盆腔疼痛证

盆腔疼痛证
　　[概说] 、
　　发生于女性盆腔部位与妇科有关的疼痛证称。盆腔疼痛证。。须排除胎、产疾病出现”于该部的痛证。
　　本病为中医妇科临床常见，故专列为一病种予以介绍．
　　西医妇科所称的急慢性盆腔炎。附件炎，具有该部疼痛症状者．亦属本病范围。
　　[历史沿革]
　　中医妇科医籍虽无本病名记载．但查阅有关著述．亦有散在的类似证状。如《金匮要略．妇人杂病脉证并治》有：。妇人腹中诸疾痛．当归芍药散主之”及。妇人腹中痛，小建中汤主之。。在。温经汤”条中亦指出治少腹里急、腹满。在热入血室的记载中有。其血必结。。胸胁满。“发热恶寒”的症状描述．即指不属妊娠、产后的一类腹痛证。《诸病源候论。八瘕候》云：“若经水未尽而合阴阳，即令妇人血脉挛急．小腹重急支满。……结牢恶血不除，月水不时，因生积聚。。即指妇科性包块并腹痛证。《证治要诀．妇人门．经事不调》云：“经事来而腹痛，不来腹亦痛，皆血不调故也。”《丹溪心法附余。妇人门》中广按： “疼痛之中，有时常作痛者，有经前经后常作痛者，则常时与经前作痛为血积。”《济阴纲目。调经门》专列“论经病疼痛”目，以说明有不属痛经及胎、产疾病的一种妇科腹痛证。《付青主女科．带下》：“妇人有带下而色黑者，……其症必腹中疼痛。”《温病条辨》说： “热入血室……为热邪陷入，搏结而不行，胸腹少腹，必有牵引作痛拒按者。”按中医病名理解，说明带下病、热入血室均可并发盆腔部位的疼痛证。
　　[病因病机]
　　一，邪毒 分娩、流产或经期，血室正开，邪毒乘时而犯；或因盆腔部、阴部手术操作不当、消毒不严；或房事及个人卫生不洁．邪毒入侵。或盆腔其他器官感邪．波及胞宫(胞脉，胞络)冲任部位；或邪毒入血或津液，传播入盆腔生殖器官．邪毒盘居，该部气血受阻故尔发生疼痛。
　　二、湿热 内蕴或外感湿热，留连冲任、胞宫(胞脉，胞络)而发生痛证。
　　三、血瘀气滞 感邪毒或湿热，病后邪气虽除．但局部病变未愈，或邪未除尽而留连．局部气血流通受阻．因而发生疼痛。或因盆腔症证压迫．瘀阻气血而为痛。或因久坐。久站、久负重，损气而血迟滞不畅，瘀于盆腔而腹痛及腰骶。也有因情志伤肝．累及冲任气血失调而少腹时痛者。
　　四、虚损 纵欲或劳瘵伤气损精．冲任虚滞，加之失于荣濡，故尔作痛。可见本病实者多，虚者少．即便是虚，亦多为虚中有实的病变。
　　[诊断与鉴别诊断]
　　一，诊断
　　(一)临床表现 本病以小腹疼痛为主证，或为少腹双侧疼痛或为少腹一侧疼痛，或为小腹正中作痛．或痛及腰骶。原因不同．疼痛的程度，性质，部位，时间均有不同。邪毒所致的，则起病急，痛有定处，多发生于下腹部，拒按．邪毒扩散疼痛可波及全腹，伴高烧、恶寒、腹胀或有恶心，呕吐或带下量增多，或呈脓性带．有秽臭，苔黄厚．
　　若为湿热所致，亦可出现下腹疼痛，拒按，伴发热起伏，脘闷倦乏，苔黄腻，脉濡数。或有带下增多，色，质异常。或时伴有肛门坠胀、或有月经异常、痛经、不孕等。
　　若湿热缠绵，则腹痛时作时隐．或经期劳累后加重。
　　血瘀致本病证的多表现为少腹疼痛，时轻时重，或经常性的腰疼痛。邪毒或湿热所感，均可发展为瘀血证型。 ．
　　(二)检查 患者呈急性病容，体温可高达39。~40℃．妇科检查(参见急性盆腔炎)。具此体征则多属邪毒感染。
