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鼻 损 伤 [概述] 概念 鼻部遭受外力袭击而致瘀肿疼痛，皮肉破损，鼻梁骨折，鼻伤衄血等，统称 为鼻损伤。若伤势较重，处理不当，可遗留畸形．影响面容及呼吸功能，复杂的损伤， 经鼻而伤及颅脑，可危及生命。 、 历史源流 历代文献无鼻损伤之病名，明代以前的医著，没有专论鼻损伤，只有跌 扑损伤、金疮伤，从高处跌落等等论述。至明代，始有鼻损伤的内容记载。如《证治准 绳。疡医．卷之六》说：“凡两鼻孔伤凹者，可治．血出无妨，鼻梁打扑跌磕凹陷者，用 补肉膏敷贴．若两鼻孔跌磕伤开窍或刀斧伤开孔窍，用封口药擦伤处，以散血膏贴之退 肿。。文中论述了外鼻损伤，鼻梁骨折的症状及外治方法等。《跌损妙方。头面门第二》 则是按穴位分部位列方，如列有大中穴伤(鼻中)、驾梁穴伤(鼻梁)、山根穴伤(鼻梁 之上)的治疗方药。 ． 清代，《伤科补要》，《救伤秘旨》，《伤科汇纂》等伤科专著，以及《医宗金鉴》等医 著，对鼻损伤的论述颇为详细。如《伤科补要．卷二》说：“鼻梁骨，下至准头，伤而出 血，可治。外捋止血定痛散敷之，内服接骨紫金丹。或伤开孔窍，或鼻破歪落，用整端 法，用药敷贴可也。若骨破碎，内膜穿破，口鼻流血者，不治。中血堂，即鼻内额下脆 骨空处也。若伤之，血流不止，神气昏迷者，宜塞鼻丹塞于鼻中，用冷水淋激头顶。视 其人如气虚，内服人参紫金丹。如血瘀，服苏子桃仁汤。若血流不止．饮食不进，气虚 目闭而黄者，八日而死”。提出了外鼻损伤，皮肉破损、鼻梁骨折、鼻伤衄血，及鼻损 伤，伤势严重．伤及脑髓的症状、内外治疗和预后。《医宗金鉴．卷八十八》也载有鼻梁 骨折、中血堂伤及内外治法、方药等。这些内外治法至今仍有很大的参考价值。 [病因病机] 外鼻突出于面部中央，易遭受撞击，跌碰，发生鼻外伤的机会较多。由于外力的大 小以及受力的方式不同．故损伤的病理变化和损伤的轻重也不同。 一，瘀肿疼痛 单纯受钝力的挫伤，如重物的碰撞．拳打或棍棒的打击等。受力广 而分散，皮肉不破，而皮下肌肉、血络受损，致鼻部肿胀，皮下青紫瘀肿。 二、皮肉破损 由于锐器损伤，致皮肉破损．裂开，甚至部分脱落缺损。 ‘ 三、鼻骨骨折 多由于直接暴力引起，如运动时的外伤、跌扑冲撞、拳击殴打等， 均可致鼻梁骨折断而畸形，鼻梁骨折往往合并瘀肿疼痛。 ． 四、鼻伤衄血 鼻部受外力损伤，伤及鼻窍脉络，或因鼻骨骨折，脉络破裂，致血 液外溢。 [临床诊断] 症状：鼻部肿胀，皮下青紫，鼻疼痛较甚；或见鼻部皮肉破裂，表皮渗血；或见鼻 翼或鼻准部分断离脱落，血液外溢；或见鼻梁歪曲、凹陷、鼻衄等。 检查：皮肉不破、瘀肿疼痛者，有明显触痛。鼻骨骨折者，骨折处触痛，骨移位或 骨摩擦感，一X线鼻骨拍片．可显示骨折部位、性质。鼻腔检查．或见鼻中隔脱位，鼻中 隔血肿，或鼻腔粘暎撕裂等． 根据本病的外伤病史、局部症状及检查常可诊断。 [辨证论治] ． 一、辨证 1。瘀肿疼痛 证侯c．鼻部肿胀，皮下青紫，疼痛和压痛明显。．严重者青紫肿胀波及眼窝、眼睑。 