涤肠胃，次正其根本，然后辨其风冷暑湿而为治法”。刘河间在治疗上主张“后重则宜下，腹痛则宜和，身重则除湿，脉弦则去风”及“行血则便脓自愈，调气则后重自除”(《素问玄机原病式·六气为病·热类》)的法则，直至现在均有着重要的指导意义。他在用药方面还明确指出“治诸痢者，莫若以辛苦寒药治之”，“治诸痢者，黄连、黄柏为君，以至苦大寒，正主湿热之病”，他在《素问病机气宜保命集·泻痢论》中又指出“诸泻痢久不止，或暴下者，皆太阴经病，故不可离乎芍药；若不受湿，不能下痢，故须用白术”以及“里急后重，须加大黄”，“气不下后重加槟榔、木香”等，均为后世医家所宗。《丹溪心法·痢疾》按病之虚实提出本病“壮实初病宜下，虚弱衰老久病宜升”的治疗原则，及用人参、黄连治疗噤口痢的见解，对后世均有很大影响。明清以后本病的治疗理论大大丰富，因病机上重脾肾，治疗上也相应重视补肾健脾，医家又创立不少新说，如清代喻昌《医门法律·痢疾门·痢疾论》创“逆流挽舟”之法，并列律3条：其一，“凡治痢，不分标本先后，概用苦寒者，医之罪也”；其二，“凡治痢，不审病情虚实，徒执常法自恃颛门者，医之罪也”；其三，“凡治痢，不分所受湿热多寡，辄投合症丸药误人者，医之罪也。”李中梓《医宗必读·痢疾》提出：“至治法，须求何邪所伤，何脏受病……新感而实者，可以通因通用；久病而虚者，可以塞因塞用。”
在治疗禁忌方面，蒲松园《医镜·症方发明卷八·痢》提出治痢四忌：“一忌温补”、“一忌大下”、“一忌发汗”、“一忌利小便”，实为明见。
【医案选粹】
案一
甲辰闰九月间，天气寒热不时，痢者甚众。予四弟永穆，年二十七岁，忽患下红，腹痛重，已三日矣。来取药，付以芍药汤一帖，香连丸二服。不止，反增心口如刀劙，当脐腹痛，肛门痛亦剧，声撼四邻，自分必死，告母决别，因整囊往乡视之，昼夜不得卧，次数难定，日下红血一桶，痛不可忍，发热流汗不食。脉之，六部皆豁大，浮中沉无力，四至。予日：虽痛，虽发热，脉无力，已虚寒矣。古人云：脱血益气。此证正宜，遂用异功散加升麻三分、木香五分、炒干姜五分，一剂，去后觉疏，痛亦可忍，至五更，腹痛如前。予日：此药力尽也。急煎一剂与之，比前愈疏，痛亦减七八，即酣睡至日中方醒，云不甚好过。予又日：此药只能支持一觉，再煎与之，遂安寝至晚，痛止，后重亦可，还服前剂而愈。一二日后，因吃鸡肉，仍前腹痛、肛肿，秽下不止。第三日，病势笃极，复报予诊之。脉三至余，浮无沉，按之则大，脾命脉微，与补中益气汤不应。此虚脱之甚，加御米壳一钱，亦不应，下如洞泄，流汗发躁，尺脉渐欲收敛，予亦慌急，令人二更后往城取参，至早归，补中益气加人参二钱服之，下咽觉愦。此正气欲复，邪气欲退也。顷之，精神顿增，痢稍缓，恐再作，又一剂。下注、昏愦、发热、躁诸症渐缓，脉亦有神，短脉退。寻思久之，古人云：久泄久痢，汤剂不如丸散。即合参苓白术散与服，觉疏下，至下午复躁热。予再脉之，左尺洪如火射状，此阴虚火动之象。与加减八味丸至六十丸，精神觉爽，顷之，又下八、九十丸，睡至天明，病去十七。方信立斋师加减八味丸治水痼之症。即令朝暮服此丸，复合参苓白术散，渐愈，觉小便痛，想动色事故耳，服以逍遥散、门冬、五味子而平。
(选自《慎柔五书》)
案二