　　少腹部不同程度的压痛，子宫一侧或两侧可扪到增粗的条索状物或片块增厚或触及囊性包块。具此体征多属湿热蕴结，或属血瘀。 ．
　　还可借助超声波或子宫内膜活检，子宫输卵管碘油造影及全身性检查证明病变性质。
　　二、鉴别诊断 应与急、慢性阑尾炎、宫外孕、陈旧性宫外孕、外在性子宫内膜异位症、妊娠腹痛、带下病、热入血室、症证等鉴别。
　　[辨证论治]
　　根据疼痛的性质，部位、程度、持续时间，结合有发热(热型)或无发热、带下情况、月经情况、全身情况、舌、脉象及有关检查辨其属热毒、湿热、或属血瘀．或为虚损。
　　治疗上对起病急而症重者，治疗必须及时彻底．必要时中西结合综合治疗。以免因未彻底治愈而转为慢性。对湿热缠绵或血瘀阻滞则应坚持治疗。虚损者．以补虚．调血为主。
　　一、邪毒壅盛型
　　(一)辨证
　　1。妇科证候特点。下腹疼痛拒按，带下量多．色黄或赤白相兼，质稠有臭(妇科检查：宫旁组织增厚．附件增厚．压痛．或有盆腔脓肿形成白血球总数，中性增高)。

　　2．全身症状。高烧恶寒或不恶寒，无汗或微汗，头痛，口干喜饮，恶心纳差．小便，短少，大便燥结或溏而不爽．舌质红．苔黄厚或黄腻，脉滑数或洪数。
　　3．证候分析：邪气盛实．正邪相争，故起病急骤，高烧恶寒。邪毒盘踞冲任，胞宫故下腹疼痛拒按。任带脉受邪，故带下异常．余证均为邪盛实热之象。
　　(二)治疗
　　1．治则：清热解毒，活血止痛。
　　2。方药：可用五味消毒饮配合大黄牡丹皮汤。
　　(1)五味消毒饮(见产后恶露不绝)加青蒿、苡仁、大黄，丹皮、枳实。
　　本方以清热解毒见长，加入青蒿以退热除秽，苡仁除湿排秽，大黄泻热解毒．丹皮凉血化瘀．枳实行气：通腑、止痛。
　　(2)大黄牡丹皮汤(见产后发热)。
　　以此方煎水，待水温37℃以下，以200毫升保留灌肠。日2~3次，配合内服药使用。此方法具有泻热解毒之力，热去邪除则痛自止。
　　若高烧不退，盆腔有肿块(或已成脓)或子宫直肠陷窝处较饱满。有触痛及波动感．血球总数及中性增高．宜中西医综合治疗，并加强护理。
　　二，湿热蕴结型
　　(一)辨证 ． 、
　　1．妇科症侯特点：少腹胀痛拒按，或少腹一侧疼痛拒按，或阴部坠胀，或带下异常， 或伴痛经， 经期延长． 或经量增多(妇科检查， 子宫或附件有增厚压痛或触及包块)。 ’
　　2。全身症状：低热起伏．或困乏食差，大便或溏，小便黄．苔黄腻．脉濡或濡数．
　　3．证候分析：或由邪毒壅盛型治疗不彻底，邪气留连未尽而与湿结。邪气未尽，复感湿邪或脾虚生湿．或湿热直犯，留连不去，故低热起伏；湿热重浊．留滞冲任、胞宫，故有痛而拒按以及阴部坠胀。湿热累及经带二脉，故带下异常，热迫血行，故经量可增多或经期延长。余证均有湿热之象。
　　(二)治疗
　　1．治则；清热除湿止痛。
　　2．方药。可用解毒止带汤或银甲丸。
　　(1)解毒止带汤(《百灵妇科。带下病》)；
　　金银花 连翘 苦参 茵陈 黄柏 黄芩 白芍 椿皮 牛膝 生地 丹皮 贯仲　黄连 炒地榆
　　原方用于五色带属湿毒损伤之证。
　 选用于此以其具清热除湿化瘀之效．白芍阴柔收敛．可不用。
　　(2)银甲丸(见带下病)。
　　(3)可配合局部热敷或理疗．或针灸治疗。
　　三、血瘀气滞型
　　(一)辨证