病机分析：由于外力的碰撞，鼻部皮下肌肉等软组织受伤，血络受损，血溢于外， 瘀血积聚，故鼻部肿胀，皮下青紫。因脉络瘀阻不通，故局部疼痛．触压时更甚。‘ 2．皮肉破损 ． 证侯：轻者表皮擦破渗血，重者皮肉破损裂开，甚至部分脱落缺损，局部出血较多 疼痛。 、 ． 病机分析：由于硬物或锐器损伤，若撞击力轻，则只擦破表皮而渗血。若撞击力重， 则可形成较深、较长的裂口，甚至部分断离脱落。因血脉破裂则血液外溢，故出血较 多。瘀血阻滞则肿胀疼痛。 3．鼻梁骨折 证侯：若骨折无移位，局部可只见疼痛或轻微肿胀。若骨折移位．可见鼻梁上段塌 陷或偏斜，触诊可摸到骨折畸形。若骨全折断，按压时有摩擦感。伤后数小时，局部肿 胀青紫，如有鼻粘膜撕裂，出现皮下气肿，则按之柔软。X线鼻骨拍片，有助于鼻骨骨 折的诊断。 病机分析：鼻梁骨折多因强力撞击而致，因鼻梁骨折移位，故塌陷．偏斜形成畸形。 血脉损伤渗于皮下，则有瘀肿疼痛。若伤后空气从伤口进入皮下．故有气肿．按之柔 软。 4．鼻伤衄血 证候：鼻衄，量或多或少。鼻部或见肿胀青紫，或见皮肉破损．或见鼻梁骨折。检 查见鼻窍肌膜撕裂，鼻血渗渗而出。 病机分析：因鼻部受外力损伤，致鼻内肌膜损伤，脉络破裂，故鼻衄． ：、治疗 鼻损伤的治疗应以外治为主，并根据情况配合内治。 (一)外治法 1．瘀肿疼痛者．伤后24小时内冷敷， 以帮助止血或制止瘀血的扩常。24小时后可 改用热敷， 以活血散瘀，消肿止痛，或用内服中药渣再煎，取药液湿热敷。并可外涂活 血行气．祛瘀止痛的药物，．如万花油，玉龙油等。 2．皮肉破损者，轻者只需清洁伤口，涂以止血止痛药物，如万花油等，保持局部 清洁。外鼻有伤口者，须先止血，然后清创缝合。 3．有鼻梁骨折塌陷畸形者，应及早进行复位。若因鼻肿较剧，复位有困难者，可 稍延迟数日．待肿胀消退，再行复位。 鼻梁骨折复位法：单侧鼻骨骨折者，用鼻骨复位钳或钝头器械如鼻粘膜分离器，套 橡皮管的弯血管钳等：伸入鼻腔．置于鼻骨骨折部位的后下方，用力向前上方抬起骨折 部分。此时常可听到鼻骨复位时所出现的“咔嚓”声。复位器械远端伸入鼻腔的深度不宜 超过两侧内眦连线．以免损伤筛板。复位后，鼻腔内需加适当填塞，其作用类似内夹板 固定．填塞使鼻背有一定支撑即可，不宜太多，以 致外鼻变形。如为双侧鼻骨骨折，一侧鼻骨下陷而 ．另侧鼻骨向前突起者，可用复位器械伸入鼻骨下陷 侧鼻腔．置于鼻骨下往上抬，同时从鼻外，用指在 对侧突起移位的鼻骨处加压。如整个外鼻恢复正常 形态，鼻中隔回到中线，鼻通气良好，示复位成功 (图19)。 4。鼻伤衄血者，止血方法参考“鼻衄”． (二)内治法 1．瘀肿疼痛 治则：通络活血，行气止痛。 方药：桃红四物汤，加丹皮、香附、延胡索等。 方中以桃仁、红花、丹皮活血祛瘀止痛；四物汤养 血和血：香附、延胡索行气消肿止痛。 2．皮肉破损 治则：活血祛瘀，行气止痛。 方药：桃红四物汤加减。出血者配仙鹤草，紫珠草、栀子炭、三七等止血药；因感 染邪毒，、伤口边缘红肿者，宜配入金银花，野菊花、蒲公英等以清热解毒消肿。 3．鼻梁骨折 治则：初期活血逐瘀，行气止痛。