一．原发性高血压
（一）定义和分类
原发性高血是以血压升高为主要临床表现的综合征．
诊断高血压的标准≥140/90mmHg
高血压的分类
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类型型
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收缩压
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舒张压
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1级高血压（轻度）
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140～159
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90～99
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2级高血压（中度）
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160～179
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100～109
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3级高血压（重度）
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＞180
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＞110
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单纯收缩期高血压
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≥140
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＜90
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（二）主要临床表现和并发证
高血压危象 分为急症和亚急证 收缩压显著升高，舒张压≥130mmHg
1.高血压急症 是指血压显著升高并伴有靶器官损害，如高血压脑病，颅内出血，蛛网膜
下腔出血，急性脑梗死伴严重高血压
高血压脑病 是短时间血压急剧升高，突破了脑血管的自身调节机制，导致脑灌注过
多，引起脑水肿，治疗首选硝普钠，或硝酸甘油静滴
2.高血压亚急症 （1）急进型高血压 视网膜病变（III级眼底）
（2）恶性高血压 出现视乳头水肿（IV级眼底）
临床上将高血压性眼底分为4级，其中1、2级指良性高血压，3、4级指恶性高血压。
Ⅰ级：视网膜动脉轻微收缩及有些纡曲。患者高血压较轻。
Ⅱ级：视网膜动脉有肯定的局部狭窄，有动静脉交叉征。患者血压较前升高，一般无自觉症状，心肾功能尚好。
Ⅲ级：视网膜动脉明显局部收缩，并有出血、渗出及棉絮斑，即高血压性视网膜病变。多数患者同时有显著动脉硬化；血压持续很高，有心、肾功能损害。
Ⅳ级：上述视网膜病变均较严重，并有视乳头水肿，即高血压性视网膜病变。有的患者心、脑及肾还有较严重损害。
高血压临床分期
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I期
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血压达高血压确诊水平，但无心，脑，肾损害征象
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II期
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血压达高血压确诊水平，并伴下列一项者：1.左心室扩大． 2.眼底动脉普遍或局
部狭窄，动静脉交叉压迫．3蛋白尿或血桨肌酐浓度轻度升高
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III期
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血压达高血压确诊水平并伴下列一项者：1.脑出血或高血压脑病．2.心力衰竭．3.
眼出血渗出，视乳头水肿．4.心绞痛，心梗，脑血栓
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（三）诊断与鉴别诊断 （略过）
（四）治疗目的与靶血压
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收缩压下降10～20mmHg
舒张压下降5～6mmHg
3～5年内
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发生脑卒中率 减少38％
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发生心脑血管病死亡率 减少20％
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发生冠心病事件率 减少16％
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发生心力衰竭率 减少50％
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靶血压值
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一般血压控制目标： <140/90mmHg
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高血压合并糖尿病，慢性肾病病 血压控制目标 ＜130／80mmHg
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老年收缩期高血压控制目标：收缩压140～150mmHg舒张压＜90mmHg
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(五)治疗
1.改善生活行为：（1）减轻体重 （2）减少钠盐摄入 （3）补兖钙和钾盐
（4）减少脂肪摄入 （5）艰制饮酒 （6）增加运动
2.降压药物治疗：高血压≥160／100mmHg以上，合并糖尿病或有其它靶器官损害和
并发症．持续升高6个月通过改变生活行为不法控制者都必需用药
物降压．
（六）主要降压药物的特点及副作用
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血管紧张素转换酶抑制剂量
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血管紧张素II受体阻滞剂
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β－受体阻滞剂
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钙通道阻滞剂
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利尿剂量
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缩写
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ACEI
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ARB
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β－R
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CCB
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Diuretics
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助记
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A
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A
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B
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C
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D
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代表药物
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卡托普利