　　1．妇科证候特点。少腹疼痛时轻时重，或经常性胀痛，经期或劳倦后加重。或小腹时时冷痛，或刺痛．或见带下异常(妇科检查；或有附件增粗，有压痛)或有不孕。

　 2。全身症状：可羌全身症状，或见胁胀，脘腹胀．食欲欠佳，或易急躁，苔薄或薄黄。舌质或黯，脉弦或涩。
　　3。证候分析：邪毒或湿热除而局部损伤未复，或余邪未尽，以致冲任、胞宫血脉瘀滞．故尔疼痛，或为刺痛；若肝郁损及冲任，则少腹胀甚于痛或时痛时止．若因寒累冲任胞宫，则多冷痛温之则减．．经期或劳倦后．气血下注而流行不畅，故疼痛加重。冲任受阻，则可致不孕。余证为血瘀气滞之象。
　　(二)治疗
　　1．治则：化瘀软坚、疏肝止痛。
　　2。方药：可用血府逐瘀汤或活络效灵丹
　　(1)血府逐瘀汤(方见闭经)。 ‘
　　方中寓桃仁四物以养血，活血、化瘀、通络；柴胡、枳壳疏肝、理气、止痛；牛膝行血通血脉。有热者加夏枯草清热软坚；胀甚者加川栋，香附以疏肝理气。兼气虚者，加泡参补气而不滞。因寒而见少腹冷痛者。加艾叶，台乌。带多者．加白芷、苡仁除湿止带，白芷又兼止痛之功。
　　(2)活络效灵丹(方见产后发热)加白芷、荔核，橘核、茺蔚子。
　　本方以活络效灵丹活血去瘀软坚止痛，加白芷除秽止带；荔核、橘核。茺蔚子行气以疏通冲任之络脉。
　　 四、虚损型 ．
　　(一)辨证
　　1．妇科证候特点：经常性小腹绵绵作痛．喜揉按．得温减轻，或有月经后期，经量渐少以至闭经．或有不孕史。
　　2。全身症状：身体纤弱．或潮热，骨蒸盗汗或腰酸楚，脉沉或细数，苔少．舌淡。
　　3．证侯分析：精亏血少，冲任、胞宫失荣，或气虚血迟而滞，故尔作痛，精血亏虚，冲任不盛故可有闭经或不孕。潮热盗汗乃因精亏阴虚所致。余证为精虚气弱之象。
　　(二)治疗
　　]。治则：养精滋血。
　　2．方药：可用加减苁蓉菟丝子丸或鳖甲养阴煎。
　　(1)加减苁蓉菟丝子丸(见闭经)加黄精、生地、别甲。
　　本方以填补肾精．调养冲任见功，加黄精．以增养精之力．生地滋阴以凉血清虚热．别甲敛阴以除骨蒸。若潮热甚可加青蒿退虚热，并应检查是否有结核病变，若为结核应行抗结核治疗。并配合中药辨证论治。
　　(2)鳖甲养阴煎(《中医妇科治疗学。闭经》加台乌、甘草。
　　鳖甲 龟板 干地黄 白芍 枸杞 丹皮 地骨皮 首乌藤 茯神
　　原方用于阴虚血亏闭经。用于本证以地黄枸杞养血滋血；龟板，鳖甲育阴与丹皮、地骨皮等配伍以退潮热盗汗，骨蒸；首乌藤、茯神除虚烦宁心；白芍与甘草配以缓少腹拘急疼痛；佐以台乌以行气止痛。对本证出现阴虚、潮热、盗汗、心烦者颇宜。
　　[预防与护理] 。
　　做好预防是减少本病发病的重要措施。关键在杜绝邪毒入侵的可乘之机。因此，应大力宣传妇女五期保健和讲个人卫生．医务人员应增强责任心，在进行各种手术、妇产科检查及处理分娩时．要注意无菌操作。对患者应积极给以彻底治疗，邪毒感染所致衣病者，宜住院治疗，加强护理，取半卧位式，注意营养。对病情缠绵腹痛虽不甚而时时存在者，应鼓励患者坚持治疗，注意劳逸结合．加强体质锻炼。
　　[预后]
　　经彻底地治疗，预后良好。但若治疗不当或不坚持治疗。常致病情迁延难愈或反复发作。
　　[结语]