中期行气活血，和营生新。后期补气养血，坚骨 壮筋。 方药：初期活血止痛汤加减。本方活血止痛，用于治疗跌打损伤肿痛。方中乳香、 没药、苏木活血祛瘀，消肿止痛；以红花、三七、地鳖虫破血逐瘀消肿；配以当归、川 芎活血养血；助以赤芍、落得打，紫荆藤清热凉血祛瘀；陈皮行气健胃，以防苦寒药物 伤伐胃气。临床上亦可选用桃仁四物汤或七厘散。七厘散由血竭、儿茶、朱砂，红花， 乳香、没药、麝香、冰片等药组成，功能活血散瘀．定痛止痛，内服可用黄酒或白开水 送服，外用白酒调敷患处。 中期正骨紫金丹。本方为治疗跌打仆坠，闪错损伤，瘀血凝聚之方，方中红花、当 归、丹皮、大黄活血消肿；血竭、儿茶祛瘀消肿止痛，生新接骨；丁香、木香行气止痛； 莲肉、云苓、白芍健脾益气和营。临床上亦可选用续断紫金丹，本方除用活血祛瘀，消 肿止痛，生新接骨的药物外，还配以补养肝肾，健脾益气的药物，故和营生新之力更强。 方中红花，血竭、儿茶活血祛瘀，消肿止痛；乳香、没药散瘀消肿定痛；自然铜散瘀止 痛，续筋接骨；虎骨胫健筋骨祛风寒，当归、熟地、首乌、丹皮养血活血；菟丝子、骨 碎补、川断、淮牛膝补肾养肝；白术、茯苓健脾益气。 后期人参紫金丹。方中人参、茯苓、甘草，．当归健脾补气，养血和血；五加皮、血 竭、没药散瘀消肿，定痛生肌；丁香、骨碎补、五味子理气补肾壮筋骨。 4。鼻伤衄血 洽则：敛血止血 方药，常用白及、蒲黄、仙鹤草，栀子炭，侧柏叶、白茅根、藕节等止血药。若瘀肿 较甚，加赤芍、丹皮、红花、香附，．诞胡索等行气活血，消肿止痛的药物。如出血量多． 可加首乌、干地黄、桑椹子、当归等以养血和血。 [转归及预后] 鼻损伤患者．如能及时处理，预后往往良好。皮肉破损者．若不注意局部清洁，可 致深部组织染毒而加重病情。鼻梁骨折发生外鼻畸形者，应在受伤后10天之内进行整 复，若骨折超过2周，则因骨痂形成而使复位发生困难，可影响鼻的生理机能或后遗畸 形。鼻伤出血严重者，可危及生命。 、[预荫及护理] ． 1．着重进行各项安全宣传教育．避免意外事故的发生，是预防鼻损伤的关键。 2．有瘀肿者．忌用力揉按患处，以防内部损伤再度出血加重肿胀。 3．有伤口者．要注意保持局部清洁，以防感染邪毒而加重病情。伤口较深或不洁 者，应预防破伤风，可内服玉真散，或肌肉注射破伤风抗毒素1500单位(须作皮试)。 4．鼻梁骨折者，要防止再度碰撞或按压，以免折端移动．难以愈合或形成腑形． [小结] 鼻损伤是由外力直接作用于鼻部而致， 由于损伤程度不同，症状可有不同，一般可 分瘀肿疼痛、皮肉破损、鼻梁骨折、鼻伤衄血等几种类型。鼻损伤的治疗应以外洽力 主，处理原则除止血止痛，清创缝合，预防染毒外，对于鼻梁骨折者应作复位。此外， 并可根据具体情况配合内治，如鼻梁青紫，瘀肿疼痛，应着重行气活血，消肿止痛；皮 肉破损，宜配合清热解毒的药物；伤口出血或鼻衄者，应给予内服收敛止血药物；鼻梁 骨折者．初期以活血逐瘀，行气止痛为主。中期瘀肿疼痛减轻．但断骨尚未接穑，治宜 行气活血，和营生新。后期瘀肿疼痛已消，但断骨初愈，尚未坚实，气血虚弱．