高血压的联合用药

高血压的联合用药

　　　　目前的高血压治疗过程中，单一的药物治疗只能对高血压的其中一种机制进行调节，所以疗效不佳，且血压降低后会启动反馈调节机制，使血压回升。另外，单一药物治疗的剂量倍增，但副作用也同时增加了。因此对单药治疗不能满意控制血压，或血压水平较高的中、重度高血压，应以联合治疗。

　　　　联合用药时，药物搭配应具有协同作用，应为两种不同降压机制药物联用，常为小剂量联合，以降低单药高剂量所致剂量相关性不良反应，副作用最好相互抵消或少于两药单用。

　　　　常见的六种降压药物的配合如下图：

 

（实线表示普通高血压人群首先的联合用药）

　　　　由上表可以看出，目前联合降血压的药物搭配方案有6种。

　　　　我翻阅了课本及其他资料，认为上述搭配的理论机制为以下内容，若有不对之处，希望同行指出。

 

　　　　一、噻嗪类利尿剂＋血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）

　　　　1.此两种药联用是从两种不同机制进行降压：噻嗪类利尿剂通过抑制远曲小管近端和髓质升支粗段NaCl重吸收，减少血容量，降低外周血管阻力，从而起到降压作用；而血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂则阻断肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）的激活而起到降压作用。

　　　　在这里，顺便复习一下肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）：肾素主要是由肾脏里面的球状细胞（又称颗粒细胞）分泌的，其分泌受在多种因素下，肾素释放增加，比如，当血容量减少时，肾血流灌注减少，可以使肾素分泌增加；当血浆中钠浓度降低时，肾脏的致密斑能感受肾小管液NaCl浓度的变化，将信息传递给球状细胞，也可以使肾素分泌增加。肾素作用于血管紧张素原，产生10肽化合物，即血管紧张素Ⅰ。在血浆和组织中，特别是在肺循环血管内皮表面存在血管紧张素转换酶（ACE），血管紧张素Ⅰ在ACE作用下转化为血管紧张素Ⅱ，它的作用是最重要的，它可通过激动血管紧张素受体而产生生物作用，它还可通过刺激肾上腺皮质球状带细胞合成和释放醛固酮，后者可促进肾小管对NaCl的重吸收，使细胞外液量增加。这就是经典的RAAS。

　　　　2.噻嗪类利尿剂通过利尿作用可减少血容量，使肾血流灌注减少，通过上面的RAAS过程，使血管紧张素Ⅱ和醛固酮生成增加，从而反馈性使血压升高；而ARB可抑制RAAS，从而起到协同降压作用。

　　　　3.噻嗪类利尿剂会抑制输尿管远端对尿酸的排泄，引起高尿酸血症，而有的ARB，如氯沙坦（科素亚）可促进远端输尿管对尿酸的排泄，从而抵消噻嗪类利尿剂的副作用。

　　　　4.目前很多复方降压药中，就是用此搭配，如安博诺是厄贝沙坦＋氢氯噻嗪，海捷亚是氯沙坦＋氢氯噻嗪。

 

　　　　二、噻嗪类利尿剂＋血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

　　　　其机制和上述差不多，但也有不同之处。

　　　　血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）作用比较专一，它是阻断血管紧张素Ⅱ受体，从而完全阻断血管紧张素Ⅱ的生物学作用。而血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）仅仅通过抑制血管紧张素转换酶，从而阻断血管紧张素Ⅰ生成血管紧张素Ⅱ的过程，但血管紧张素Ⅱ还可以通过其他途径生成，所以ACEI并不能完全阻断血管紧张素Ⅱ的生物学作用，不及ARB作用专一。

 

　　　　三、噻嗪类利尿剂＋钙通道离子阻滞剂（CCB）

　　　　此两类药物合用，只是通过两种不同机制进行降压，但至于有无其他原因，我目前还没想到。不过，钙通道离子阻滞剂（CCB）可引起下肢水肿（此发生率挺高），而噻嗪类利尿剂可通过利尿消肿作用而减轻CCB的副作用，这可能也是此两类药合用的原因。

 

　　　　四、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）＋钙通道离子阻滞剂（CCB）

　　　　此两类药物合用，也是通过两种不同机制进行降压。

 

　　　　五、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）＋钙通道离子阻滞剂（CCB）

　　　　同上。

 

　　　　六、钙通道离子阻滞剂（CCB）＋β受体阻滞剂

　　　　1.通过两种不同机制进行降压：CCB降压作用主要通过阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋－收缩藕联，降低阻力血管的收缩反应性而降压；而β受体阻滞剂可阻滞β肾上腺素受体，阻断肾上腺素和去甲肾上腺素与之的结合，从而减慢心率、减弱心肌收缩力、减少心排出量，而起到降压作用。

　　　　2. 钙通道离子阻滞剂（CCB）中以二氢吡啶类药物最常用，如硝苯地平，此类药物扩张外周血管作用较强，引起外周血管阻力降低，使血压降低明显，反射性引起交感神经兴奋，出现心动过速，而β受体阻滞剂可抑制交感神经兴奋，减弱其副作用。

       　另外，课本上说到，三种降压药合理的联合治疗方案除有禁忌症外，必须包含利尿剂，但在临床中很少见到这种用法。