项执竞年二十七岁，身瘦面苍，有志轩岐之业。八月间患滞下，昼夜百余度，腰大痛不能转侧。初缘饮酒御内，医以腰痛为兼阴，莫敢用寒剂，惟分利和解而已。四五日之间，所下益多，红白相兼，绝似鱼脑之状，医见不效，又云：“下如鱼脑者不治。”乃辞归，以为不可治矣。其亲叶警铭素知予者，乃单骑来城中相迎。及至，其势果重，六脉弦数而大，身且发热。缘腰痛不能不榻，但用草纸承接，顷刻数十行，所下之物，见者惊骇，小腹急痛，而腰更甚，执竞自谓知医，至此亦无主张，惟与尊政乃兄抚床泣涕而已。予谕之日：“痢疾所忌者脉大，所畏者身热。今皆犯之，且腰痛亦非所宜。所喜者气实色苍，稍能进些需饮食耳。初医失之通利，故至垂笃。”执竞遽谓予日：“腰痛日久，初又梦遗，虚之极矣。再不宜用行药。”予知其意，故治之日：“兄言是也。但煎剂之外仍有法，制香连丸可以从缓奏功。”于是以苦辛之品，清其内热。再用木香化滞丸消其积滞。乃兄叔南谓予日：“腰痛甚，必先治腰为是。”余日：“急则治其标，缓则治其本，理固宜然。但兄曾见腰痛遽能死人否?如斯痢症再稍迟延，而毒气冲胃，一成噤口，则不可为也。”
诸昆玉成以余言为然。服药之后，其夜所下益多，度数不减。次日，举家环泣。予私喜日：“滞已动矣，可望成功。”于是，汤丸并进，痛愈急，下愈多，积滞既行，其夜度数遂减，痛亦渐除，六脉稍缓，惟午后身犹发热，余日：“此下多亡阴，曷足为虑?”执竞伏枕而告日：“生素志岐黄，未逢高士，若得重生，定拜门下。惟先生怜而教之。”噫噫!此症初医以为事后治阴，不敢通利，故致缠绵，殊不知腰痛亦由湿热坠下之故耳，否则事后而致疾者多矣，必兼患腰痛者几何人哉?且痛当下，而病者又畏而见疑，若明用硝黄入于汤剂，则病者情先不惬矣，安肯输心服饵?今改用丸剂，暗里成功。正所谓民可使由之，不可使知之。亦医者之权变也。
(选自《程茂先医案》)
案三
朱贞启文学年六十外，初秋患痢，其证恶寒发热，脉浮而散，头疼身痛，目赤口干而又腹痛，痢下脓血，不离秽桶，此虽夹表之证，其势甚危，乃疫毒痢也，表里皆病。必须先解其表，而后攻里，正合败毒散加陈仓米，乃属仓廪汤之证。遂以羌活、独活、柴胡、前胡、川芎、茯苓、枳壳、桔梗、甘草、陈仓米，日投二剂，身得微汗，表热里痢皆减半，浮脉虽平而虚数不敛。此高年气虚，即以前药遵古方加人参一钱，二剂遂大汗通身，热退痢止，邪从外解，竟不须攻里矣。
(选自《素圃医案》)
案四
肠中攻动则痛，下痢更甚，明系肝邪为患。曾服补中益气升阳之剂而反剧。则升之无益可知矣。宜从风动飧泄一条比例便治之。
制白术炒黑秦皮炒焦菟丝饼蕲艾叶煅牡蛎炒黑骨碎补
(选自《缪氏医案》)
【现代研究】
细菌性痢疾简称菌痢，是由痢疾杆菌引起的急性肠道传染病，以结肠化脓性炎症为主要病变，有全身中毒症状、腹痛、腹泻、里急后重、排脓血便等临床表现，是最常见的急性肠道传染性疾病之一。本病一年四季均可发生，尤以夏秋季节为多见。属中医的“痢疾”范畴。中医药治疗细菌性痢疾方法甚多，简便易行，且疗效确著。现就近10年来中医对细菌性痢疾的临床研究概况介绍如下：
一、主方加减治疗的研究
王永玲等认为痢疾之证无论虚实，皆有积滞内停，气血失于和调，故采用调利气血，消积导滞止痢为主法，药用自拟归芍止痢汤(当归、白芍各30g，黄柏30g，生山楂30g，滑石12g，槟榔、枳壳各6g，木香、莱菔子、甘草各3g)治疗急性细菌性痢疾42例，结果临床疗效优于复方新诺明治疗组、氯霉素治疗组(P<o．01)，总有效率达97．6％(实用中医药杂志，1997，<1>：18)。李瑾认为急性菌痢临床多见湿热痢，治疗应以清热化湿解毒，调气行郁导滞为主法，选用归芍汤(当归、白芍、黄芩、葛根、枳壳、木香、槟榔、莱菔子各109，甘草69)，随证加减，属疫毒痢加白头翁15--30g；寒湿痢加炮姜3g，白蔻10--12g；阴虚痢加沙参10g，麦冬10--12g；湿热痢用原方，治疗急性细菌性痢疾50例，结果全部治愈(陕西中医，1997，18(7>：312)。