则应补 气养血，强骨壮筋。对鼻损伤患者及早处理，注意护理，往往预后良好。 第二节 鼻腔异物 [概述] 概念 鼻腔异物，系指外物误入鼻内。因异物留存于鼻内，可致鼻塞．流秽臭脓血 涕，头痛等症状。本病多为小儿玩耍时误将细小杂物塞入鼻内；或因意外事件或鼻外伤 时异物进入鼻内；或昆虫偶然进入鼻腔所致。此外，食物由口呛入鼻腔，亦可发生异物 入鼻。 历史源流 古代医家对异物人鼻的论述较少，本病的最早记载见于隋代《诸病源侯 论》。《诸病源候论．卷二十九》说：“颃颡之间，通于鼻道，气入有食物未及下喉，或因 言语，或因嚏咳而气则逆。故食物因气逆者，误落鼻内”。描述了由于饮食不慎．食物 由口呛入鼻内，而致异物入鼻。唐代，《备急于金要方，卷六上》载有：“治卒食物从鼻 中缩入脑中，介介痛不出方：牛脂若羊脂如指头大． 内鼻中，以鼻吸取脂，须臾脂消， 则物逐脂俱出也”。明代，《普济方．第二册．鼻门》亦有同样记．载。此外．《口齿类要．蛇 入七窍及蛇咬伤》说，蛇八鼻内的可能性虽不大，但其他细小虫类偶入鼻内是可能的。 从上述几条分析．古代医家对异物(特别是食物)经颃颡入鼻的途径有较详细的观 察，如在进食时因言语、喷嚏，食物因气逆而入于鼻内的认识是非常正确的。而从《备 急千金要方》的记述，可理解为异物是从前鼻孔抽吸而进入鼻腔深部，其治法是用脂类 塞入鼻中，使异物从鼻内滑出。这对取出鼻内异物也有一定的启发。 [病因病机] 异物入鼻的途径，有从前鼻孔而入，有从后鼻孔而入，亦可因意外事故， 由面部铋 口而入。异物的性质有植物性，动物性和非生物性等；现分述如下： 1。儿童玩耍时将异物(如豆类、果核、纸团；小石子、玻璃珠、钮扣)塞入鼻内。。 ‘ 2．因露宿野外，小昆虫偶可爬入鼻内。 ． 3．因意外事故，鼻外伤时异物进入鼻腔。 、 ． 4。呕吐或进食时喷嚏，言语，可使食物经鼻咽部进入鼻腔。 S。鼻部手术中遗留敷料。 [临床诊断] 本病的诊断主要是依据局部检查而发现异物。病史有时不很明确。若有单侧鼻塞， 脓涕带血．有秽臭气味等症状时，则应加以注意，尤其’是小儿，有上述症状者，应仔细、 检查，以发现异物。疑有金属小异物，可照X光片协助诊断。 [辨证论治] 一、辨证 应根据异物大小，性质、停留鼻内时间的长短、危害性强弱， 以及异物x 所在部位进行辨证。 证候：若异物细小而无刺激，可长期停留鼻内无明显症状。异物停留鼻内，可有喷． 嚏、单侧鼻塞，流臭秽脓血涕，甚则鼻衄、鼻痛．小儿或可伴有发热、烦躁、胃纳差等 症状。检查可见鼻腔异物，存留较久，鼻腔粘膜可有红肿糜烂，或有肉芽包裹，甚至疽。 虫繁殖。 病机分析：若异物较大，或植物类异物如豆等，可遇水膨胀，阻塞鼻窍而致鼻塞． 由于异物久积鼻窍，损伤鼻窍肌膜．溃烂成脓，脉络损伤，则流臭秽脓血涕。鼻窍粘膜： 糜烂．故鼻痛。若为昆虫类异物入鼻，虫体腐败，甚则鼻内生疽。若为水蛭寄生于鼻内 或颃颡，损伤肌膜血脉，则可致鼻衄。若异物刺激或染毒，致使鼻内肌膜红肿，或有肉 芽生长。因鼻内异物久留，肌膜染毒，邪热蒸灼，则致发热，烦躁、胃纳差等症状。 