　　本病以发生于盆腔部位的与妇科有关的疼痛证为特征。以小腹疼痛为主证。病因多由邪毒或湿热，经阴部上行犯冲任、胞宫；或邪毒入血或经津液传播于冲、任、胞官，以致邪气留着为病而痛。也有瘀滞或虚损于该部而作痛为病的。诊断与辨证有赖于临床表现和结合有关检查。分清属邪毒．或湿热、或血瘀、或虚损。治法以祛邪调血止痛为主．急重证高烧痛剧或成脓者，当中西医综合治疗。本病重在预防和调护，若处理得当．预后良好。
发生于女性盆腔部位与妇科有关的非周期性的慢性疼痛概称为慢性盆腔疼痛症。由于临床中常有表现为盆腔疼痛的患者前来中医妇科就医，这一多种妇科疾病所表现的共有症状，按照中医学“异病同治”和“辨证求因”的原则，诊治这类患者尚具有中医药特色和疗效，因此，曾在1986年首次提出“盆腔疼痛证”中医病名列入《中医妇科学》(高等中医院校教学参考丛书．人民卫生出版社，1986年)。当时界定西医妇科所称的急慢性盆腔炎、附件炎，具有该部疼痛症状者，亦属本病范围。并作了中医学的系统介绍，在病因病机上分为湿热邪毒(急性疼痛)和血瘀气滞(慢性疼痛)从而分证论治。
　　刘新民等主译的《现代妇产科疾病诊断与治疗》(人民卫生出版社，1998年)一书中列有“慢性盆腔疼痛症”的论述，此后，国内亦有相继的报道，其临床表现与中医妇科“盆腔疼痛证”中的血瘀气滞证有不谋而合之处，故本书编者议定采用“慢性盆腔疼痛症”病名，使中西医病名一致。本节内容为慢性盆腔疼痛，虽说理和论治中西医有所不同，但目的则是相同的。
　　查阅有关中医历史文献，有散在的类似症状的描述。如《金匮要略。妇人杂病脉证并治》有：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”及“妇人腹中痛，小建中汤主之”。《诸病源候论。八瘕候》云：“小腹重急支满。……结牢恶血不除，月水不时，因生积聚”，即指妇科性包块并腹痛症。《证治要诀。妇人门．经事不调》云：“经事来腹痛，不来腹亦痛，皆血不调故也”。《济阴纲目．调经门》专列有“论经病疼痛”目，以说明有不属痛经及胎、产疾病的一种妇科腹痛症。《傅青主女科．带下》：“妇人有带下而色黑者……其症必腹中疼痛。”有关论述可作参考。
　　西医妇科认为引起慢性盆腔疼痛的妇科疾病中，最常见的是盆腔子宫内膜异位症、慢性盆腔炎、术后粘连、节育手术(包括输卵管结扎术和宫内节育器避孕)后、盆腔淤血综合征以及残余卵巢综合征等，也有心理性慢性盆腔疼痛症，此外很多非妇科疾病也可导致盆腔疼痛：如肠激惹综合征、肌筋膜痛、肌肉骨骼痛。泌尿系统疾病，如反复性膀胱尿道炎、尿道综合征、间质性膀胱炎等，亦可引起慢性盆腔疼痛症。
　　[病因病机]
　　感染邪毒或湿热，病后邪气虽除，但局部病变仍存；或邪气未尽而留连局部，气血流通受阻，血瘀气滞冲任，因而发生疼痛。或因热去湿留化痰阻遏冲任；或盆腔包块瘀滞气血，不通而痛；或因久坐、久站、久负重、伤气至气不运血，也可因情志所伤，累及冲任气血，瘀滞盆腔而时有作痛。或由房劳过度损伤肾气、冲任；或因手术外伤累及盆腔气血，使冲任、子宫、胞脉、胞络血脉不畅而瘀滞，均可表现为慢性盆腔疼
痛。
　　[诊断与鉴别]
　　一、诊断要点