罗世稀认为痢疾初起多属实属热，故采用具有泻热通滞、健脾燥湿、温里散寒、止泻安中之功的痢泻散(生、熟大黄各30g，苍术90g，杏仁60g，炒羌活60g，川乌、甘草各45g)诸药如法炮制后研细末备用，赤白痢每服5g，以藿香、薄荷煎汤调服，1日3次。治疗急性痢疾35例，取得良效(贵阳中医学院学报，1995，(2>：49～50)。苏爱芬采用清热化湿汤(黄芩9g，黄连9g，地榆15g，刘寄奴15g，当归9g，白芍15g，山楂lOg，木香6g，玉片lOg，甘草6g)治疗急性菌痢100例，服3～9剂后，治愈率达100％(甘肃中医学院学报，1994，<3>：37)。孙松生等认为脾、胃、大肠、小肠为仓廪之官，主运化，排糟粕，最忌郁滞，故治疗必须化滞行郁以调理气机，采用痢下通治治法。药用当归20～30g，白芍20～30g，炒莱菔子20g，炒枳壳15g，槟榔10～15g，木香6～10g，川厚朴6～10g，车前子20--40g，甘草lOg为主方。湿热痢者加金银花20--30g；寒湿痢者加苍术lOg；疫毒痢者加白头翁30g；休息痢者加人参、薏苡仁30g；阴虚痢者加阿胶lOg；虚寒痢者加附子10～15g，干姜、肉桂各5g。另赤痢多重用白芍，白痢多重用当归，治疗痢疾200例，治愈192例，显效2例，失察6例。其中大多数患者服用6剂以下即愈(山东中医杂志，1996，15<6>：252)。刘云霞等应用四黄散(黄芩15g，黄柏12g，黄连6g，大黄lOg)治疗急性细菌性痢疾55例，对照组32例，采用庆大霉素24万单位加入5％葡萄糖盐水500ml静滴，日1次。两组均酌用林格氏液、糖盐等纠正水、电解质、酸碱紊乱，5～7日为l疗程。结果两组分别治愈50、23例，好转4、7例，无效1、2例。总有效率90．9％、71．9％(P<0．05)。中医辨证湿热痢疗效优于寒湿痢(P<o．05)(湖南中医药导报，1997，<1>：26,--．27)。高金堂用白马银黄汤(白头翁、银花、山楂各159，马齿苋609<鲜品日用1509)，黄连、丹皮、白芍各10g，黄柏、秦皮各12g，木香9g，生甘草3g)治疗急性细菌性痢疾50例，结果痊愈30例，显效5例，无效1例，总有效率97．2％(中国乡村医生，1997，<7>：30--31)。
二、单方、验方治疗的研究
采用单方、验方治疗急性菌痢，具有针对性强，疗效高特点。盛定松等采用双藤汤(红藤50～lOOg，忍冬藤25～50g)治疗急性菌痢177例，结果治愈116例，治愈时间平均为2．5天(浙江中医杂志，1989，24<10>：448)。陈治水用双白合剂(干翻白草50g，干白屈菜259)治疗急性菌痢350例，结果治愈337例，无效13例，治愈率为96．3％(浙江中医杂志，1987，22<7>：303)。常绍颜取黄芩、黄柏、白头翁、神曲，按2：2：5：1的份量制成糖衣片，治疗急性菌痢126例，有效率为94．44％(中级医刊，1990，<9>：54)。黄红英综述文献报道应用单味中草药杨树花、苦痧药、诃子、贯筋草、翻白草、苍耳草、萹蓄等治疗急性菌痢，都取得了较好疗效。大量实验资料也证明，这些中草药对痢疾杆菌有明显的抑制或灭菌作用(广西中医药，1992，<3>：40～41)。
三、中西医结合治疗的研究
采用中西医结合治疗，往往能提高疗效，缩短疗程。杜长江用黄芩、白芍一金银花各15g，黄连、大黄各3g，广木香、黄柏、当归各lOg。呕吐加竹茹，便血多加地榆、仙鹤草，同时配合服用复方新诺明，每次0．96g，每日2次。共治疗急性菌痢124例，全部治愈，平均疗程2．5天，疗效优于单纯西药组(陕西中医，1987，8<12>：532)。
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