二、治疗 (一)外治法 本病的冶疗，主要以外治为主；可根据异物的性质、形态、大小及． 存留的位置．采取适当的取出方法。 1．细小异物可利用喷嚏将异物冲出，如用通关散取嚏。但此法不适于幼儿，因在 发嚏之前，吸气时气急猛，有将异物倒吸入咽喉之虞。 ’2.细小光滑的异物，可用润滑油类滴鼻，如麻油、石蜡油等，使鼻腔润滑．再令 病者指压健侧鼻翼．用力擤鼻．即可将异物擤出。此法安全易行，但儿童较小，不合作 者，、亦不易取效。 3．对形态不整的异物，如纸团、纱团、棉花等物，可用镊子挟取。若异物较大，可 夹碎分次取出。 4。圆而光滑的异物，如珠子、豆类等异物，．因用镊子不易挟住．甚至有可能越推 越深而发生意外。故应用异物钩，或用自做回形针(图20)小心伸入鼻腔，越过异物轻 轻将异物拨出。 ． 5．经前鼻孔难以取出的异物，可令患者仰卧，头低位，然后将异物推向鼻咽部． 经口腔取出。 6．小儿患者，必要时可考虑在全身麻醉下取出异物。 7。对水蛭寄生鼻内者，有几种取出法：①在鼻镜窥视下，用镊子直接夹住水蛭． 轻轻拉出；②水诱钳挟法：向鼻内注入冷水．数分钟后，水蛭被诱出至鼻前区或下鼻 道，以镊子挟之取出。亦可用生理盐水注入鼻内，致使水蛭吸盘放松．然后钳取；③吸 ，闻气味，驱虫外出，如吸烟，闻酒精等。 异物取出后，应根据局部损伤或染毒红肿等情况，给予局部用药： (1)鼻内肌膜糜烂、渗血，可用消毒凡士林纱条覆盖创面，以防肌膜粘连。 (2)鼻塞涕多者，可用滴鼻灵滴鼻，每天3~4次，以宣通鼻窍，除涕。 (3)鼻腔肌膜红肿糜烂较甚者，可用冰硼散、珠黄散吹鼻，每天2~3次，以解毒 捎肿，祛腐生肌． (二)内治法 对鼻腔肌膜溃烂、红肿、多涕者，宜配合内服药物。 治则：清热解毒，消肿止痛，排脓除涕。 方药：五味消毒饮加鱼腥草、地肤子．赤芍药等。五味消毒饮清热解毒消肿；鱼腥 革、地肤子清热利湿排脓；赤芍药清热凉血活血。共合有清热解毒，消肿利湿排脓的作 用。 [转归及预后] 鼻内异物取出后，一般不需药物治疗。若粘膜红肿溃烂较甚，不作适当处理，可致 肌膜粘连。若鼻内停留异物日久，肌膜染毒，可并发鼻渊。若昆虫类异物存留El久，鼻 内可有蛆虫繁殖， 以致鼻部糜烂、臭秽。如异物长期留置鼻腔中未被发现，．日久便形成 以异物为核心的结石，称为鼻石。其质坚硬如石，压迫鼻甲可致鼻甲萎缩，或可引致鼻 、中隔穿孔。由于长期堵塞鼻窍，故多继发鼻渊。若取异物时方法不当，异物被推向鼻咽 部滑入口咽，有被吸入气管或吞入胃内的可能。 [预防及护理]． 1。发现异物，不要慌张，尤其是小儿患者及珠子一类圆滑异物，要防止异物滑入 ．气管，引起窒息等危险。 2．取异物时动作要轻巧，忌粗暴，尤其是对坚硬锐利的异物， 以免取出异物时造 成不必要的损伤． 3。本病要着重于预防，尤其要加强对幼儿的教育．防止将异物塞入鼻腔。 ，4。要提醒家长对儿童鼻腔异物的警惕性，发现鼻塞、流涕、鼻气臭秽等症状．要 及时到医院诊治．以免贻误时间而加重病情。 |
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