依那普利
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氯沙坦
缬沙坦
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美托洛尔
阿替洛尔
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硝苯地平
维拉帕米
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氢氯噻嗪
氯噻酮
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主要机制
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1.抑制周围和组织的ACE，使ATII生成减少
2.抑制激肽酶，使缓激肽降解减少
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1.阻滞AT1，阻断ATII的水钠潴留，血管收缩与组织重建
2.激活AT2，拮抗AT1的效应
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抑制中枢和周围的ARRS，以及血流动力学自动调节机制
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1阻滞Ca经钙通道进入血管平滑肌内，降低阻力血管收缩反应．
2.减轻ATII和α1受体的缩血管反应．
3.减少肾小管的钠吸收
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排钠，减少细胞外容量，降低外周血管阻力
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降压特点
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降压缓慢 3～４周达最大作用
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降压缓慢 6~8周达最大作用
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起效迅速，强力
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起效迅速，强力 剂量与疗效正相关
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起效缓慢平稳2～3周达高峰
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代谢影响
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改善胰岛素抵抗
减少尿蛋白
对血脂无影响
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减少尿蛋白
扩张球小动脉
对血脂无影响
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增加胰岛素抵抗
使血脂增高
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对血脂血糖无影响
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使血脂血糖，血尿酸增高
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副作用
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刺激性干咳
血管性水肿
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无刺激性干咳
副作用很少
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房室传导阻滞
支气管痉挛
抑制心肌收缩力
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心率增快
面部潮红
头痛，下肢水肿
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低钾血症
影响血脂血糖，血尿酸
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各类降压药物的常见适应症和禁忌症
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药物类型型
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适应症（高血压合并下列情况）
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禁忌症和慎用
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利尿剂
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心衰，收缩期高血压，老年高血压
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痛风，高血脂，妊娠
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β受体阻滞剂
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劳力性心绞痛，心梗后，快速性心率失常常
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哮喘，COPD，II度或III度房室传导阻滞，周围血管病，高血脂
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ACE抑制剂
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心衰，心梗后，左室肥厚，糖尿病
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双侧肾动脉狭窄，高血钾，妊娠
肾衰竭，肌酐＞265μmol／L
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钙通道阻滞剂
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心绞痛，老年收缩期高血压，收缩期高血压
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心衰，房室传导阻滞
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α受体阻滞剂
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前列腺肥大，糖耐量降低
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体位性低血压
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(1)合并心力衰竭者，宜用ACEI和利尿剂
(2)老年收缩期高血压，宜用利尿剂和长效二氢类钙阻滞剂（维拉帕米，地尔硫卓）
(3)合并有糖尿病，蛋白尿，轻中度肾功能不全（非肾血管性），宜用ACEI
(4)心梗后 宜选用β阻滞剂，或ACEI（特别是伴收缩功能不全者）
(5)稳定型心绞痛者可用钙通道阻滞剂
(6)对伴有脂质代谢异常的，可用α1受体阻滞剂，不能用β阻滞剂和利尿剂量
(7)伴妊娠者不能用ACEI 可以选用甲基多巴
(8)对合并哮喘，糖尿病．不宜用β阻滞剂．
(9)痛风 不能用利尿剂．
原发性高血压（助理）
血压的定义及分类：人卫版P389
恶性或急进型高血压：舒张压≥130mmHg 视力模糊、乳头水肿。
治疗目的与靶血压：
收缩压下降10—20mmHg或者舒张压下降5-6mmHg；3-5年脑卒中、心脑血管死亡率、冠心病分别下降30%、20%、16%。心力衰竭减少50%。
血压控制至少＜140/90mmHg。糖尿病、慢性肾病合并高血压控制在＜130/80mmHg。老年收缩期高血压：收缩压140—150mmHg，舒张压＜90mmHg。
1. 利尿剂：
老年人收缩期高血压、轻度水肿类高血压首选。
噻嗪类：痛风患者禁用，糖尿病、高血脂不能用。
2. β受体阻滞剂：（美托洛尔、.. 洛尔）
适用：心率快的中青年或合并心绞痛患者。
支气管哮喘、房室传导阻滞、外周血管病禁用。
3. 钙通道阻滞剂：（代表药硝苯地平、..地平）
老年人效果较好，用于：合并糖尿病、冠心病，长期治疗还有抗动脉粥样硬化。
4. 血管紧张素转换抑制剂（ACER）（卡托普利、..普利）
用于：心力衰竭、心肌梗塞后、糖尿病、肾病的高血压患者。
不良反应：刺激性干咳、血管性水肿。
禁用：高钾血症和妊娠妇女、双肾动脉狭窄、血肌酐增高。