　　本病的特点是：①女性盆腔部位疼痛多与妇科有关但无周期性；②疼痛性质为慢性，即疼痛程度明显轻于急性疼痛，为经常性发作，时而轻时而重；③病程反复长达6个月以上；④10％一60％的患者检查时常发现不了病变，所以疼痛程度与病变程度不成正比；⑤心理因素：疼痛是根据病人的主观描述，难以客观测量，往往伴有抑郁、多疑、焦虑等情绪，对病程发展或预后有一定的影响；⑥常有盆腔炎、盆腔手术、下腹部
手术史。或患有子宫内膜异位症以及非妇科病引起的某些疾病史。(见本节前所提出的有关病名)
　　二、鉴别
　　由于慢性盆腔疼痛症可为多种疾病所致的慢性疼痛，所以，鉴别的目的是了解引起慢性疼痛的原因(为何病所致)。一般通过腹部和盆腔检查，特别注意腹部有无手术瘢痕和压痛点，扪触尾骨活动范围(正常尾骨能移动30。且无压痛)等发现疼痛部位或作B超检查了解盆腔情况，但有时作全面检查亦难发现病变所在，所以，若患者健康状况尚可而又查不出原因时，可以采用中医辨证求因以观疗效，必要时再进行有关检查，如
Cr、腹腔镜检，甚至剖腹探查。
　　[辨病辨证论治]
　　由于慢性盆腔疼痛症本身是多种盆腔疾病的相同症状，而且主症在慢性疼痛，按照中医“不通则痛”的认识，再加上本病的特点多是局部瘀滞病变，故多属实证，或为实中夹虚证，故本节不分辨病论治和辨证论治，而采用辨病辨证相结合治疗。
　　凡诊断为慢性盆腔疼痛症者，根据中医学对痛症机理的认识，按中医辨痛要点(见总论)，并结合经、带、胎、产史辨病，以及妇科气血变化的特点进行辨病辨证论治。
　　一、辨病辨证要点
　　首先辨识引起慢性疼痛的原因，尽量找出属何病引起，再根据疼痛的性质、时间、痛点及病史，诊病时是否在经期、带下情况、手术情况、心理状态和其他证以及舌脉征。
　　1．疼痛部位在下腹，痛可引及腰骶。
　　2．疼痛时间无周期性，劳累或房事后加重。
　　3．痛的性质多为持续性，时轻时重，可以有压痛点，但也可以无明显的压痛点。
　　4．揉按减轻多属虚，扣击痛多为实，得热减轻多属虚寒。
　　5．慢性输卵管炎、盆腔淤血症、子宫内膜异位症、手术后粘连或其他引起的粘连多属气滞血瘀；慢性输卵管积液多属痰阻；盆腔包块多属气滞血瘀痰结；心理因素所致的疼痛多属肝气郁结；生活劳逸失度、房事不节多属虚损夹瘀滞。
　　二、内治法

　　治法：活血化瘀，软坚散结，行气止痛，再根据病情随证施治。
　　1。血府逐瘀汤(《医林改错》)
　　组成：桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草。
　　方中寓桃红四物以活血化瘀、养血；柴胡、枳壳、行气止痛，牛膝行血通络。有热者加夏枯草清热散结；胀甚者；川楝子、香附行气；少腹冷痛者加艾叶、台乌药；白带多者加白芷、薏苡仁除湿止带。适用于慢性盆腔炎留连不愈所致的痛症。也有用于子宫内膜异位症、盆腔手术后粘连所致的疼痛症等。
　　现有制成红花牌血府逐瘀胶囊(天津市第五中药厂)的剂型，药物与血府逐瘀汤相同。每日2次，每次6粒。3个月为一疗程。本剂型服用方便，易于吸收，无毒副作用，用于此证甚宜。
　　2．少腹逐瘀汤(《医林改错》)
　　组成：小茴香、干姜、延胡索、当归、川芎、官桂、赤芍、蒲黄、五灵脂、没药。本方活血祛瘀，温经止痛。适用于慢性盆腔疼痛症兼寒象者，如疼痛喜温、手脚不温、夜尿清长，苔薄白、脉沉紧。
　　3．膈下逐瘀汤(《医林改错》)
