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来源：CME麻醉论坛 硬膜外镇痛的药物选择 硬膜外镇痛既可以选用利多卡因、布比卡因或罗哌卡因等局麻药物，也可选用吗啡类镇痛药物。局麻药与阿片类药物联合使用时具有协同作用，因此，这个配方的镇痛效果很好。然而，在有些情况下需要取消其中一种药物(如：局麻药可以引起低血压，而阿片类药物会引起瘙痒)，之后再调整余下药物的剂量。单纯使用局麻药进行硬膜外镇痛时需要配合使用全身镇痛药(阿片类药物或NSAIDS)。在一定的范围内，硬膜外注入的阿片类镇痛药的剂量与镇痛强度之间存在着剂量-反应关系，当然，这种剂量-镇痛强度之间的关系具有一定的安全范围，不应一味加大剂量以免引起严重的并发症。硬膜外腔给予局麻药可阻断交感神经节前纤维，以致支配胃肠道的迷走神经相对兴奋，因此，硬膜外镇痛在提供有效镇痛的同时，可改善胃肠道功能。 根据导管位置的不同，可将持续硬膜外输注的速度调整在4-8ml/h，最快不超过20ml/h。可用于硬膜外的阿片类药物的第二选择是芬太尼，它常用于对阿片类药物特别敏感的病人(如：年纪过大或过小的病人)。芬太尼的脂溶性很强，主要通过与原位的脊髓阿片类受体结合发挥药效，而不是随脑脊液扩散，所以镇痛效果主要位于硬膜外穿刺部位周围。而氢吗啡酮，特别是吗啡(脂溶性最低的阿片类药物)易于随脑脊液扩散，所以镇痛部位较广，但如果药物扩散到较高水平的CNS，将会导致延迟的呼吸抑制。芬太尼的起效时间为4-5分钟，峰作用时间在20分钟以内，易于调整剂量。吗啡的起效时间为30分钟，峰作用时间为60-90分钟不等。 硬膜外镇痛的开始和维持 一般术前或麻醉前给病人置入硬膜外导管，并给予试验剂量以确定硬膜外导管的位置，术中亦可开始连续注药。最常用的药物是吗啡(0.1mg/kg)或布比卡因(1mg/kg)的溶液，或芬太尼(10μg/ml)加上布比卡因(1mg/ml)，术中开始微量泵连续硬膜外给药(4-6ml/h)。连续硬膜外注入药物之前应给予一负荷剂量，以缩短镇痛起效时间。 椎管内单次剂量吗啡的利弊 通常，持续输注比单次剂量安全，但一些医院并不常规使用硬膜外吗啡持续输注。在硬膜外或鞘内注射单次剂量吗啡可以提供较长时间的镇痛(长达24小时)，但是可能会出现延迟的呼吸抑制。正如前面所述，吗啡的脂溶性很低，易于停留在脑脊液中并随之扩散至较高水平的神经中枢，包括呼吸中枢。 吗啡易于停留在脑脊液中是它发挥高度选择性脊髓镇痛的原因(可以与脊髓阿片受体很好结合)。所以，当术中使用鞘内或硬膜外单次注射方法麻醉时，单次剂量吗啡可以提供良好镇痛。阿片类药物PCA可以用于辅助镇痛，但为安全起见，只需在镇痛不全时给予补救用药，无需持续输注。 病人自控硬膜外镇痛(PCEA) 确定PCEA的单次剂量及锁定时间时需要考虑的因素包括：药物的脂溶性、药物的起效时间及药物镇痛的持续时间。有报道单次剂量为2ml，锁定时间为20分钟，背景输注为4-6ml/h。(使用0.1%布比卡因和20ug/ml氢吗啡酮合剂) 点击左下角阅读原文关注“医学界健康生活” |
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