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“子宫颈糜烂”:一个错误的诊断术语(转载) 子宫颈是女性生殖器官中最为特殊且重要的部
分,它不仅涉及子宫颈的恶性肿瘤,也涉及子宫颈的 非肿瘤性病变与生理变化。“子宫颈糜烂”是不是 疾病?需不需要治疗?与子宫颈癌的发生是否有 关?这些重要且实用的临床问题,值得认真讨论并 应达成共识。 “子宫颈糜烂(cervical erosion)”这一妇产科学 的专业术语,自1850年至20世纪80年代被用于诊 断“慢性子宫颈炎”达百余年。查阅30年前国内著 名妇产科学专著与教科书,均认为“子宫颈糜烂”与 子宫颈癌的发生有关。国内前辈们在当时的历史条 件下,仅能用肉眼观察法与巴氏涂片法对子宫颈癌 进行人群普查与调研。在子宫颈癌病因学未明确的 历史条件下,将子宫颈的肉眼观察所见,简单地归类 为“糜烂与光滑”两种,然后将这两种解剖学外观与 子宫颈癌进行归类比较,从而得出结论: (1)宫颈糜 烂患者的宫颈癌发病率较高; (2)积极治疗宫颈慢 性炎症对于减少宫颈癌的发生有明显效果。 近20年来,经过全世界科学工作者的共同努 力,对于子宫颈癌及其癌前期病变的病因与发病机 理有了迅速而深入的了解,已获得的大量循证医学 研究成果表明,特定类型人乳头瘤病毒(HPV)的持 续性感染(>2年)是发生子宫颈癌的必要条件。与 此同时,子宫颈学(the cervix)这一妇产科学新的分 支,正迅速崛起并飞速发展,一些新知识和新进展可 以用清晰明了的图谱形式展现,更便于我们学习理 解。20世纪80年代,“子宫颈糜烂”这一术语相继 从美国妇产科学专著和教科书中删除,改称“宫颈 柱状上皮外翻或移位(cervical ectopy)”。我国也在 近年修订出版的妇产科学教科书中将其摒弃。 当我们以子宫颈学的新视角重新学习子宫颈的 基本结构与功能解剖、重新认识子宫颈被覆上皮的 病理生理变化后就会发现,以往我们用“子宫颈糜 烂”这一术语对子宫颈外观的描述是不妥当的;所 谓的“子宫颈糜烂”也与子宫颈癌的发生并无关联。 遗憾的是,迄今国内还有为数众多的妇产科医生继 续使用“子宫颈糜烂”这一术语,为那些子宫颈外观 虽有“糜烂”,实则并无宫颈疾病的妇女进行不必要 的治疗,并且可能给受治者带来伤害! 1 “子宫颈糜烂”是宫颈柱状上皮向宫颈管外侧移 动的结果 1. 1 起源 子宫颈起源于胚胎期苗勒氏管,其被覆 上皮在胚胎发生期有两种:原始鳞状上皮和柱状上 皮。妊娠4~7周:子宫颈-阴道内腔可见柱状上皮。 妊娠16周:子宫颈初步成型。妊娠16~21周:复层 鳞状上皮替换了部分柱状上皮,形成原始鳞-柱交 界。已知雌激素水平增高可使原始鳞-柱交界向宫 颈管外侧移动,反之则向宫颈管内侧移动,这种上下 移位几乎贯穿女性一生。在胚胎期,原始鳞柱交界 的位置受母体血液循环中甾体激素水平的影响。外 源性人工合成雌激素(diethylstilbestro,l DES)对其位 置的影响最为明显,DES暴露的妇女,其转化区十分 宽大,可延伸至阴道穹窿处,形成“先天性大转化 区”。 1. 2 子宫颈外翻 青春期前,原始鳞-柱交界位于 宫颈管内、外或阴道穹窿处。青春期后,在雌激素的 作用下,子宫颈体积迅速增长且明显超过子宫体,进 而发生子宫颈外翻。外翻使子宫颈柱状上皮暴露于 宫颈管外口,肉眼观察呈“红色粗糙状”。