　　组成：五灵脂、当归、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、乌药、延胡索、甘草、香附、红花、枳壳。
　　本方活血祛瘀，行气止痛。用于慢性盆腔炎、盆腔手术粘连等。
　　4．活络效灵丹(《医学衷中参西录》)
　　组成：当归、丹参、乳香、没药、赤芍。
　　本方活血祛瘀，消症止痛。可用于慢性盆腔炎包块、陈旧性宫外孕、盆腔器官粘连等。
　　白带多可加白芷除湿止痛，再加橘核、荔枝核、茺蔚子行气疏通冲任之络脉。
　　5．银甲片(王渭川验方)
　　本方功效为清热解毒、软坚散结，主治慢性盆腔炎，可用于本症，再加用延胡索乙片以增强镇痛之力。
　　6．活血化瘀汤(《天津医药》1976{3)：140)
　　组成：丹皮、赤芍、桃仁、红花、当归、元胡。
　　本方活血化瘀，清热解毒。原报道用于术后肠粘连疗效较好，可用于此治疗盆腔粘连。
　　　痰阻成瘀加车前子、冬葵子、金钱草、薏苡仁，可用于输卵管积液等。
　　7。补肾化瘀汤(《武汉医学院学报》1986{3)：205)
　　组成：当归、赤芍、川I芎、红花、党参、锁阳、炙甘草各等量，丹参、鸡血藤3倍于前药。
　　本方活血化瘀，益气补肾。原方用于治疗损伤性子宫粘连综合征。经药理实验对大鼠实验性子宫内膜粘连有防治作用，可用于创伤性粘连。气虚者加黄芪。
　　8。桂枝茯苓胶囊(连云港康缘制药有限责任公司)
　　原方主治妇女血瘀所致下腹宿有症块，选用之治疗本症亦宜。
　　用法：每日3次，每次3粒。饭后．口服。一般经期停服。1一3个月为一疗程

　　　以上各方均具活血化瘀之功用，但有的方药软坚散结之力尚嫌不足，可根据证之寒热，于方中酌加莪术、夏枯草、金钱草、石吊兰、鳖甲、海藻、瓦楞子等软坚散结之品。以增强疗效。
　　三、针灸疗法
　　1．八穋穴：或针、或灸、或熨、或杵针、或推拿。
　　2．参照痛经针灸处理。
　　四、物理疗法、保留灌肠或介入疗法
　　见总论外治法节。
　　五、心理咨询
　　对心理因素或情志因素所引起的慢性盆腔疼痛症，需要接受心理治疗。有妇女对盆腔、腹腔手术存在恐惧，特别对计划生育手术意义理解不够而遗留慢性盆腔疼痛者并不少见。有学者对情绪与疼痛的关系，提出“疼痛的情绪闸门学说”(Gate theory of pain)，因此，在临床工作中对慢性盆腔疼痛的病因排除了器质性疾病后，当考虑患者的社会文化背景与各种心理因素是否与发病有关。对这类患者应当耐心地开导讲明道理，加以心理疏导，如果这种疼痛已成为某些精神病的一种前驱症状，如抑郁症、癔症、妄想性精神病，不能用说服教育的方法加以纠正，最后只能在家属的同意和配合下转到精神科治疗，不过这种情况并不多见。
　　[预防与调护]
　　1。对急性的盆腔疾病应彻底治疗，防止酿成慢性；避免手术操作粗暴。
　　2．进行经期、妊期、产后及性生活个人卫生的教育。
　　3．锻炼要有正规的训练方法，劳逸适度，生活规律。
　　4。加强身心健康教育，保持愉快情绪。
　　5．鼓励患者增强信心，坚持治疗。
　　[疗效判定]
　　痊愈：疼痛消失，局部病灶消失，3个月未见复发。
　　显效：疼痛消失，3个月未见复发。
　　有效：疼痛消失，2周以上未见反复。
　　无效：疼痛未减轻，甚至加重。