红色是因 为柱状上皮呈单层排列,其下方的营养血管在可见 光的照射下,呈现出肉眼可见的红色;粗糙是因柱状 上皮发生鳞状上皮化生,上皮细胞间相互融合,呈绒 毛或颗粒状。这种生理现象过去称之为“子宫颈糜 烂”,现改称“子宫颈柱状上皮外翻或移位”。 1. 3 阴道镜所见 所谓“子宫颈糜烂”在阴道镜下 其实是正常转化区的一种表现形式:宫颈外口的近 端为柱状上皮、中间为化生上皮、远端为原始鳞状上 皮。见图1、2。这些被覆上皮的位置是不固定的, 而是随着柱状上皮的外移与鳞状上皮化生(由外向 内)呈动态变化。子宫颈外翻或移位多见于女性青 春期、妊娠期、绝经期前和口服避孕药时期,其动态 的上下移动是生理现象,不是疾病,也与子宫颈癌的 发病无关,不应进行医疗干预。 1. 4 真性子宫颈糜烂的组织病理学定义 “子宫 颈糜烂”在阴道镜学(the colposcopy)与组织病理学 (histopathology)中,特指子宫颈被覆上皮剥脱、间质 裸露的上皮,这种现象可能与损伤、炎症、癌前期病 变或浸润癌有关。 2 子宫颈转化区(也称移行区) 子宫颈转化区由原始鳞柱交界与新鳞柱交界所 环绕的、活跃的鳞状化生上皮构成。研究显示,转化 区内的化生上皮、新鳞柱交界(见图1、2)对致癌型 HPV特别易感(原因不明),因此绝大多数宫颈癌或 癌前期病变位于转化区内。子宫颈癌常见、阴道癌 罕见。 2. 1 原始鳞柱交界 原始鳞状上皮细胞与柱状上 皮细胞的结合部称为原始鳞柱交界(original squa- mocolumnar junction,OSCJ),见图2。 2. 2 鳞状上皮化生 当育龄期妇女的柱状上皮暴 露于阴道酸性环境中,引起位于柱状上皮下方的储 备细胞暴露、增生、分化,进而形成薄而多层的假复 层,即未成熟分化的鳞状上皮(也称化生上皮)。女 性一生中,约60%的宫颈柱状上皮,经鳞状上皮化 生(简称鳞化),转变为成熟分化的鳞状上皮。鳞化 多位于子宫颈管外口或宫颈管下段,这也是浸润癌 及其癌前期病变的好发部位。 2. 3 新鳞柱交界 鳞状化生上皮与柱状上皮的 结合部称为新鳞柱交界(new squamocolumnar junc- tion,NSCJ),见图1、图2。 图1 子宫颈转化区 A:箭头所指:组织学的新鳞柱交界;箭头左下方:腺上皮;箭 头右侧:化生上皮,细胞核排列呈假复层,表层可见腺上皮细 胞,表明化生上皮来源于腺上皮;转化区由活跃的鳞状化生 上皮构成。形成机制:位于宫颈管内的腺上皮经日积月累地 破坏,被宫颈管外口处的鳞状化生上皮取代。化生上皮对致 癌型的HPV特别易感的原因尚不清楚。 B: 1:宫颈柱状上皮; 2:新鳞柱交界; 3:宫颈下唇转化区,远端 可见那氏囊肿与粗大的腺体开口; 4:原始鳞柱交界(来自文 献[2]) 2. 4 宫颈转化区的类型 转化区在女性一生中 呈动态变化,根据转化区与宫颈管外口的位置关系, 可以将其分为3种类型: (1)Ⅰ型转化区。转化区 全部位于宫颈管外口处,阴道镜检查可以看到转化 区和病变区域的全部边界(见图2A)。(2)Ⅱ型转 化区。转化区部分位于宫颈管外侧,部分位于宫颈 管内,阴道镜检查仅能看到部分转化区,但经过阴道 镜操作可以暴露新鳞柱状上皮交界(见图2B)。 (3)转化区。转化区全部或大部位于宫颈管内,阴 道镜检查或辅助操作均不能看到转化区新鳞柱交界 (见图2C)。
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